晚期早产儿是早产儿的一个特殊亚群，指出生胎龄 34～36+6周的早产儿，既往称为近足月儿[1]。晚期早产儿因各器官功能尚未完全发育成熟，特别是神经系统的发育易受生后各种并发症的影响，易造成部分患儿预后不良。本文通过对众多高危因素进行分析，以期找出引发神经异常发育的独立危险因素，为提高晚期早产儿的救治及促进晚期早产儿的神经发育、提高其生存质量提供理论依据。
对象与方法
1.研究对象：选择本院新生儿科2015年1月至2015年12月收治的晚期早产儿为研究对象。其中出生后即发现有严重先天畸形、先天性遗传代谢性疾病、染色体检查异常，先天性大脑发育不良及资料不完整的病例均排除。
2.方法：所有研究对象在出院时建立随访档案，于校正胎龄 40 周开始在本院新生儿科专家门诊随访，前6个月每月随访一次，后6个月依据个体神经及运动发育情况每1～2个月随访一次，并在随访档案中详细记录患儿随访结果。校正胎龄40周时采用NBNA评分法[2]进行神经行为测定。校正胎龄3月龄、6月龄及1周岁时采用Gesell发育量表[3]进行评估，并计算发育商(development quotient，DQ)，DQ≥130分为优秀，115～129分为中上，85～114分为中等，70～84分为中下，<70分为低下。DQ评分包括大运动、精细动作、语言、适应性和个人社交5个方面，按照DQ分级标准，将晚期早产儿分为神经发育正常组(DQ≥85分)和神经发育异常组(DQ<85分)。最后根据1周岁时神经行为测试的最终结果，对晚期早产儿中神经行为发育异常的患儿进行危险因素分析。
3.引起神经发育异常的可能高危因素：母亲高危因素包括胎膜早破、前置胎盘大出血、妊娠高血压疾病、母亲血糖未控制、高龄产妇、剖腹产、父母亲全程参与抚养和父母文化程度不高；新生儿高危因素包括体重<2 500 g、男性、多胎、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、代谢性酸中毒、呼吸暂停、低氧血症、高碳酸血症、机械通气、肺部感染、糖代谢紊乱、呼吸窘迫、休克、贫血、颅内出血、试管婴儿、产伤、羊水Ⅲ度和小于胎龄儿。
4.统计学处理：应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，所有计量资料均以
表示，组间两两比较采用t检验；计数资料之间的比较采用卡方检验；相关影响因素的分析采用单因素及多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般情况：2015年1月至2015年12月本院新生儿科收治的晚期早产儿共185例，排除不符合入组标准的病例后共171例，小于胎龄儿占4.68%校正胎龄40周、3月龄、6月龄、1周岁分别随访测试152例、131例、125例、85例，由于各种原因部分病例家属中途自行中断随访。3月龄时DQ≥85分者114例，DQ<85分者17例；6月龄时DQ≥85分者112例，DQ<85分者13例；1周岁时DQ≥85分者75例，DQ<85分者10例，其中小于胎龄儿5例；其性别差异无统计学意义。所有病例中，8例重度窒息及7例经过机械通气治疗的晚期早产儿出现了明显的脑损伤，需后续干预治疗。根据1周岁时DQ结果，行单因素、多因素Logistic回归分析，并以α=0.05水平进行筛选。
2.单因素Logistic回归分析结果:晚期早产儿出生后早期神经发育异常与小于胎龄儿、体重<2 500 g、胎儿宫内窘迫、休克、新生儿重度窒息、机械通气、呼吸窘迫综合征、低血糖、高胆红素血症、颅内出血、母亲血糖未控制、父母文化程度不高有关(P<0.05)，见表1。
表1影响晚期早产儿神经发育的单因素Logistic回归分析
3.多因素Logistic回归分析结果：新生儿重度窒息、机械通气、小于胎龄儿、颅内出血、母亲血糖未控制、父母文化程度不高为晚期早产儿出生后早期神经发育异常的独立危险因素。见表2。
