母乳，作为婴儿最完美的天然食物[1]，是保障婴儿健康成长的根本措施。母乳喂养对婴儿、母亲、家庭以及社会带来的好处是其他喂养方式无法取代的[2、3]。乳头凹陷是一种常见的乳头发育畸形[4],可使新生儿含接困难，进而导致产妇焦虑、自卑，在影响母乳喂养信心的同时，也是造成纯母乳喂养率降低的重要因素之一[5]。有研究显示，乳头正常产妇母乳喂养率为81.8%，而异常者(乳头凹陷)母乳喂养率仅为58.1%[6]。本研究以计划行为理论为指导框架制定干预措施，以期提高乳头凹陷初产妇母乳喂养自我效能及纯母乳喂养率，效果良好，现报告如下。
对象与方法
1.一般资料：采用方便抽样法选择2016年3月—2016年12月于大连市妇幼保健院进行分娩的162例乳头凹陷初产妇为研究对象。乳头凹陷类型[7]：I型(轻度)94例，乳头部分内陷，乳头颈存在，可被轻易挤出，挤出后乳头大小与正常相似，能保持突出状态；Ⅱ型(中度)53例，乳头全部凹陷于乳晕中，可用手挤出乳头，乳头较正常小，且没有乳头颈，难以维持突出状态；Ⅲ型(重度)15例，乳头完全埋于乳晕下方，内陷乳头无法被挤出。
纳入标准：(1)单胎初产妇，年龄20～35岁，孕周37～42周，已婚，与配偶同住；(2)新生儿Apgar评分>7，无畸形或先天性疾病；(3)有母乳喂养的意愿；(4)初中及以上文化程度，无阅读及理解障碍；(5)知情同意，自愿参加本研究，可接受电话随访。排除标准：(1)经产妇；(2)产妇或新生儿因某些特殊原因影响母乳喂养实施者。
以入院顺序进行分组,2016年3月—7月入院的研究对象为对照组(n=79),2016年8月—12月入院的研究对象为观察组(n=83)。剔除研究过程中退出者及失访者，最终对照组76例，观察组74例。对照组年龄 20～34岁，平均(31.5±2.8)岁。孕周37+3～40+5周，平均(38.9±1.8)周。生产方式：剖宫产25例，经阴道分娩51例。观察组年龄21～33岁，平均(31.1±1.2)岁。孕周37+2～41+2周，平均(39.2±0.1)周。生产方式：剖宫产18例，经阴道分娩56例。两组研究对象在年龄、职业、孕周、分娩方式、文化程度、经济收入及乳头凹陷类型、婴儿性别、体重等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。此研究获得医院伦理委员会批准。
2.方法
(1)理论框架。本研究基于计划行为理论(theory of planned behavior，TPB)[8]，该理论认为行为态度(AT)、主观规范(SN)、知觉行为控制(PBC)三大要素决定行为意向,进而通过行为意向预测实际行动。
(2)干预措施。两组产妇均实施整体护理。对照组入院后，由责任护士依据护理常规对其进行母乳喂养指导，或在遇到困难时给予解答。同时发放宣教资料供产妇及家属阅读；出院时给予出院指导，并提供母乳喂养咨询热线。母乳喂养指导内容包括：母乳喂养的好处，纯母乳喂养的概念，母婴同室重要性，早吸吮、早接触、早开奶的重要性，促进母乳喂养的方法，纠正乳头凹陷的方法及母乳喂养技巧等。观察组在常规护理的基础上，实施基于计划行为理论的护理干预措施，具体措施如下。
行为态度(AT)干预：①入院时发放自制《爱婴医院母乳喂养知识手册》。内容包括母乳喂养益处、哺乳技巧、母乳量评估、促进母乳喂养成功的措施、乳头凹陷纠正方法，母乳喂养常见问题及处理方法等。②开展“健康教育小讲堂”活动。在重要他人(父母/配偶)陪同下接受0.5小时母乳喂养知识授课。利用PPT和乳房模型讲解母乳喂养的优点、母乳喂养与配方奶的区别及对母婴的好处等内容。鼓励产妇间相互交流母乳喂养知识。③产后床旁讲解早吸吮的重要性、初乳的优点，强调勤吸吮对乳汁分泌的重要性。
