宫腔粘连是临床常见妇科疾病，近年来由于人工流产及剖宫产术增多，该症发生率呈现上升趋势[1]。宫腔粘连可引发周期性腹痛、月经异常、继发性不孕等，对女性健康及生活质量有极大影响，需及时予以诊治。宫腔镜是目前宫腔粘连最常用诊断、治疗方法，能对粘连范围、部位、程度等予以明确，并在镜下彻底分离粘连，可取得良好效果，但患者术后易出现再次粘连。节育器宫内安置、雌激素应用、气囊导尿管留置是术后再粘连主要预防方法，但其优劣性目前尚无统一意见。本研究为进一步探寻宫腔镜粘连分离术后再粘连最佳预防方法，分别采用宫内节育器与双腔气囊导尿管，报告如下。
对象与方法
1. 对象：于2015年2月—2016年3月我院收治的宫腔粘连患者中，选取106例为研究对象，经伦理委员会审查并批准，以随机数字表法分组。纳入标准：①年龄20～40岁；②已婚女性；③符合子宫粘连诊断标准[1]；④无宫腔镜手术禁忌证；⑤对本研究药物无过敏史者；⑥患者对本研究知情且同意。排除标准:①先天性子宫畸形者；②重要脏器严重功能不全者；③合并其他生殖系统疾病者；④精神疾病患者；⑤凝血功能障碍者；⑥因配偶原因导致不孕者；⑦无法完成随访者；⑧病历资料不全者。
2.治疗方法：两组患者均接受宫腔镜粘连分离术治疗，月经干净后3～7 d实施手术(闭经者手术时间无限制)，术前3～4 h给予米索前列醇(北京紫竹药业有限公司 批准文号H20000668)软化宫颈，400 μg，口服。采用生理盐水为膨宫液，逐步加压膨宫，取膀胱截石位，选择丙泊酚静脉全麻，常规消毒铺巾。扩张宫颈，选择日本Olympus公司生产的被动式连续灌流治疗镜，在B超检测下实施粘连分离手术，宫腔镜下对患者粘连部位、范围、致密程度进行观察，根据具体情况实施宫腔镜下微型剪分离、宫腔镜镜体尖端直接分离、宫腔镜下环状电解分离或宫腔电切镜针状电极分离，术中尽量避开正常子宫内膜组织，宫腔形态正常，两侧输卵管开口清晰可见提示分离完全。有生育要求者同时行输卵管通液术。两组术后均给予足量抗生素预防感染，使用戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司 批准文号B14202007142) 3 mg，2次/天，21 d+后7 d，地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V. 批准文号H20130110)10 mg 1次/天，人工周期治疗3月。宫内节育器组患者术后在宫腔内置入1枚圆形含铜含吲哚美辛宫内节育器(上海医用缝合针厂生产)。双腔气囊导尿管组术后选择14Fr双腔气囊导尿管置入宫腔，将气囊顶端部分剪去，注入3.5～5 ml生理盐水，自另一腔连接阴道外一次性尿袋以收集尿液，每日对尿袋进行更换，导尿管末端打结，3d后拔除。
3.观察指标：①分别在术前、术后3个月对患者行经阴道超声检查，对子宫内膜厚度予以测定。②术后3个月对患者实施宫腔镜检查，观察宫腔再粘连发生情况，正常：宫腔大小、形态基本正常，可见双侧输卵管开口；轻度粘连：患者输卵管开口清晰可见，宫腔上端病变轻微，粘连纤细、菲薄，累及宫腔<1/4；中度粘连：患者宫腔上端与输卵管开口部分闭锁，粘连形成，但未见宫壁粘着，累及宫腔1/4～3/4；重度粘连：宫腔上端与输卵管开口完全闭锁，粘连带肥厚，累及宫腔>3/4[2]。再粘连发生率=(重度粘连例数+中度粘连例数+轻度粘连例数)/总例数×100%。③观察两组患者术后月经恢复情况，显效：月经量基本恢复至正常水平；有效：术前经量少者术后有明显增多，但未达到正常月经量的75%，术前闭经者术后月经从无至有，但月经量偏少；无效：术后月经情况无变化或较术前减少[3]。总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。④术后对有生育要求患者进行3～9个月随访，对患者妊娠情况予以观察。
4.统计学分析：采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验；
计量资料以均数±标准差
±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.宫内节育器组53例，年龄21～40岁，平均年龄(31.0±3.3)岁；有生育要求者38例；粘连程度：18例为轻度，24例为中度，11例为重度。双腔气囊导尿管组53例，年龄20～38岁，平均年龄(31.1±3.2)岁；有生育要求者35例；粘连程度：16例为轻度，23例为中度，14例为重度。两组患者一般资料无显著差异(P>0.05)，存在可比性。
2.子宫内膜厚度比较：两组患者术前子宫内膜厚度无显著差异(P>0.05)，术后3个月均有明显增厚，差异有统计学意义；宫内节育器组术后3个月子宫内膜厚度同双腔气囊导尿管组比较，显著较厚，差异有统计学意义，见表1。
