近年来，不孕不育夫妇所占比例逐年增加，其中因男性因素引起不育的占不孕不育夫妇的50%左右[1]，而男方精液质量是评估男性生殖健康及生育能力的重要指标之一。国内外调查研究均表明，男子精液质量呈逐年下降趋势[2]。因此，研究影响精液质量的相关因素，以便对男性不育及时发现和治疗，进而改善男性生育力，是极其必要的。本文随机选取2016年8月至2016年12月在武汉大学人民医院生殖中心咨询的夫妇502对，根据患者不育病史、一般情况、生活习惯等，分析影响男方精液质量的可能因素。
资料与方法
1.一般资料：选取2016年8月至2016年12月在本院生殖中心就诊的夫妇502对，男方年龄为(34.57±5.81)岁。男方精液分析至少2次，取其精液分析结果较好的一次。其中男方精液异常的夫妇252对(排除无精症患者)，剩余250对男方精液分析正常。收集男方吸烟与否及其支数、BMI、染色体、有无酗酒、有无精索静脉曲张、有无乙肝、有无前列腺炎史等资料，统计分析各因素对精液质量的影响。吸烟患者需持续时间超过半年；饮酒为每周饮酒1次，持续半年以上；乙肝病史指半年内检查患有乙肝大三阳或小三阳；身体质量指数(body mass index,BMI)正常值为18.5～24.9 kg/m2，25 kg/m2及以上为超重，30 kg/m2及以上为肥胖；精索静脉曲张根据患者行临床症状、体征及彩超等辅助检查进行诊断[3]；前列腺炎史为既往相关科室已明确诊断。入选对象均知情同意，符合伦理学标准。
2.诊断标准：根据WHO第五版精液分析正常的诊断标准[4]：精液量≥1.5 ml，pH值≥7.2，精子浓度≥15×106/ml，精子总数 ≥39×106/次射精，精子前向运动百分率(PR)≥32%，正常形态率≥4%，精子存活率≥58%，白细胞≤1×106/ml。
3.方法：所有被选者禁欲2～7 d，手淫法采集精液盛放于无菌杯中，使用西班牙SCA全自动精子质量分析系统进行精子常规检测分析。统计患者的年龄、身高、体重、吸烟史、酗酒史、染色体是否异常、既往史等；精液参数包括精液量、精子浓度、精子畸形率、PR。
4.统计学处理：应用SPSS 21.0进行统计分析，采用单因素分析各因素对精液参数的影响；再根据精液质量异常与否分为正常组与异常组，采用Logistic回归分析影响精液质量的相关因素；最后分析精液异常组中原发与继发不育精液质量的差异。P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1.各因素与精液质量的相关系数：对吸烟、BMI、精索静脉曲张、酗酒、乙肝、染色体异常、前列腺感染与精液质量之间进行相关分析发现，吸烟与PR、精子浓度和精液量呈负相关；BMI 与PR呈负相关；染色体异常与PR和精子浓度呈负相关，与畸形率呈正相关；精索静脉曲张与PR和精子浓度呈负相关。见表1。
表1各因素与精液质量的相关系数
2.单因素分组分析对精液质量的影响：
(1)吸烟数量分组：按患者每天吸烟的数量分为4组，即 “0”=对照组、“1” 组=1～10支/天、“2”组=11～20支/天和 “3” 组>20支/天。随着吸烟的数量增加，精液量呈下降趋势，畸形率呈升高的趋势，但与精液量与畸形率均无显著性差异；随着吸烟数量增加，PR和精子浓度呈下降的趋势；吸烟数量>20支/天组与1～10支/天组比较，PR和精子浓度的差异均有统计学意义。
(2)BMI分组：BMI分为对照组 (<25 kg/m2)，超重组 (25≤～<30kg/m2)和肥胖组(≥30 kg/m2)。肥胖组较对照组精子浓度和精液量均降低，畸形率增高，但两组之间的差异无统计学意义。肥胖组分别与对照组比较，两组的PR差异有统计学意义。
(3)染色体是否异常对精液量无显著性影响，染色体异常组相比正常组PR和精子浓度明显下降，精子畸形率升高，两组之间的PR、精子浓度和精子畸形率的差异均有统计学意义。
(4) 精索静脉曲张患者与正常者比较，两者之间畸形率和精液量差异无统计学意义，PR值和精子浓度差异有统计学意义。
(5) 酗酒、乙肝和前列腺感染的有无对精液质量影响不显著，差异无统计学意义。
见表1和表2。
表2不同因素分组精液参数比较
注：“有”与“无”比较，*P<0.05；与吸烟数量“1～10”比较，#P<0.05；分别与 “25≤～<30”和“<25”比较，▲P<0.05
3.精液质量影响因素的Logistic回归分析：将502名入选男性按精液质量是否正常分为正常组(250对)与异常组(252对)，并采用Logistic回归分析相关因素对精液质量的影响。结果发现酗酒、肝炎、前列腺炎史并非影响精液质量的独立危险因素；而吸烟、BMI、染色体异常及精索静脉曲张则可作为其独立危险因素，染色体异常的影响较吸烟、BMI及精索静脉曲张影响作用更大。见表3。
