女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction ,PFD)是中老年妇女常见疾病中多发病，约50%经产妇会发生盆底功能障碍性疾病[1]。在美国，每年有15万妇女因盆底功能障碍性疾病而需行手术治疗。随着生活水平的提高，预计从2010年到2050年这个数字会增加48%[2]。女性盆底分为前盆腔，中盆腔及后盆腔，中盆腔脱垂主要表现为子宫及阴道穹隆脱垂。盆腔器官脱垂的重建术式非常多，但缺乏一种公认的最佳手术方式[3]。经腹骶骨阴道固定术是用于阴道顶端脱垂修复的有效术式，该术式将子宫、子宫颈或阴道残端由移植材料锚定到骶骨，被认为是阴道顶端脱垂修复的金标准术式[4]。经阴道修补手术也是中盆腔脱垂修补的常见术式，包括经阴道骶棘韧带固定术、经阴道宫骶韧带固定术、经阴道网片修补等。经阴道修补手术能否达到骶骨阴道固定术的手术效果目前尚不明确，在临床实践中对阴道顶端脱垂的患者采取何种手术方式尚有争议，按照循证医学的要求，任何临床医疗决策的制定都建立在客观的科学研究证据基础上[5]。meta分析得出的证据级别最高，可为临床决策提供可靠依据。本文综合现有的研究文献，评估经阴道修补手术及经腹骶骨阴道固定术治疗阴道顶端脱垂的有效性及安全性，以期为临床决策提供最佳证据。
资料与方法
一、 纳入及排除标准
1.研究类型：优先纳入随机对照试验，无论是否采用盲法或分配隐藏。文种限中、英文。
2.研究对象：有症状的顶端阴道脱垂的成年患者，包括原发性或复发性。顶端阴道脱垂的类型包括子宫脱垂、穹窿脱垂(子宫切除术后)、未指定的阴道脱垂(子宫或穹窿脱垂)。
3.干预措施：经阴道修补术与经腹骶骨阴道固定术。
4.结局指标：主要指标为术后2年内脱垂症状、术后2～4年再次手术率，包括因脱垂再次手术和因压力性尿失禁再次手术、任何部分的脱垂复发(脱垂≥Ⅱ期)。次要指标为严重并发症、手术客观失败率、性功能及围手术期情况。
5.排除标准：(1)未明确说明分组或试验方法；(2)手术方式描述不清楚；(3)样本量及相关指标数据不全；(4)重复发表。
二、检索策略
计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、EMbase、SCI、Ovid、中国生物医学文献数据库、万方、维普和中国知网数据库，收集经阴道修补手术与经腹骶骨阴道固定术治疗阴道顶端脱垂的随机对照研究，限截至日期到2016年10月。英文检索词为apical prolapse、 sacrospinous ligament fixation、uterosacral ligament suspension、sacral colpopexy和randomized control trial。中文检索词为顶端脱垂、骶棘韧带固定术、宫骶韧带悬吊术、骶骨阴道固定、随机对照试验。
三、资料的提取与质量评价
由2名评价员根据纳入和排除标准独立筛选文献，而后交叉核对，对难以判断的文献在获取全文后进一步筛查，如遇分歧，通过讨论或咨询第三方裁决。为避免主观偏倚，文献筛选时隐藏作者姓名、文献发表来源，如刊物名称、年份及国家等信息。采用统一的资料提取表格提取各纳入研究的基本资料。由2名评价者参照 Cochrane手册的质量评价标准对纳入研究进行质量评价。评估内容包括采用何种随机分配方法、是否进行分配隐藏、有无采用盲法评价、有无数据偏倚、是否选择性报告结果及其他偏倚。各条目评价结果按“是”(低偏倚风险)、“不清楚”及“否”(高偏倚风险)表示。纳入的文献在采用盲法、数据偏倚、发表偏倚等方面风险小，由于均不能做到分配隐藏，因此纳入的文献整体质量较高，但仍存在一定偏倚风险。
四、统计学处理
采用Revman5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差(MD)及其95%CI，计数资料采用RR及95%CI，采用χ2检验分析各研究间的统计学异质性，同质性好的研究(P>0.1，I2<50%)采用固定效应模型进行Meta分析；如存在异质性(P≤0.1，I2≥50%)，先分析异质性来源，若各研究间无明显临床异质性，可采用随机效应模型分析，并谨慎解释结果[6]。若P≤0.05时表示多个研究合并统计量有统计学意义；若P>0.05则表示多个研究的合并统计量无统计学意义。当纳入的研究数量大于5个时，采用漏斗图(Funnel Plots)判断是否存在发表偏倚。
