腹腔镜下行子宫切除的老年患者术前由于深受疾病的困扰，加之女性生殖器官的切除的忧虑，老年人身体机能的下降，这些均是腹腔镜下子宫切除老年患者发生术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的危险因素[1-3]。不同的麻醉和手术方式及病人的自身机体情况和POCD的发生关系密切，这也被目前很多报道[4-5]所证实，而关于不同人格的腹腔镜下子宫切除老年女性POCD发生情况的报道较少，老年女性刚经历过绝经期，体内激素分泌情况发生变化，性格也会随之发生一定的改变，加之由于手术切除自身器官，对其是一个巨大打击，这些都会影响其术后认知功能情况，因此，对其关注很有必要。本文重点研究不同艾森克评分的腹腔镜下老年子宫切除患者术后认知功能障碍的发生情况。
对象与方法
一、对象
本研究选取2013年6月—2017年11月在南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院行腹腔镜下子宫切除术老年患者198例为研究对象，年龄60-78岁，平均年龄(67.9±11.2)岁，平均体重(59.6±13.4)Kg。所有患者均知情同意，相关研究符合伦理学规范且经医院伦理委员会批准，患者的美国麻醉医师协会麻醉分级(ASA)为I-II级，智力、视力及听力均正常，心、肺、肝、肾等重要脏器无器质性病变，未服用镇静剂和抗抑郁的相关药物，排除术前使用简易精神状态量表评分<24分的患者，排除有精神系统或神经系统疾病的患者和因其他原因而不能配合本研究顺利进行的患者。
二、方法
1.研究方法：由我院同一组医护人员对患者的临床资料进行回顾性分析，具体包括年龄、文化程度、术后12 h的疼痛评分、手术时间、术中出血量、自身合并疾病、认知功能评价、人格评定得分、术后疼痛评分。
2.麻醉和手术方法：患者入室后常规开放外周静脉，连接Philips Intellivue MP50监护仪，常规监护心率、血压、呼气末二氧化碳分压、心电图和脉氧饱和度等生命体征，在全身麻醉下行腹腔镜下子宫全切术，麻醉诱导药物为：丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，置入气管导管(7#)，连接麻醉机；麻醉维持药物为：丙泊酚5 mg/kg·h-1、维库溴铵0.1 mg /kg·h-1和瑞芬太尼10 μg/kg·h-1。术中结合患者的生命体征和手术需要调整药物用量，术后送入麻醉复苏室(PACU)进行复苏。
3.评分标准
患者的认知功能评价使用简易精神状态量表[6](mini mental state examination， MMSE)，MMSE量表包括短时记忆能力、计算能力、注意能力、定向能力、语言复述能力、阅读和理解能力等30多个项目，总分30分。分别在术前(手术前1 d)及术后(手术后的第1 d、第3 d和第7 d)由同一组评定人员对所有患者进行认知功能评价，分别计算患者在手术前1d与手术后第1 d、第3 d和第7 d的认知功能评分之差，有任意一个差值≥3分就认为是POCD[7]。
使用艾森克人格量表[8](eysenck personality questionnaire，EPQ)对患者进行人格评价，艾森克人格量表包含内外向性(E)、精神质(P)、情绪性(N)和说谎性(L)等不同维度，前三个维度相互独立，L维度代表假托的人格特性。患者通过量表进行测试得出一个初步总分，结合其常模换算成其标准分(T分)，具体分型如下：中间型T分为43.3～<56.7分，典型型T分为≥61.5分或<38.5分，倾向型T分为38.5～<43.3分和56.7～<61.5分。所有患者的人格评价由我院同一组专业的心理医师进行，在手术前24h待患者处于安静状态下单独进行人格评价。
患者术后疼痛情况的评价采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)：在纸上画一条10 cm的横线，一端为10(难以忍受的剧痛)，一端为0(无痛)，伴随着0 cm到10 cm表明患者的疼痛程度逐渐上升。
4.统计学处理
采用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析，计数资料使用构成比或率来表示，组间比较使用χ2检验，计量资料的描述使用
计量资料的组间比较使用独立样本t检验，多因素分析使用Logistic逐步回归分析模型，以P<0.05为差异存在着统计学意义。
结 果
1.腹腔镜下老年子宫切除患者POCD发生率
本研究中，腹腔镜下子宫切除的198例老年患者中，POCD发生率为22.7%(45/198)。
2.腹腔镜下老年子宫切除患者POCD发生影响因素单因素分析