主观规范(SN)干预：①重要他人(父母/配偶)陪同产妇参加“健康教育小讲堂”。②强化家属母乳喂养意识，对产妇配偶及其家属做专业性指导，给予产妇精神、体力上的支持。③鼓励家属督促产妇勤吸吮。④出院后对产妇进行电话随访，监督其母乳喂养情况，每周1次，至产后6周，使产妇感受医护人员的支持。
知觉行为规范(PBC)干预：①鼓励产妇参加“健康教育小讲堂”活动。传授哺乳喂养技巧、乳头凹陷矫正方法。依据乳头凹陷类型，采取相应的方法矫正。Ⅰ型：揉捏乳头颈部，刺激立乳反射，使乳头突起。Ⅱ型：采用十字法[5、10]牵拉,或注射器抽吸法[11、12],两法结合使用，可取长补短。Ⅲ型：此型纠正难度相对较大，若使用上述方法仍不能使乳头突出，可使用辅助乳头。经过多次喂哺后，乳头凹陷纠正后即可去除辅助乳头。同时，鼓励产妇积极尝试、追求成功的结果，通过倾听、有效提问等沟通技巧帮助产妇释放不良情绪，避免负性刺激对产妇自我信念的打击。②住院期间，责任护士全程参与哺喂指导，提高产妇自我护理能力，增强母乳喂养信心。责任护士白天在产妇进行哺喂时对其进行指导，时间控制在5～10分钟/次。分娩当日：产后30分钟内，按护理常规进行早吸吮(剖宫产可延至术毕返回病房30分钟内)。协助产妇取正确舒适体位，帮助新生儿含接。对产妇进行哺乳知识与技能、乳头凹陷纠正方法指导和示范，让其充分认识乳头凹陷的存在事实和及时纠正的必要性；产后第1～2天：教会产妇侧卧式哺乳姿势，在进行凹陷乳头矫正时，动作应尽量轻柔，以减轻产妇疼痛，同时将矫正动作分解示范，并告知要领，鼓励产妇积极动手效仿。在产妇感到操作有难度时分析原因,共同寻求解决方法。观察产妇母乳喂养过程，给予适时的鼓励和表扬，增加产妇母乳喂养的信心；产后第3～4天：教会产妇环抱式哺乳姿势[9]，熟练掌握乳头护理及乳胀的防护方法。③出院后由责任护士对产妇进行电话随访，针对产妇母乳喂养过程中遇到的困难逐一进行解答、指导，并记录。每周1次，每次不少于10分钟，至产后6周。
3.测量工具
(1)一般情况调查表。自行设计调查表，调查内容包括产妇年龄、职业、文化程度、孕周、分娩方式、乳头凹陷分型、经济收入、医疗费用支付方式、配偶对母乳喂养的态度、婴儿Apgar评分，出生体重等内容。于产妇入院时收集初始资料,孕周、分娩方式和新生儿出生体重资料在产后24小时内收集。
(2)中文版母乳喂养自我效能量表(breast feeding self-efficacy scale,BSES)。该量表最初为Dennis[13]设计，用于评价产妇母乳喂养的自我效能，后经戴晓娜[14]等翻译修订，最终形成包含技能和内心活动2个维度，共30个条目的中文版量表，其cronbach’sα系数为0.93,分半信度系数为0.91。量表采用Likert 5级评分法(1～5分)，总分30～150分，分别于产妇入院未分娩时、产后3天、产后6周评估BSES得分，得分越高说明产妇对母乳喂养的自我效能越高。
(3)喂养方式调查表。调查过去1周内，婴儿所接受的喂养方式。依照1989年联合国儿童基金会提出的母乳喂养定义将母乳喂养分为六个等级：纯母乳喂养、几乎纯母乳喂养、高比例母乳喂养、中比例母乳喂养、低比例母乳喂养和象征性母乳喂养。将纯母乳喂养和几乎纯母乳喂养合称为纯母乳喂养，将高、中、低比例母乳喂养合称为混合喂养，象征性母乳喂养和完全人工喂养归为人工喂养[15]。分别于产后3天、产后6周调查收集。
4.统计学处理
采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析。计量资料采用
