凶险性前置胎盘(Pernicious placenta previa,PPP)最早由Chattopadhyay于1993年提出，指有剖宫产史，此次怀孕为前置胎盘，胎盘附着于子宫瘢痕部位，常伴有胎盘植入[1,2]。随着中国“二胎”政策的实施,剖宫产后再次妊娠数量增加,凶险性前置胎盘的发病率逐年升高[3]。目前，对凶险性前置胎盘的诊治还缺少经验。凶险性前置胎盘常在胎儿娩出前后、胎盘剥离瞬间发生大量出血，引起难治性产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)等严重并发症，增加了子宫切除率，甚至危及母儿生命。国内外报道表明凶险性前置胎盘剖宫产术中应用腹主动脉球囊阻断术，可减少术中出血，改善母儿结局[3-6]。本研究对该方法在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用进行回顾、总结。
资料与方法
1.一般资料：选取成都市第五人民医院、成都市第二人民医院2015年1月—2017年3月收治的凶险性前置胎盘病例95例为研究对象。剖宫产术中应用腹主动脉球囊阻断术的病例45例作为球囊阻断术组，未应用腹主动脉球囊阻断术的病例50例为对照组。两组孕妇的年龄、体质指数、孕周、剖宫产次数及“二胎”间隔时间比较差异均无统计学意义 (P>0.05)，见表1。术前彩超均提示完全性前置胎盘，并行MRI了解有无胎盘植入，并由术中及术后病检证实。
表1两组一般情况比较
±s)
2.术前准备：术前全面评估母儿情况，核实孕周，排除介入治疗禁忌症，合并贫血患者行输血纠正，使血红蛋白100 g/L以上，红细胞细胞比容达0.3以上。采用多学科协作治疗模式(Multi-disciplinary team， MDT) ，通过彩超及MRI了解胎盘位置、植入情况、范围及与周围组织的关系，确认子宫切口位置。制定手术计划，备血，完成医患沟通和医疗文件等。术前建立2条静脉通路，其中一条为颈内静脉大通道，必要时行中心静脉血压监测。
3.腹主动脉球囊预置方法：剖宫产术前1h由放射介入科医生在局麻及数字减影血管造影(DSA)下，选取右侧股动脉穿刺，置入12F导管鞘，在导丝引导下将COOK 20～45mm主动脉成形球囊放置在肾动脉下方、腹主动脉分叉上方L3～L4椎体水平，通过注入对比剂确认球囊位置。向球囊匀速注入4～10 ml生理盐水至双侧股动脉搏动消失。观察产妇无异常反应，抽出球囊内生理盐水，肝素盐水冲洗导管鞘，固定导管鞘及球囊，送入手术室。
4.腹主动脉球囊阻断：胎儿娩出后立即向球囊推注生理盐水，扩张球囊阻断腹主动脉。球囊阻断时间每次持续5～10 min，间隔2～3 min，记录阻断总时间。术毕，取出球囊，确认双侧足背动脉搏动良好，穿刺部位加压包扎，沙袋压迫12 h，穿刺侧肢体制动24 h。
5.剖宫产术中处理：全麻下尽量避开胎盘附着部位做子宫体部切口娩出胎儿，胎儿娩出后子宫体注射缩宫素10 U，静脉缩宫素10 U维持，手剥胎盘，尽量清理胎盘植入面胎盘组织，分离膀胱腹膜返折，下推膀胱，暴露子宫下段，出血面局部缝扎止血，修补子宫肌层。抽空球囊，观察创面有无出血，如出血明显，则再次行球囊阻断，并局部缝扎止血。如无出血，常规缝合子宫切口、逐层关腹。如出现无法控制的出血，行子宫切除。术中如子宫收缩乏力，予以欣母沛子宫体注射。一旦发生大量出血超过1 000 ml，估计会继续失血时，由ICU、麻醉科医生负责维持患者生命体征，使用抗纤溶治疗( 氨甲环酸) 、保暖、温液体输注，监测中心静脉压、动脉血气(包括血红蛋白、Ga++、K+等)，使血压维持在80/50 mmHg。输血科按1∶1∶1 的比例准备异体红细胞和血浆，每输注10 U 红细胞即输注1个治疗量的血小板。术后根据患者情况决定是否入ICU。术后使用白眉蛇毒血凝酶2 U。
6.观察指标：预置球囊是否成功、术DSA曝光时间、胎儿受照射剂量、球囊阻断总时间、预置球囊并发症(穿刺部位出血、感觉障碍)、胎盘植入情况、出血量、输血情况、子宫切除率、入ICU情况、术中及术后有无严重并发症(失血性休克、膀胱损伤、DIC、产褥感染)、新生儿Apgar评分、新生儿出生体重、住院天数、住院总费用、“二胎”间隔时间、彩超及MRI对胎盘植入的诊断情况。
7.统计方法：采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，采用
±s)表示，组间采用t检验进行比较；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距表示。计数资料采用频数表示，组间差异采用χ2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.预置球囊情况：球囊阻断术组45例患者均一次性成功在腹主动脉预置球囊，DSA曝光时间3～7 s，平均(4.9±1.0)s。胎儿受照射剂量为5.2～7.2 mGy，平均(6.40±0.58)mGy；球囊阻断总时间10～30 min，平均(19.9±4.6)min。