两组患者在年龄≥70岁、文盲、术后12h的VAS评分、手术时间、术中出血量、罹患高血压、罹患脑梗、罹患糖尿病、术前E维度评分、术前N维度评分和术前P维度评分方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者在术前L维度评分的差异不显著(P>0.05)，具体见表1。
表1腹腔镜下老年子宫切除患者POCD发生影响因素单因素分析[例(%)]
Table 1Single factor analysis of the risk factors for POCD in patients with laparoscopic hysterectomy[n(%)]
*Comparison between Non POCD group and POCD group,P<0.05
3.腹腔镜下老年子宫切除患者POCD发生影响因素多因素分析
选取年龄≥70岁、文盲、术后12 h的VAS评分、手术时间、术中出血量、罹患高血压、罹患脑梗、罹患糖尿病、术前E等级评分、术前N等级评分和术前P等级评分等单因素分析有意义的相关变量带入条件后退法构建的Logistic回归分析模型(剔除标准为0.10，入选标准为0.05)，结果提示：年龄≥70岁、术后12 h的VAS评分≥3分、罹患糖尿病、罹患高血压、术前E维度评分≥56.7分和术前N维度评分≥56.7分是导致腹腔镜下子宫切除老年患者POCD发生的危险因素(OR>1，P<0.05)，具体见表2。
讨 论
伴随着现代医学技术的不断进步，腔镜技术广泛应用于临床各种手术中，其具有切口小，病人恢复快等多种优点，受到越来越多的患者及手术医生的欢迎，各级医院的腔镜手术量明显增多。术后认知功能障碍主要表现为患者在手术后出现精神的改变以及记忆力等发生明显减退，导致其注意力不能集中，相关发病机制还不明确[9-10]。国内外关于POCD发生率的报道有一定的差别，国内的陈灵科[11]等人使用多种评估工具(简易精神状态量表、视觉再现及数字符号等)对60岁以上行髋关节或膝关节置换术患者进行认知功能调查，发现其POCD发生率为17.0%。Silbert[12]等人通过对美国髋关节手术患者进行调查，发现其POCD发生率为8.3%～27.8%，Ji[13]等人在手术7d后对髋关节手术患者进行调查，发现其POCD发生率为29.9%，这可能和其对认知功能情况进行评估的工具和方法不一样有关，本研究使用简易精神状态量表进行评估，发现腹腔镜下子宫切除的老年患者POCD发生率为22.7%。随着年龄的增大，人体的机能逐渐下降，年龄超过70岁的患者，其大脑内的突触前胆碱受体和乙酰胆碱等显著减少，患者的中枢神经系统功能显著下降，其术后POCD的发生率更高。术后疼痛控制不佳容易影响患者休息，甚至是睡眠紊乱，且对阿片类镇痛药物的需求显著增多，进而使患者大脑的主观认知功能受到影响。血糖浓度较高容易对大脑的能量代谢造成不良影响，高血压患者由于长期高血压容易造成脑血管调节功能下降，这些都容易造成其术后POCD的发生。
表2腹腔镜下老年子宫切除患者POCD发生影响因素多因素Logistic分析
Table 2Binary logistic regression of risk factors for POCD in patients with laparoscopic hysterectomy
艾森克人格量表作为目前评价不同人格的常用量表，量表中的E维度和受试者的中枢神经系统的抑制及兴奋关系密切，而N维度和受试者的植物神经系统的不稳定性关系密切，P维度是精神质又被称为追求实际，人们在E、N、P三个维度不同程度的倾向代表了其不同的人格特性，这三个维度相互独立，而L维度表明了其掩饰或说谎程度，还可以评价受试者的社会幼稚水平。本研究提示，术前E维度评分≥56.7分和术前N维度评分≥56.7分是腹腔镜下子宫切除患者术后发生POCD的危险因素，A型性格的人在艾森克量表上主要表现为N维度和E维度的得分均较高，这类人的性格主要表现为信心低下，负面情绪大于正面且容易激动，其体内激素分泌系统功能紊乱，交感神经被兴奋，其大脑的神经功能受到一定程度的损害。大脑的血流变化受交感-肾上腺系统的调节，E维度得分越高的患者对相对刺激的事物常不停追求，具有外向的性格，情绪不稳定，容易激动，切除子宫作为一个较大的刺激事件，能够使其处于应激状态，进而激活其交感-肾上腺系统，促使患者的大脑血管血流调节能力下降，相关区域缺血，大脑功能受到明显影响。N维度评分较高的患者，常会出现情感抑郁，对事物的评价偏于负面，对手术有惴惴不安的焦虑情绪，不能正确及正面地认知和评价事物，这些都会影响其术后认知功能。
综上所述，较大的年龄、术后疼痛控制不佳、罹患高血压和糖尿病，性格外向及具有神经质偏向人格的腹腔镜下子宫切除术老年患者更容易发生术后认知功能障碍，应值得我们关注，我们应针对相关高危人群做好针对性的干预，同时也要做好心理疏导。
参考文献
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