妊娠13～27周需要终止妊娠的手术称为孕中期引产，引产原因包括非意愿怀孕或非计划内怀孕、胎儿具有先天性疾病不宜继续妊娠或孕妇患有不适宜继续妊娠的疾病等，孕中期引产较早孕期引产困难，并发症增多，引产后流血是常见的近期并发症[1]。胎盘粘连是导致引产后流血的常见原因，也是引产时的常见并发症，子宫内膜炎症、多次人工流产等导致子宫内膜损伤是导致胎盘粘连的重要原因，减少胎盘粘连发生对降低引产后并发症的风险有重要意义[2]。近年来研究显示，胎盘粘连的发生与血管生成素1(Ang-1)/血管生成素-2(Ang-2)比例升高、胎盘侧支血管生成增加和退化减低有关[3]。羊膜腔注射乳酸依沙吖啶是常用引产方式，有研究显示，米非司酮联合乳酸依沙吖啶可提高引产效果，减少引产后并发症发生风险[4]。本文对引产过程中采用乳酸依沙吖啶和米非司酮联合乳酸依沙吖啶两种方式的胎盘粘连发生率及胎盘Ang-1和Ang-2的表达关系进行研究，现将结果报道如下。
资料与方法
1.一般资料：选择2015年1月至2016年12月在本院接受引产的174例孕妇。纳入标准为(1)怀孕13～24周；(2)年龄20～40岁；(3)无米非司酮禁忌症；(4)对研究知情并签署知情同意书。排除标准为(1)有剖宫产史者；(2)严重肝肾功能障碍者；(3)明显子宫肌瘤者；(4)生殖道感染者；(5)不能取得知情同意书者；(6)拟纳入其他研究者。本研究经本院伦理委员会批准，患者了解治疗方案和药物的不良反应，自愿参与研究并签署知情同意书。
2.分组方法：采用随机数字表法按1：1比例将患者分为研究组和对照组各87例，对照组给予乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产，研究组给予米非司酮联合乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产。
3.治疗方法：对照组入院当日在B超引导下选择最佳穿刺点给予100 mg乳酸依沙吖啶(青海制药厂有限公司，批准文号：国药准字H63020043，规格：2 ml:50 mg)羊膜腔内注射，证实无误操作完成后覆盖无菌纱布，引产过程中疼痛敏感宫缩过强者应用地西泮或哌替啶协调宫缩，产程长或产程停滞者应用缩宫素增强宫缩。研究组入院当日给予乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射，同时给予75 mg米非司酮(上海新华联制药有限公司，批准文号：国药准字H10950202，规格：25 mg)口服，次日清晨再次口服75 mg，米非司酮服用前后2 h禁饮食。两组用药后密切监测宫缩发生时间及胎儿、胎盘娩出情况。
4.胎盘粘连判定标准：第3产程超过30 min胎盘未剥离或30 min内出血较多胎盘未剥离经人工剥离[5]。
5.胎盘标本取材和Ang-1、Ang-2表达测定：娩出胎盘或人工剥离胎盘后取脐带附着部位胎盘母体面组织1 cm×1 cm×1 cm，10%福尔马林固定，采用免疫组化检测，羊抗人Ang-1和Ang-2抗体、SP试剂盒均购自中杉金桥生物技术有限公司，SP法免疫组化染色，严格按照说明书操作，结果判定参照曾成英等[6]报道，即阳性为见棕黄色反应物；采用H-score法[H-score=ΣPi(i+1)]，综合考虑阳性细胞所占百分比(Pi)和阳性细胞着色强度(i)2项标准，着色强度分为4级，0分为阴性，1分为浅黄色，2分为棕黄色，3分为棕褐色，随机选取5个高倍镜下视野，半定量判定结果。
6.观察指标：(1)观察两组用药后宫缩出现时间、宫缩后到胎儿胎盘娩出时间、首次用药至胎儿娩出时间。(2)观察两组引产成功率和胎盘粘连发生率，以用药后72 h胎儿娩出为成功[7]；(3)观察两组Ang-1、Ang-2和Ang-1/Ang-2水平。