2.两组术中及术后等各项指标比较：球囊阻断术组与对照组比较，出血量、输入红细胞悬液、血浆、ICU入住率、住院天数差异有统计学意义(P<0.05)。表明凶险性前置胎盘剖宫产术前中行腹主动脉球囊阻断术，可减少术中出血，降低子宫切除率及输血率，减少住院天数及ICU住院率、ICU住院天数，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术中、术后均无DIC、休克、血栓形成等严重并发症发生。两组住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)。95例病例中胎盘植入类型分析表明，以植入性居多占61.5%，两组胎盘植入类型比较差异无统计学意义。见表2。
表2两组术中、术后等各项指标比较
注：与对照组比较，P<0.05
讨论
凶险性前置胎盘的处理，特别是植入型，往往因出血凶猛使患者子宫丢失。曾经有国外观点认为植入型凶险性前置胎盘行剖宫产，同时切除子宫可能是最好的处理方式[7]。凶险性前置胎盘出血往往发生在胎儿娩出、胎盘剥离后瞬间大量出血，剖宫产术中胎儿娩出后立即行腹主动脉球囊阻断，可在短时间内阻断子宫血供，为处理胎盘及胎盘植入面赢得时间。腹主动脉球囊预置是指在剖宫产前，在DSA引导下将球囊放置在肾动脉下方、腹主动脉分叉上方L3～L4椎体水平。以往研究表明该技术用于凶险性前置胎盘剖宫产术中，其预置球囊时间、DSA曝光时间、辐射剂量及效果优于髂内动脉阻断术[6,9]。本研究结果表明，该技术对母儿是安全的，其 DSA曝光时间为3～7 s,平均(4.9±1.0)s，胎儿受照射剂量平均(6.40±0.58) mGy，远小于危险剂量100 mGy，腹主动脉球囊预置成功率100%，无穿刺出血、患者感觉障碍等并发症发生。因此，该方法在剖宫产术中的应用，可减少术中出血量，降低输血率，减少子宫切除风险。该结果与近年来国内外报道一致[3-6]。患者输血率、出血量、住院天数及ICU天数的减少，其住院总费用并无增加。
多学科协作治疗模式( MDT)[8]，指针对某一疾病，由医院组织相关学科团队，针对此疾病进行临床讨论，从而制定出最佳个体化治疗方案。本研究采用该模式术前多科会诊，通过彩超及MRI了解胎盘位置、植入情况、范围及与周围组织的关系，确认子宫切口位置。本研究显示MRI对胎盘植入诊断率为100%，彩超为95.8%(91/95)。MRI对凶险性前置胎盘有无胎盘植入的诊断优于超声多普勒检查，尤其是对胎盘植入类型等诊断。但MRI存在价格贵、基层医院不具备该项检查等缺点。本研究同时表明，凶险性前置胎盘胎盘植入类型以植入型为常见(61.0%)，穿透性虽少见，但其子宫切除风险极高(80%)。
综上所述，腹主动脉球囊阻断术对预防凶险性前置胎盘剖宫产术中出血是有效、且安全的，可降低术中输血及患者子宫切除风险，但并不一定增加患者经济负担。
参考文献
1 Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.
2 Bullough AS,Kim K.Prophylactic abdominal aorta balloon occlusion during cesarean section.Int J Obstet Anesth,2016,29:85-86.
3 周欣,张国英,孙丽洲,等.凶险型前置胎盘围术期综合手术治疗方法探讨.实用妇产科杂志,2013,29:516-518.
4 Wang YL,Duan XH,Han XW,et al.Comparison of temporary abdominal aortic occlusion with internal iliac artery occlusion for patients with placenta accreta - a non-randomised prospective study.Vasa,2017,46:53-57.
5 Chen M,Xie L.Clinical evaluation of balloon occlusion of the lower abdominal aorta in patients with placenta previa and previous cesarean section:A retrospective study on 43 cases.Int J Surg,2016,34:6-9.
6 崔世红,职云晓,张凯,等.腹主动脉球囊阻断术在中央型前置胎盘伴胎盘植入孕妇剖宫产术中的应用.中华妇产科杂志,2016,51:672-676.
7 Hull AD,Moore TR.Multiple repeat cesareans and the threat of placenta accreta:incidence,diagnosis,management.Clin Perinatol,2011,38:285-296.
8 Smulian JC,Pascual AL,Hesham H,et al.Invasive placental disease:the impact of a multi-disciplinary team approach to management.J Matern Fetal Neonatal Med,2016,30:1-5.
9 阳笑,陈政,游一平.腹主动脉球囊预置术与髂内动脉球囊预置术在植入型凶险性前置胎盘治疗中的比较研究.实用妇产科杂志,2016,32:684-688.