表3正常组与异常组精液质量影响因素Logistic回归分析
4.异常组中原发不育与继发不育结果比较：精液异常组中原发不育夫妇127对，继发不育夫妇125对，其中原发不育患者年龄为(32.8±5.1)岁，明显低于继发不育(36.9±6.2)岁。原发不育患者PR值及精子浓度均较继发不育组低，差异有统计学意义。畸形率及精液量两组之间差异无统计学意义。见表4与图1。两组吸烟、BMI、染色体、精索静脉曲张比较，差异均无统计学意义。
表4异常组中原发不育与继发不育精液质量参数比较
注：与继发不育比较，*P<0.05
图1 异常组中原发不育与继发不育精液质量参数柱状图
讨论
临床实践总结，完全因男方因素导致不孕不育的大约为20%，因男女双方因素约30%[5]。男方精液质量下降是导致男性不育的主要因素，因此明确精液质量的影响因素，以便对不育患者提供帮助。
1.吸烟对精液质量的影响：精液质量与是否吸烟及吸烟数量有关[6]。本研究表明，吸烟与PR、精子浓度和精液量呈负相关，随着吸烟数量增加PR和精子浓度呈下降的趋势，吸烟数量大于11支/天与小于10支/天组间的PR和精子浓度达到了显著水平。多因素Logistic回归分析也有意义。这与Sharma等[7]研究结论相同，即吸烟可导致精子浓度、PR、精液量下降，不动精子数及畸形率增加，且具有量-效和时-效关系，吸烟时间越长、量越多，对精液参数影响越大。吸烟可导致氧化应激增加，从而导致精子遗传及表观遗传学的改变，进而使其功能下降[8]。此外，吸烟还影响男性睾丸、附睾功能，可使雌二醇水平显著上升，FSH、LH、PRL、睾酮及雄激素结合球蛋白分泌率下降，性功能障碍吸烟者也较非吸烟者高[9]。
2.BMI对精液质量的影响：本文分析发现BMI 与PR呈负相关，且肥胖组与超重组和对照组的PR值之间达到显著水平。据研究，肥胖症的发病率近年来不断上升，肥胖常导致男性精液质量下降，使精子前向运动百分率、精子总数、精子浓度均下降，而精子畸形率、DNA碎片增多[10]。此外，还可引起精子蛋白质组学变异、勃起功能障碍等，从而降低男性生育力，可能导致不育[11]。Bieniek等[12]研究表明随着BMI增加，雌二醇浓度增加，而总睾酮浓度及睾酮/雌二醇比值下降，BMI可影响精液参数和性激素水平，进而导致男性不育。
3.染色体对精液质量的影响：染色体异常类型多为Yqh+/-，其次为XXY及大Y、inv(9)[13]。染色体异常可不同程度影响到精子的产生，进而影响男性生育力[14]。Peng等[15]研究发现常染色体和男性不育无明显关联，Yqh+/-与男性不育有相关性。本文结果表明染色体异常与PR和精子浓度呈负相关，其中，畸形率呈正相关。染色体异常对精液质量的影响及机制还有待进一步研究。对于重度少弱精症或不育的男性应行染色体分析，对诊断异常病因及下一步诊疗都是十分必要的。
4.精索静脉曲张对精液质量的影响：精索静脉曲张与PR和精子浓度呈负相关,是导致精液异常的独立危险因素。大部分研究均表明精索静脉曲张可影响精液质量，还可能使血清睾酮水平下降，对其手术治疗后可明显改善精液参数，但对自然妊娠率有无影响尚无定论[16-17]。对静脉曲张的患者，同时伴有精液质量异常和不育年限较长(大于2年)，应尽早行相关治疗[18-19]。
5.患者酗酒史、乙肝、前列腺炎史等对精液质量的影响：本文结果未发现上述指标对精液质量产生影响，这与其他研究结论不尽相同[20-21]，可能是男性精液质量生理性波动及选择偏移所致，有无影响及具体影响机制还有待将来进一步研究。
6.精液异常组原发不育与继发不育比较：原发不育患者年龄、PR值、浓度均较继发不育患者低，这与其他研究结果一致[22]。因此，夫妻同房一年未采取避孕措施的未育患者应作常规精液分析，建议纳入常规孕前检查。继发不育患者建议药物治疗，这样精液质量恢复正常的可能性更大，自然妊娠率更高。原发不育少弱精子症患者应及早治疗，如果药物治疗无效(一般3～6个月)，建议提早行人工授精或试管助孕治疗。
总之，应充分重视影响精液质量的相关因素，戒烟、适度锻炼，提倡夫妇备孕前常规检查精液质量，以便及早发现问题、及时处理。对精液质量异常的患者可进一步行染色体核型分析及超声检查精索静脉有无曲张，为临床诊断和治疗提供依据。
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