供精人工授精(artificial insemination with donor sperm，AID) 技术是通过非性交的方法将精子库捐精者的精子注入女性生殖道内，以期精子与卵子自然结合，达到妊娠目的而采用的一种辅助生育技术。AID因其操作方法简便、更加接近生理、安全可靠，且价格低廉，已被不可恢复性或无法治疗的男性不育或男方染色体异常的夫妇所接受[1]。目前，各生殖中心AID的临床妊娠率报道不一，国外报道AID 周期妊娠率为14.6%～19.7%[2]，我国张清健等[3]2017年最新报道AID临床妊娠率为21.6%。如何提高AID的妊娠成功率一直是各生殖中心关注的焦点。为探讨影响AID妊娠的卵泡因素，提高AID临床妊娠率，本文重点分析不同直径卵泡对妊娠结局影响，报道如下。
对象与方法
一、对象
2016年1月—2016年12月期间在河北省生殖医学中心接受AID助孕治疗的704对共1 616个周期不孕症夫妇。由男科医生对男方询问病史并进行体检，按照原卫生部176号文件《人类辅助生殖技术规范、基本标准和伦理原则》的要求确定适应证,排除禁忌证，完善相关术前检查。女方常规进行有关术前检查和子宫输卵管造影，输卵管造影结果显示双侧输卵管通畅或至少有一侧输卵管通畅方可进行AID。所有接受AID治疗的夫妇均自愿接受供精助孕治疗，凭双方结婚证、身份证、户口本进入AID治疗周期。由专职医生负责AID，操作过程中严格遵守有关供精助孕的各项法律法规和伦理原则。术前与夫妇双方签署供精人工授精知情同意书和供精人工授精随访、婚前排查知情同意书及婚育证明承诺书，使其充分了解AID治疗过程、可能出现的风险、并发症、伦理问题及随访的重要性，保证配合随访，确保随访率达到100%。
二、方法
1.供精来源：精子来源于河北省人类精子库，遵守有关AID的各项法规和伦理原则，采用匿名精子，遵守互盲的原则，即供者与实施AID医务人员保持互盲；供者与后代保持互盲；供者和受者夫妇保持互盲。按照受者丈夫血型与供精者血型相同，并保证同一精源不能超过5名妇女妊娠。
2.根据既往月经周期、排卵是否正常等选择自然周期或促排卵周期。
(1)自然周期：适用于月经周期规律，卵泡发育正常者，于月经周期第8～10 天行阴道超声监测卵泡。
(2)促排卵周期：对于既往有排卵障碍、自然周期监测无优势卵泡发育，则采用促排卵周期。于月经或黄体酮撤退出血第5天开始，来曲唑2.5～5.0 mg，口服，1 次/日×5 d或枸橼酸氯米芬50～100 mg，口服，1 次/日×5 d，第10天开始卵泡监测，以每周期诱导1～2个优势卵泡生长为目的。
(3)排卵监测及授精时机：采用阴道超声监测卵泡发育及子宫内膜情况，并结合尿促黄体生成素(LH)检测试纸监测，综合判断排卵时间并确定授精时机，常规采用排卵前后双次授精。经阴道超声测量卵泡最大切面的横径和纵径，取其平均值为卵泡平均直径，简称卵泡直径。当优势卵泡平均直径≥15 mm时，开始每日监测卵泡，并测尿LH；当卵泡平均直径≥16 mm，子宫内膜厚度≥8 mm，尿LH峰≥25 U/L时，当日下午进行第一次宫腔内人工授精(IUI)，术后12 h后监测卵泡是否破裂，排卵后进行第二次IUI。若卵泡直径≥18 mm，尿LH<25 U/L，给予重组人绒促性素注射液(艾泽，批号BAO027954，生产日期20160531，BA033373，20160727,默克雪兰诺有限公司)250 μg，皮下注射，24 h后行IUI，阴道超声确认排卵后给予二次IUI。当监测到≥14 mm成熟卵泡≥3个时，则取消本周期IUI。如未妊娠，同一妇女可重复多次进行AID治疗。