结 果
一、 纳入研究的基本情况和质量评价
初检出相关文献251篇，其中中文文献26篇，英文文献225篇。排除重复发表及明显不符合纳入标准的文献后，经阅读文题和摘要初筛纳入60篇文献。 进一步查找和阅读全文，严格按照纳入与排除标准筛选最终纳入5篇文献[7-11]，均为英文文献。纳入研究整体质量较高，均为随机对照试验。共有5个随机对照试验纳入本研究，共包括501名患者(见表1)。Maher等2004年研究[9]中仅纳入子宫切除术后阴道残端脱垂患者，Maher等2011年研究[10]中同时将子宫脱垂及子宫切除术后阴道残端脱垂纳入研究，纳入所有研究的患者子宫及阴道残端脱垂≥Ⅱ期。除Maher等2011年研究[10]采用腹腔镜骶骨阴道固定术，其他研究都采用开腹骶骨阴道固定术。经阴道手术中有3项研究[7-9]行经阴道骶棘韧带固定术，有1项[11]行经阴道宫骶韧带固定术，1项研究[10]采用经阴道聚丙烯网片修补。
表1纳入研究文献的基本特征
Table 1Characteristics of included studies
Outcomes:1= Awareness of prolapse (2 years)；2= Repeat surgery (2-4 years)；3= Any recurrent prolapse；4= Adverse events；5= Objective failure；6=Dyspareunia；7= Measures associated with surgery
二、Meta分析结果
1.术后2年内脱垂症状：有三篇文献[7,9-10]报道了术后2年内有脱垂症状患者的情况，脱垂症状定义为对盆底功能障碍问卷(PFDI-20)中三部分中的任何一问题作出肯定回答。纳入的三项研究，P=0.72，I2= 0%，认为三项研究之间有同质性，采用固定效应模型分析，阴道修补术后2年内有脱垂症状较骶骨阴道固定术更常见[RR=2.11，95%CI=1.06～4.21,n=277，I2=0，P=0.03]，差异具有统计学意义(见图1)。
2.术后2～4年再次手术率：术后2～4年，因脱垂复发而再次手术共有4个RCT[7,9-11]报道(n=383，P=0.85)，中等质量证据，各组之间同质性较好，采用固定效应模型分析，阴道修补手术后的脱垂复发再次手术比骶骨阴道固定术更常见(RR=2.28，95%CI=1.20～4.32,P=0.01)。因尿失禁而再次手术有4项研究[7,9-11]报道，P=0.47，I2= 0%，可认为四项研究的同质性较好，采用固定效应模型分析(RR=1.87，95%CI=0.72～4.86，n= 395；I2=0%，P=0.20)，经阴道修补手术与骶骨阴道固定术术后因压力性尿失禁而再次手术率无显著差异(见图2)。
3.任何部位脱垂复发：共有3篇文献[8-10]报道术后随访1～2年任何部位脱垂复发(脱垂≥2期)情况，P=0.21，I2=35%，可认为研究之间存在同质性，采用固定效应模型分析，经阴道手术术后1～2年脱垂复发更为常见(RR=2.16，95%CI=1.45～3.23,P<0.01)，二者之间差异具有统计学意义(见图3)。
4.严重并发症：(1)围手术期死亡。纳入研究的5篇文献[7-11]均未报道此数据。(2)膀胱损伤。共有5项研究[7-11]报道术中膀胱损伤情况，各研究之间同质性较好，P=0.92，I2=0%，采用固定效应模型分析(RR=0.57，95%CI=0.14～2.36，P=0.44)，认为经阴道手术与经腹骶骨阴道固定术术中膀胱损伤无显著差异(见图4)。(3)直肠损伤。共有3项研究[7,8,10]报道术中直肠损伤情况，各研究之间同质性较好，P=0.59，I2=0%，采用固定效应模型分析(RR=0.63，95%CI=0.12～3.23，P=0.58)，认为经阴道手术与经腹骶骨阴道固定术术中直肠损伤无显著差异(见图4)。由于术中膀胱损伤及直肠损伤发生率低，在解释这些结果时应谨慎。
图1 两组手术术后2年内脱垂症状的比较的森林图
Figure 1 Forest plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy,outcome:Awareness of prolapse (2 years)
图2 两组手术术后2-4年再次手术率比较的森林图