表2影响晚期早产儿神经发育的多因素Logistic回归分析
讨论
晚期早产儿出生后救治率和生存质量相比以前有大幅度增长，研究显示[4]，与足月儿相比，其并发症发生率仍然较高，同时有可能存在早期神经行为发育异常。本研究从众多高危因素入手，探讨引起晚期早产儿神经发育异常的独立高危因素。本组资料多因素回归分析显示，影响晚期早产儿早期神经发育的独立危险因素为新生儿重度窒息、机械通气、小于胎龄儿、颅内出血、母亲血糖未控制和父母文化程度不高。
重度窒息时脑组织严重缺氧缺血，引起脑细胞水肿，进而颅内压增高，脑血管灌注压降低，进一步加重脑缺氧缺血[5]。此外，缺血组织再灌注时可引起脑组织损伤。本研究中的8例重度窒息患儿，均在随访中发现了不同程度的神经发育异常，经过积极的康复治疗，均预后尚可。机械通气是治疗呼吸衰竭最有效的方法，但同时也造成早产儿脑损伤的发生率增加[6]。机械通气时如通气不足发生高碳酸血症，易使脑血管血压升高而致胚胎生发基质毛细血管破裂，引起颅内出血。如过度通气导致低碳酸血症，易引起早产儿脑室周围白质软化[6]。本研究中的7例经过机械通气治疗的晚期早产儿，确有病例出现了脑损伤，需后期干预治疗。此外，无论何种原因引发的颅内出血均是导致早产儿脑损伤并引起预后不良的重要因素。
目前研究认为[7]，小于胎龄儿容易并发严重胎盘功能不全，引起胎儿大脑中动脉血流减少，甚至颅内出血，影响神经系统正常发育。本研究中，小于胎龄儿占4.68%，其中5例l周岁时DQ<85分，提示在晚期早产儿中，小于胎龄儿造成患儿的神经发育异常的几率会显著增加。
本研究结果表明，母亲孕期血糖未控制是神经发育异常的危险因素之一。如果母亲孕期血糖未控制，巨大儿和小于胎龄儿的比例会更高，而此两类患儿易出现不同程度的脑灰质和白质发育不成熟，脑室不同程度增宽[8]。同时，因糖尿病引起的胎盘血管病变能引起胎儿物质和能量交换障碍，出现慢性宫内缺氧。多种因素的共同作用可导致脑损伤。此外，父母文化程度的高低与婴幼儿的神经发育成明显相关性，父母文化程度越高,对婴幼儿生长发育与智能发育就越重视[9]。本研究结果显示，父母文化程度不高增加了晚期早产儿神经发育障碍的风险。
综上所述，晚期早产儿出生后出现的各种并发症引起神经系统发育异常的风险增高，甚至发生永久性脑损伤，出生后定期行神经行为的评估和早期干预可以有效提高晚期早产儿的生存质量。由于多种因素的影响，本研究最终样本量偏少，部分高危因素未在结果中得到进一步体现，这是本研究的不足之处，进一步结果还需将来大样本研究验证。
参考文献
1 袁志轩,温晓红,黄金华,等.妇女孕前体重指数对晚期早产儿不良结局的影响.中国当代儿科杂志，2016,18:1232-1236.
2 邢珊,刘俐,李改莲,等.NBNA评分在评价早产儿脑发育、脑损伤及预后中的应用.中国儿童保健杂志 ,2016,24:191-194.
3 徐世琴,吴晓丽.Gesell发育量表在婴幼儿脑瘫治疗评估中的价值.中国妇幼保健,2017,32:1685-1687.
4 王晓琴，王莹，李红.早产儿脑损伤的危险因素.中国新生儿科杂志，2015，30：286-288.
5 史丹红,王艳,邹丹玲.2006-2015年深圳市龙岗区新生儿重度窒息调查及相关因素研究.中国妇幼卫生杂志,2016,32:11-14.
6 王焕焕，孙莹，魏东旭，等.晚期早产儿RDS机械通气并发症相关因素分析．齐鲁医学杂志,2014,24:448-445.
7 李瑞香，胡燕.Ghrelin与小于胎龄儿追赶生长的研究进展．儿科药学杂志，2017,22：63-66.
8 李富荣.糖尿病母亲婴儿围产期干预及结局分析.河北医药，2015,41:2613-2615.
9 方小红,许丽萍,林丽聪,等.早产儿脑损伤的影响因素研究.中国全科医学，2017,20:459-464.