3.精液处理：精液复苏后精子浓度、活力等情况按WHO第5版《人类精液检查与处理实验手册》[4]的方法检测。采用密度梯度离心法处理精液。
4.授精方法：全部采用宫腔内人工授精。女方取膀胱截石位，放置窥器，暴露阴道、宫颈后，用1ml注射器与一次性授精管(太平洋康泰科学仪器(济南)有限公司生产，型号I-1012-N，规格1.75×100 mm)相连接，吸取密度梯度离心法处理的精子培养液0.4 ml，经导管通过子宫颈及宫颈内口，沿宫腔方向缓慢轻柔送入，至宫颈内口上方约1 cm处，将液体缓慢注入子宫腔，停留3～5 s后退出授精管，取出窥器，抬高臀部，卧床30 min后，离院。
5.随访：由专人负责AID随访。AID术后14～16 d，测血、尿hCG了解有无妊娠，妊娠者AID术后28～35 d经阴道B超检查，若宫腔内见孕囊可确诊为临床妊娠，同时确定孕囊数、是否异位妊娠等。于孕中期、孕晚期、分娩时及新生儿1周岁分别随访。
6.统计学处理：应用SPSS 19.0软件进行数据分析，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料
接受AID704例，共1 616周期，女方年龄20～40岁，平均(28.9±4.1)岁，原发不孕566例，占80.4%，继发不孕138例，占19.6%；不孕年限6个月～20年,平均不孕年限(3.4±3.0)年。
二、妊娠结局
1 616个周期AID中，临床妊娠 477周期，周期妊娠率29.5% ，累计妊娠率为67.8%(477/704)，流产56周期，占11.7%(56/477)，双胎9例，占1.9%(9/477)，异位妊娠3例，占0.6%(3/477)。
三、不同直径卵泡对妊娠结局的影响
临床妊娠率以18 mm≤卵泡直径<20 mm最高，为31.5%，随着卵泡增大妊娠率呈下降趋势；16 mm≤卵泡直径<18 mm妊娠率为29.5%，低于18 mm≤卵泡直径<20 mm，但组间比较差异无统计学意义，不同卵泡直径流产率组间差异无统计学意义，见表1。
表1不同直径卵泡对妊娠结局的影响
Table 1Pregnancy outcome by different size of follicles
四、治疗方案对不同直径卵泡妊娠结局的影响
促排卵周期不同直径卵泡临床妊娠率均高于自然周期，自然周期组与促排卵周期组比较差异无统计学意义，见表2。
表2治疗方案对不同直径卵泡妊娠结局的影响
Table 2Pregnancy outcome by different treatment and follicle size
五、年龄对不同直径卵泡妊娠结局的影响
年龄≤35岁不同直径卵泡临床妊娠率均高于年龄>35岁；18 mm≤卵泡直径<20 mm、20 mm≤卵泡直径<22 mm组年龄≤35岁与年龄>35岁组间临床妊娠率比较，差异有统计学意义。见表3。
表3年龄对不同直径卵泡妊娠结局的影响
Table 3Pregnancy outcome by age and different follicle size
*P<0.05,compared with age ≤35 years
讨 论
随着生殖医学技术的发展，AID正逐渐被不孕夫妇所接受。IUI成功率受多种因素的影响，其中必要的前提是要有排卵，临床上判断卵泡成熟的直接方法就是卵泡大小，但是正常成熟卵泡大小范围目前尚无统一标准[5]。研究认为，优势卵泡的个数及直径与IUI妊娠成功率密切相关[6]。本组资料显示临床妊娠率以18 mm≤卵泡直径<20 mm最高，为31.5%；随着卵泡增大妊娠率呈下降趋势，16 mm≤卵泡直径<18 mm妊娠率为29.5%，低于18 mm≤卵泡直径<20 mm，但组间差异无统计学意义。可见，虽然卵泡直径与卵泡成熟度是有关系的，但只要16 mm≤卵泡直径<18 mm即有妊娠可能，表明小卵泡排卵仍有临床妊娠的可能性，但同时随着卵泡直径增大妊娠率呈下降趋势。因此，依据卵泡大小适时实施人工授精是提高IUI成功妊娠的关键。