Figure 2 Forest plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy,outcome:Repeat surgery (2-4 years)
图3 两组手术脱垂复发比较的森林图
Figure 3 Forest plot of comparison:1Vaginal procedure versus sacral colpopexy,outcome: Any recurrent prolapse (1-2 years)
图4 两组手术术后并发症比较的森林图
Figure 4 Forest plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy,outcome:Adverse events
5.手术客观失败率：有2项研究[9,11]报道术后阴道前壁脱垂情况(P=0.26，I2=22%)，可认为2项研究之间同质性较好，采用固定效应模型分析(RR=4.02,95%CI=1.71～29.49，P<0.01)，经阴道手术较经腹骶骨阴道固定术阴道前壁脱垂的失败率更高。有3项研究[7,9,11]报道术后阴道顶端脱垂情况(P=0.40，I2=0%)，可认为3项研究之间同质性较好，采用固定效应模型分析(RR=8.15，95%CI=2.71～24.49，P<0.01)，经阴道手术较经腹骶骨阴道固定术阴道顶端脱垂的失败率更高。有2项研究[9,11]报道术后阴道后壁脱垂情况(P=0.40，I2=0%)，可认为2项研究之间同质性较好，采用固定效应模型分析(RR=3.43，95%CI=1.10～10.66，P=0.03)，经阴道手术较经腹骶骨阴道固定术阴道后壁脱垂的失败率更高。综合各亚组，RR=4.98，95%CI=2.79～8.88，总统计量Z=5.43，P<0.01，认为经阴道手术术后失败率高(见图5)。
6.性交困难:有3项研究[7-9]报道术后出现性交困难情况(P=0.17，I2=43%)，可认为3项研究之间同质性较好，采用固定效应模型分析(RR=2.53，95%CI=1.17～5.50，P=0.02)，经阴道修补手术术后出现性交困难更多，其差异具有统计学意义(见图6)。
7.围手术期指标：手术时间有4项研究[7-9,11]报道手术时间(P=0.60，I2=0%)，各项研究同质性好，采用固定效应模型分析，两组差异具有统计学意义(MD=-21.49，95%CI=-28.00～-14.98，P<0.01)，经阴道修补手术较经腹骶骨阴道固定术手术时间要少(见图7)。但两组住院时间差异无统计学意义(MD=0.19，95%CI=-0.50～0.89，P=0.59)(见图8)，输血率二组手术之间差异无统计学意义(RR=0.26，95%CI=0.04～1.57,P=0.89)(见图9)。
图5 两组手术客观失败率比较的森林图
Figure 5 Forest plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy,outcome:Objective failure
图6 两组手术术后出现性交困难比较的森林图
Figure 6 Forest plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy,outcome:Dyspareunia
图7 两组手术时间比较的森林图
Figure 7 Forest plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy,outcome：Operating time
图8 两组手术住院时间比较的森林图
Figure 8 Forest plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy，outcome：Length of hospital stay
图9 两组手术输血率比较的森林图
Figure 9 Forest plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy，outcome：Blood transfusion
三、发表偏倚评估