7.统计学处理：应用SPSS21.0软件包进行数据统计分析。计量资料表示为
采用t检验，计数资料表示为率或百分比，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者一般情况比较：对照组87例，年龄20～38岁，平均年龄(27.3±3.2)岁，孕周(20.8±2.8)周，其中初产妇54例，经产妇33例。研究组87例，年龄21～38岁，平均年龄(27.8±3.8)岁，孕周(20.6±2.8)周，其中初产妇57例，经产妇30例。两组患者的年龄、孕周、产次等基本资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。
2.两组宫缩出现时间、宫缩后至胎儿胎盘娩出时间、首次用药至胎儿娩出时间相比较：与对照组相比，研究组宫缩出现时间、宫缩后至胎儿胎盘娩出时间、首次用药至胎儿娩出时间均显著降低，差异均有统计学意义。见表1。
表1宫缩出现时间、宫缩至胎儿胎盘娩出时间、首次用药至胎儿娩出时间比较
注：与对照组比较，*P<0.05
3.两组引产成功率和胎盘粘连发生率比较：研究组引产成功率高于对照组，但差异无统计学意义；胎盘粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义。见表2。
表2两组引产成功率和胎盘粘连发生率比较 [例(%)]
注：与对照组比较，*P<0.05
4.两组胎盘Ang-1、Ang-2和Ang-1/Ang-2水平比较：与对照组相比较，研究组Ang-1、Ang-1/Ang-2水平均显著降低，Ang-2水平显著升高，差异均有统计学意义。见表3。
表3两组胎盘Ang-1、Ang-2和Ang-1/Ang-2水平比较
注：与对照组比较，*P<0.05
5.胎盘粘连和非胎盘粘连孕妇Ang-1、Ang-2和Ang-1/Ang-2水平相比较：对照组和研究组胎盘粘连孕妇Ang-1、Ang-1/Ang-2水平显著高于非胎盘粘连孕妇，Ang-2水平显著低于非胎盘粘连孕妇，差异均有统计学意义。见表4。
表4胎盘粘连和非胎盘粘连孕妇Ang-1、Ang-2和Ang-1/Ang-2水平相比较
注：与同组胎盘粘连孕妇相比较，*P<0.05
讨论
临床上，孕中期引产多倾向于采用乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射。临床研究显示，乳酸依沙吖啶羊膜腔注射安全有效，引产成功率接近100%，但存在胎盘粘连发生率高，且宫颈成熟度差，延长引产时间，易发生出血、感染等并发症[8]。孕中期引产过程中易引发胎盘粘连的原因有子宫炎性病变；孕中期胎盘着床下段，下段内膜发育不良，胎盘组织易出底蜕膜向肌层侵入以获得足够血运；多胎、人工流产等因素导致内膜损伤血运不良，胎盘易与子宫内壁粘连[9]。但近年来国内学者研究显示，部分孕妇没有流产史、生产史、子宫内膜炎症等危险因素，认为其发生可能与血管形成因子变化有关[6]。Ang-1和Ang-2在正常月经周期子宫内膜生长和修复、孕卵的植入和发育中发挥重要作用，Ang-1可促进血管分化成熟，维持血管稳定性，Ang-2则可竞争性抑制Ang-1，破坏血管稳定性[10]。基础研究显示，Ang-1和Ang-2存在于胎盘绒毛血管内皮细胞中，调节胎盘绒毛血管生成[11]。