±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。
结果
1.两组产妇干预前后母乳喂养自我效能的比较：干预前，两组研究对象母乳喂养自我效能得分差异无统计学意义。干预后，分别于产后3天、产后6周，测得观察组母乳喂养自我效能得分均高于对照组，差异有统计学意义，见表1。
表1两组产妇干预前后母乳喂养自我效能的比较
±s,分)
注：与对照组比较，*P< 0.05
2.两组产妇产后3天、产后6周纯母乳喂养方式的比较：干预后，观察组产后3天、产后6周纯母乳喂养方式均高于对照组，差异有统计学意义，见表2。
表2两组产妇产后3天、产后6周纯母乳喂养方式的比较 [例(%)]
注：与对照组比较，*P< 0.05
讨论
1.基于计划行为理论制定乳头凹陷初产妇母乳喂养行为干预方案的可行性分析：计划行为理论在行为改变方面的重要作用受到越来越多的临床医务人员及学者的关注。本研究针对乳头凹陷初产妇群体，以计划行为理论为依据，设计并实施乳头凹陷初产妇母乳喂养行为改变策略，效果良好，特点如下：
(1)行为态度方面。本干预方案注重积极的态度对行为改变的作用。通过入院时发放自制《爱婴医院母乳喂养知识手册》，开展“健康教育小讲堂”活动及产后床旁讲解母乳喂养知识等措施，帮助产妇树立起“喂”爱坚持的态度信念。
(2)主观规范方面。本干预方案充分发挥家庭成员对初产妇的积极影响。通过鼓励家庭成员陪同产妇参加“健康教育小讲堂”、督促产妇勤吸吮等措施的实施，强化了家庭成员母乳喂养意识，从而获得其对产妇的理解与支持。
(3)知觉行为规范方面。本干预方案可有效提高知觉行为控制能力。研究发现，通过责任护士全程参与哺喂指导，提高了产妇自我护理能力，增强其行为改变的信心，最终主动改变母乳喂养行为。
2.基于计划行为理论的护理干预能提高乳头凹陷初产妇的母乳喂养自我效能：母乳喂养自我效能是一个潜在且可变的变量[16、17]，是影响母乳喂养的重要因素。乳头凹陷初产妇母乳喂养自我效能，与是否接受过哺乳指导、家庭成员支持、及母乳喂养态度密切相关[18]。本研究结果显示：干预前两组产妇母乳喂养自我效能得分差异无统计学意义。干预后，观察组产妇在产后3天、产后6周母乳喂养自我效能得分虽低于正常初产妇平均水平[19]，分别为(108.2±4.2)分、(89.9±9.2)分，但高于对照组，且差异有统计学意义。由此可见，以计划行为理论为指导依据，通过强化宣教加深产妇母乳喂养的正确态度,同时采取个性化的指导,让产妇掌握正确的哺喂知识及纠正乳头凹陷的技巧，并鼓励家属积极参与及支持、增强母乳喂养知觉行为控制，最终可有效提高乳头凹陷初产妇母乳喂养自我效能，增强其母乳喂养信心，以积极的心态尝试哺乳。
3.基于计划行为理论的护理干预能提高乳头凹陷初产妇的纯母乳喂养率：依据自我效能理论得知，在某一行为活动中表现出更好的动机、努力程度及坚持性者，通常具有较高的自我效能感，进而取得的结果也更为突出。本研究结果显示，观察组产妇产后3天、产后6周的纯母乳喂养率均高于对照组，差异有统计学意义。说明通过基于计划行为理论的护理干预，在提升乳头凹陷产妇自我效能感的同时，也可加强母乳喂养技巧、加深母乳喂养信念、并能持之以恒，从而获得理想的母乳喂养率。
综上所述，对乳头凹陷初产妇进行基于计划行为理论的护理干预有助于更好的掌握母乳喂养相关技术、调节产妇心理状态、提高其母乳喂养自我效能及纯母乳喂养率、积极应对母乳喂养过程中的各种不适，顺利渡过哺乳期。
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