对于纳入的研究数量大于5的且合并统计量有统计学意义的指标采用"倒漏斗图"判断是否存在发表偏倚。其中术后2～4年再次手术率、术后并发症、客观失败率等指标的纳入的研究数目大于5个，从图10～12漏斗图中可见散点分布左右基本对称，可以认为出现发表偏倚的可能性小。由于其他结局指标纳入研究数目少，采用漏斗图评估发表偏倚存在局限，有潜在发表偏倚可能。
讨 论
盆底功能障碍性疾病是由各种诱因导致的盆底功能薄弱引发的一系列临床症状，主要包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍、粪失禁。女性盆底由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，当这些支持组织变得薄弱时则会出现盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病，其病因目前尚不是很明确[12]，但较为明确的病因主要是妊娠和分娩[13]，也有学者发现激素变化对盆底功能障碍性疾病的发病有影响，认为雄激素在盆底肌肉和胶原的代谢中具有重要的作用[14-15]。 盆腔器官脱垂疾病的临床表现主要体现在三个方面：下尿道、下生殖道和下消化道。下尿道症状主要表现是尿频、尿急、尿失禁、尿不尽感和尿潴留，下生殖道症状主要是子宫脱垂造成的阴道肿物异物感、腰酸下坠、溃疡出血、影响行走、活动、性功能障碍等，下消化道则主要表现在粪失禁、便秘、排便困难，直肠功能紊乱等。
骶棘韧带悬吊术术中及术后并发症较少，性生活质量得到改善，该术式总体满意度达到93%[16]。该术式近些年来逐渐在中国开展，其原理是将阴道顶端缝合于右侧骶棘韧带距坐骨棘内侧2.5 cm处，该术式无需网片，可维持阴道的正常解剖轴向，损伤相对较小，术后恢复活动快，同时复发后再行骶棘韧带悬吊仍有效，该术式可获得很好的阴道顶端支持，年老体衰患者尤为适用[17]。
图10 两组手术术后2～4年再次手术率比较的漏斗图
Figure 10 Funnel plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy,outcome:Repeat surgery (2-4 years)
图11 两组手术术后并发症比较的漏斗图
Figure 11 Funnel plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy,outcome:Adverse events
图12 两组手术客观失败率比较的漏斗图
Figure 12 Funnel plot of comparison:Vaginal procedure versus sacral colpopexy,outcome:Objective failure
宫骶韧带固定术是一种治疗穹隆脱垂有效而持久的术式，能维持改善尿道肠道及性功能，该术式是年轻患者保留子宫、保护性功能的理想术式，适合于子宫或阴道穹隆脱垂或子宫直肠窝疝者[18]。
经阴道网片植入术是将特殊尺寸及形状的聚丙烯网片经阴道植入，同时支撑阴道前后壁及阴道顶端，该术式适用于年龄较大而对性生活质量要求不高的重度全盆腔脱垂或术后复发的患者[19]。
骶骨阴道固定术恢复了阴道的正常轴线，能最大限度地保留阴道的长度，是目前治疗阴道顶端脱垂的“金标准”[20]。
本研究通过全面检索相关文献，比较经阴道修补手术及经腹骶骨阴道固定术治疗阴道顶端脱垂两种术式的文献，严格按照评价标准评价文献治疗，利用统计学工具对纳入研究的文献数据进行了综合分析，其研究结果可为临床决策提供依据。
本研究采用漏斗图评估发表偏倚情况，从漏斗图中可见散点分布左右基本对称，可以认为出现发表偏倚的可能性小；但由于纳入的研究数目偏少，仍存在潜在的发表偏倚可能。
本研究发现经腹骶骨阴道固定术，在术后脱垂症状、复发率、再手术率、手术失败率、术后压力性尿失禁及性交困难都比经阴道修补手术(如经阴道骶棘韧带固定术、宫骶韧带固定术及经阴道网片修补)要少，但经腹骶骨阴道固定术手术时间要长于经阴道修补手术。总之，经腹骶骨阴道固定术较阴道修补手术具有明显优势。但是，由于本研究纳入的试验数量较少，缺乏长期随访数据，对长期预后尚不明确。有关盆腔脏器脱垂的研究尚在不断探索中，临床医生术前应准确评估患者的脱垂部位、程度以及可能合并多种盆底功能缺陷问题，根据患者年龄、性生活要求及全身状况、经济现状来选择合适的个体化手术方式。
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