表1两组患者术前、术后3个月子宫内膜厚度
±s，mm)
注：两组术后3个月同术前比较，*P<0.05，两组术后3个月相比，#P<0.05
3.宫腔再粘连发生情况比较：宫内节育器组患者术后宫腔再粘连发生率为5.7%，显著低于双腔气囊导尿管组(20.8%)，差异有统计学意义，见表2。
表2两组患者术后宫腔再粘连发生率[例(%)]
注：2组比较，*P<0.05
4.月经恢复情况比较:宫内节育器组者术后月经恢复总有效率为92.5%，显著高于双腔气囊导尿管组(77.4%)，差异有统计学意义，见表3。
表3两组患者术后月经恢复总有效率[例(%)]
注：2组比较，*P<0.05
5. 术后妊娠情况比较：宫内节育器组38例有生育要求患者中，术后有20例妊娠，妊娠率为52.6%(20/38)，双腔气囊导尿管组35例有生育要求患者中，术后有10例妊娠，妊娠率为28.6%(10/35)，宫内节育器组显著高于双腔气囊导尿管组，差异有统计学意义。
讨论
宫腔损伤及任何创伤造成的子宫内膜基底层脱落，均可导致子宫壁相互粘着，形成宫腔粘连。有数据显示[4]，宫腔粘连患者中，有超过90%与妊娠期宫腔操作有关，包括流产后刮宫与产后刮宫。宫腔粘连可导致患者月经减少或闭经，部分患者存在周期性腹痛、宫腔积血等症状。国外一项研究指出[5]，宫腔粘连对患者生育功能有显著影响，可引起继发性不孕，而该症孕妇自然流产、胎盘前置、早产发生风险较高。宫腔粘连不利于患者健康及生殖预后，对于有生育需求者或出现明显症状者，确诊后需及时予以治疗，彻底去除粘连，恢复宫腔形态，预防再粘连发生。无生育要求且症状较轻或无症状者，可给予药物治疗。
随着微创理念的深入及内镜技术的发展，宫腔镜粘连分离术成为宫腔粘连首选治疗方法，其具有定位准确、分离彻底、创伤性小、安全性高等优势，患者接受度高，疗效确切。但较多研究均证实[6-8]，患者在接受宫腔镜粘连分离术治疗后，再次粘连发生概率较高，不利于预后恢复。有学者指出[9]，术后辅助治疗方案是影响宫腔镜粘连分离术临床效果的独立因素，因此选择有效、安全方法，对预防术后粘连再发生，促进宫腔形态恢复，改善预后，具有重要意义。
双腔气囊导尿管通过扩张宫腔产生屏障作用，其支架面积广，可使各侧壁彻底分离，球囊柔软，不会对组织造成损害。另一方面，双腔气囊导尿管还能对宫腔积血、炎性分泌物等进行引流，利于子宫内膜修复。但气囊导尿管留置时间过长，可能引起感染，或污垢在气囊外壁附着，导致拔管困难。同时操作难度较大，若注入液体过多，使气囊回缩不良，注入液体过少，水囊轻微活动或牵拉即会向外脱出，对尿道造成压迫，导致尿道充血水肿。宫腔内放置金属宫内节育器虽然对子宫各侧壁的隔离效果不及双腔气囊导尿管，但其仍可起到良好支架与机械屏障作用，部分患者可应用双节育器，以达到更好隔离效果。有研究还指出[10]，相比于双腔气囊导尿管，放环操作更为简便，价格较低，更易被患者接受。双腔气囊导尿管与宫内节育器各有优缺点，两者在宫腔镜粘连分离术中应用的优劣性一直存在争议。
本研究中，宫内节育器组患者放置宫内节育器，双腔气囊导尿管组患者放置双腔气囊导尿管，宫内节育器组术后宫腔再粘连发生率明显较双腔气囊导尿管组低，月经恢复总有效率显著较双腔气囊导尿管组高，提示宫内节育器放置具有更确切效果，其主要原因为含铜节育器所释放铜离子可刺激子宫内膜，释放前列腺素及各种酶，从而使血管得到扩张，促进子宫内膜血流恢复，产生较好粘连预防效果，并增加月经量。
国外有研究表明[12]，子宫内膜厚度是反映宫腔形态重要指标，可用于评价宫腔粘连严重程度。有学者对宫腔粘连患者实施超声检查后发现[13]，患者粘连程度越严重，其子宫腔血流越差，纤维化越明显，新生内膜组织再生长越缓慢，因此宫腔粘连程度同子宫内膜厚度呈负相关性。本研究中，宫内节育器组患者术后3个月子宫内膜厚度明显较双腔气囊导尿管组厚，提示宫内节育器组术后宫腔解剖结构恢复情况优于双腔气囊导尿管组，可能与宫内节育器可对子宫内膜增生产生刺激作用有关。消除生育功能障碍是治疗宫腔粘连主要目的之一，但目前国内关于双腔气囊导尿管与宫内节育器对患者术后生育功能影响的对比研究较少，本研究中，宫内节育器组有生育要求患者术后妊娠率显著高于双腔气囊导尿管组，提示术后留置宫内节育器，对改善患者生育功能的效果更为确切。
综上所述，宫内节育器在宫腔镜粘连分离术治疗中应用，能更有效促进患者宫腔形态恢复，防止发生再粘连，改善患者生育功能，效果优于双腔气囊导尿管。但本研究纳入样本量少，且患者宫颈机能、临床操作对结果有一定影响，因此还需更多大样本前瞻性研究进一步证实。
参考文献
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