米非司酮为孕激素受体拮抗剂，可作用于子宫内膜受体竞争性与孕激素结合，拮抗孕激素的作用，引起蜕膜组织变性，促使内源性前列腺素释放，促进宫颈软化，诱发加强宫缩，扩张和软化宫颈[12]。临床研究显示，采用米非司酮联合乳酸依沙吖啶引产，可提前发动宫缩，缩短产程，加快胎儿及胎盘排出的速度，降低痛感，且可减少胎盘粘连[13]。本研究中，研究组孕妇宫缩出现时间、宫缩后至胎儿胎盘娩出时间、首次用药至胎儿娩出时间均显著低于对照组，两组引产成功率差异无统计学意义，说明乳酸依沙吖啶具有良好的引产效果，加用米非司酮可缩短引产时间，结果与有关研究[8,13]相符。
目前，米非司酮减少胎盘粘连的作用机制是否与血管生成素有关报道较少。因此，本研究旨在探讨米非司酮减少胎盘粘连的作用机制。本研究结果显示，两组中胎盘粘连孕妇Ang-1、Ang-1/Ang-2水平均高于非胎盘粘连孕妇，Ang-2水平低于非胎盘粘连孕妇，结果提示Ang-1表达增加和Ang-2表达减低在胎盘粘连发病中发挥着重要作用[6]，这与曾成英等[6]研究一致。本研究结果显示，研究组胎盘粘连发生率、Ang-1、Ang-1/Ang-2水平低于对照组，Ang-2水平高于对照组，这提示米非司酮可能改变胎盘局部Ang-1、Ang-2表达水平，可减少胎盘粘连发生风险。米非司酮改变胎盘局部Ang-1、Ang-2表达的机制可能为Ang-1呈黄体酮依赖性，米非司酮降低黄体酮水平可使Ang-1水平降低，随之Ang-1拮抗性Ang-2升高，促进胎盘血管退化，使胎盘易于剥离[14]。
综上所述，胎盘局部Ang-1和Ang-2表达异常是导致孕中期引产后胎盘粘连的重要因素，米非司酮联合乳酸依沙吖啶可改变胎盘局部Ang-1和Ang-2表达，促进胎盘血管退化，可减少胎盘粘连发生风险，值得纳入病例进一步研究。
参考文献
1 宋筱，徐克惠，李宁秀.中孕引产现状调查.现代预防医学,2014，41：2745-2747.
2 邬元红,杨红.中期妊娠引产胎盘粘连48小时保守治疗1例.现代卫生医药，2005，21：2040.
3 傅晓敏，王雯，黄丽丽.药物流产后异常子宫出血者子宫内膜中血管生成素1、2的表达.解剖学报，2007，38:751-754.
4 卢丽萍.米司酮联合乳酸依沙吖啶在中晚期妊娠引产中的临床疗效观察.当代医学，2012，18：152-153.
5 陈淑芬，李红侠，陈淑波.引产产后胎盘粘连126例临床观察.吉林医学,2009,30:858.
6 曾成英,郭遂群,耿蔷，等.中孕引产中胎盘粘连者胎盘血管生成素1，2的表达.实用医学杂志，2012，28：2715-2717.
7 王素兰.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产的临床观察.药学服务与研究，2011，11：98.
8 李春会.乳酸依沙吖啶联合米非司酮用于中孕引产效果评价.临床合理用药,2016,9：94-95.
9 黄玉玲.38例引产产后胎盘粘连临床资料分析.中国实用医药,2010,5:109-110.
10 傅晓敏.米非司酮药物流产后异常出血妇女子宫内膜组织学发现及血管生成素-1、2的表达.杭州：浙江大学,2007.
11 Babischkin JS,Suresch DL,Pepe GJ,et al.Differential expression of placental villous angiopoietin-1 and -2 during early,mid and late baboon pregnancy.Placenta,2007,28:212-218.
12 陈英，刘琼辉.利凡诺配伍米非司酮、米索前列醇用于中孕引产的临床效果.重庆医学，2012,41：517-520.
13 王春红.依沙吖啶联合米非司酮用于瘢痕子宫中期妊娠引产的临床效果观察.临床合理用药,2017,10：78-82.
14 曾成英,郭遂群,魏清柱,等.引产方法与胎盘血管生成素Ⅰ和Ⅱ的关系研究.重庆医学，2013,42:858-860.