卵泡直径是预测卵母细胞成熟度和良好黄体功能的重要指标，个体间排卵前成熟卵泡的直径不尽相同。卵泡大小及功能均不能达到成熟卵泡水平的现象被称为卵泡发育不良，很多文献也称之为“小卵泡”， 小卵泡排卵在临床上虽然较为普遍，但尚无明确定义，且发病机制尚不完全明确[7]。近年来，随着超声影像技术和人类辅助生殖技术的进步发展，小卵泡排卵逐步受到临床医生的重视。有研究认为，患者在排卵日卵泡平均直径小，排出的卵母细胞可能成熟度低导致不孕，且小卵泡本身质量差，形成受精卵后进一步分化发育能力降低，引起自然流产[8]。本组资料显示不同直径卵泡流产在16 mm≤直径<18 mm组为10.2%，低于18 mm≤直径<20 mm组及20 mm≤直径<22 mm组的14.4%及12.4%，组间差异无统计学意义；卵泡直径在16～18 mm并不增加流产率，认为在实施人工授精过程中，不要轻易放弃小卵泡(16 mm≤卵泡直径<18 mm)的周期治疗；这样一方面能提高累计妊娠率，另一方面可以缓解患者紧张的心理压力，减少往来医院次数和时间浪费，减轻经济负担，提高患者满意度和社会效益，但在实施人工授精前应充分告知和知情。
促排卵与IUI联用是不育症治疗中的常规手段，促排卵治疗通过促进1个以上成熟卵泡排出,有利于获得更大的卵泡、改善卵子质量，纠正卵泡未成熟早排卵的现象，从而提高妊娠率[9-10]。有报道小卵泡排卵的患者周期妊娠率低、流产率高，临床上监测排卵过程中如发现小卵泡排卵，一般建议患者取消自然周期，而通过促排卵等方案治疗可明显增加妊娠率，改善妊娠结局[11]。本组资料显示促排卵周期不同直径卵泡临床妊娠率均高于自然周期，自然周期组与促排卵周期组比较差异无统计学意义，这一结果与李冬兰等[12]及Khalil等[13]报道的促排卵周期与自然周期IUI妊娠率无明显差异结果一致。因此，建议对于卵巢功能正常、年龄≤35岁、排卵正常者尽量采用自然周期治疗，谨慎选择促排卵方案，预防多卵泡发育和卵巢过度刺激，减少多胎妊娠的发生。
年龄作为一个独立因素，可影响最终的妊娠结局。女性的生育能力与年龄呈负相关。大量的文献报道证实，年龄是影响人工授精成功率最重要的因素。随着年龄的增大，卵巢的储备下降，小卵泡排卵的发生几率增加，生育功能逐步减退，卵子及其所形成胚胎的活性下降，年龄增加是无法改变的影响女性生育能力的重要因素[1]。本组资料显示年龄≤35岁不同直径卵泡临床妊娠率均高于年龄>35岁，18 mm≤卵泡直径<20 mm、20 mm≤卵泡直径<22 mm组年龄≤35岁与年龄>35岁组间比较临床妊娠率差异有统计学意义，其他无统计学意义。说明随着年龄的增加AID临床妊娠率呈降低趋势，应重视和重点关注年龄因素对人工授精妊娠结局的影响，对于年龄≥35岁者尤其是伴有卵巢功能减退者应尽快采取积极的辅助生殖技术助孕。
综上所述，通过对不同直径卵泡妊娠结局的分析，小卵泡排卵虽属卵泡发育不良，可以通过促排卵方式促进卵泡生长，要警惕和关注小卵泡排卵这部分群体。因此，笔者建议，一方面对于卵泡直径在16～18 mm者不要放弃IUI，尤其对于年龄≥35岁者，应采取积极措施；另一方面对于卵泡发育不良未妊娠者在下一周期提前做好防治对策，选择个性化治疗方案，适时给予促排卵治疗，以改善卵子质量，提高临床妊娠率。
参考文献
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