精子的发生主要受到下丘脑-垂体-睾丸轴的调节，该轴系由下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(Gonadotropin-releasing hormone，GnRH)，垂体分泌的卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteotropic hormone，LH)和催乳素(Prolactin，PRL)以及在睾丸合成代谢的孕酮(progesterone，P)、睾酮(Testosterone，T)和雌二醇(Estradiol，E2)等激素组成，这些生殖激素相互协调，共同作用于精子的发生与成熟[1]。正常情况下，各种激素的分泌量是相对恒定的，其中某一激素分泌升高或降低，或某一种激素的相应受体有所改变，都可影响精子生成，严重导致第二性征改变及性功能。但具体哪一激素对于睾丸生精功能的评估更精准，国内外尚未有统一的观点[2-3]，大多数学者倾向于联合多种激素的评估会比单一的激素更为准确[4-5]。因此笔者尝试从多种血清生殖激素中探索对评估睾丸生精功能更为精准的综合指标，现报道如下。
对象与方法
一、对象
308例患者均在外院诊断为无精子症，并行诊断性睾丸穿刺活检术，所得睾丸活体组织病理检查报告均为唯支持细胞综合征，来我院生殖男科门诊要求行供精人工授精(AID)辅助受孕。年龄在22～45岁，平均(30.8±3.6)岁；不育病史1～8年，平均(3.6±2.0)年。所有患者均在我院进行详细的病史收集，全面的体格检查和专科检查，血清卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、睾酮测定，并参照WHO标准重新复查两次精液分析(精液3000g离心15分钟)。根据精液分析结果，分为隐匿精子组和无精子组，其中隐匿精子组52例，无精子组256例。两组在年龄、病程、睾丸体积、精液量、精液PH值等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
二、方法
1.精液分析方法：嘱患者禁欲2～7 d后室温下采用手淫法取精液，置于无菌容器中，由2名实验室专业人员将精液置于3000 r/min离心机下15分钟离心沉淀后进行人工精液分析，所有操作步骤均参照WHO《人类精液检查与处理实验室手册》(第五版)[6]标准进行。两次取精液相隔2周以上。
2.激素检测方法：采用化学发光免疫分析法检测血清卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、睾酮水平(德国Bayel公司试剂盒，按试剂盒要求规范操作)，卵泡刺激素参考值：0.95～11.95 mIU/ml；黄体生成素参考值：0.57～12.07 mIU/ml；泌乳素参考值：72.66～407.4 mIU/L；睾酮参考值：4.94～32.01 nmol/L。
3. 睾丸大小测定法[7]：采用prader’s睾丸模型测量法测量睾丸体积，睾丸体积尺度为1、2、3、4、5、6、8、10、12、15、20、25 mL。
4. 统计学方法：所得数据均采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料进行正态分布检验，采用表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、一般人口学特征比较
根据复查精液分析的结果将308例患者中两次精液分析均可检测出隐匿精子者52例作为隐匿精子组，256例无精子者为无精子组。两组患者年龄、病程、睾丸体积、精液量、精液PH值等一般人口学特征比较，差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。
表1两组一般人口学特征比较
Table 1Comparison of general demographic characteristics between the two
二、遗传学指标比较
隐匿精子组染色体异常者4例，AZF基因缺失20例；无精子组染色体异常者36例，AZF基因缺失33例；两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。
三、生殖激素水平比较
308例患者的FSH/LH比值均值为2.4，其中隐匿精子组为2.0，无精子组为2.5，两者比较差异有统计学意义(P=0.001)。而FSH、LH、PRL、T、FSH/T比值以及LH/T比值比较均无差异(P>0.05)，结果见表3。
表2两组遗传学指标比较[n(%)]
Table 2Comparison of genetic indicators between the two groups [n(%)]
*P<0.01
表3两组生殖激素水平比较
Table 3Comparison of reproductive hormone levels between the two
*P=0.001
四、两组FSH/LH比值的差异
对两组FSH/LH的比值进行ROC曲线图分析发现，ROC曲线下面积为0.7(P<0.001)。当FSH/LH比值接近2.0时，两组间的差异特异性与敏感性最高，睾丸生精功能倾向于彻底丧失的边缘，结果见表4和图1。
表4FSH/LH比值的ROC曲线下的面积
Table 4The area under the ROC curve for FSH/LH ratio
图1 FSH/LH比值的ROC曲线下的面积
Figure 1 The area under the ROC curve for FSH/LH ratio
讨 论
2002年以色列Luboshitzky R等[2]对正常精子、少精子、无精子患者研究发现：精浆中E/T比值的高低与睾丸精子发生有密切相关，E值越低，E/T比值越低，睾丸生精功能越好。2013年美国Grunewald S[4]对2448个不同年龄阶段的男性进行精液分析、血清抑制素B与FSH的检测发现：采用抑制素B，尤其是抑制素B/FSH的比值，比单独使用FSH对评估男性精子发生功能更敏感。2013年智利Lardone M. C[8]对261个隐匿精子症患者研究发现：与正常精子不育患者相比，高FSH、T、以及T/LH比值与睾丸生精功能的损害程度呈正相关。2014年张雅君等[9]对男性无精子症患者血清生殖激素水平与睾丸生精功能的相关分析发现：血清生殖激素FSH、LH升高与男性无精子症有关，FSH的升高程度可初步预测睾丸/附睾的穿刺结果，对临床上睾丸穿刺处理具有一定的指导意义。2015年廖黎黎[10]等对广东佛山地区104例无精子症患者的血清性激素水平进行检测并分析发现：睾丸生精功能与T水平呈正相关，与FSH、LH水平呈负相关，与PRL、E2水平没有相关性。
本研究也发现，用一般人口学特征、生殖激素水平、遗传学等指标对唯支持细胞综合征患者的生精功能进行评估时，一般人口学特征如年龄、病程、睾丸体积、精液量、精液PH值，或者单一的FSH、LH、PRL、T等生殖激素或是FSH/T比值以及LH/T比值常无明显差异，不能精准判断此类患者睾丸的真实生精状况。但是通过分析他们的FSH/LH比值联合染色体、AZF基因却能更准确地判断睾丸的生精状况。本研究发现，当唯支持细胞综合征患者的FSH/LH比值过高时，睾丸生精功能可能彻底尚失，当FSH/LH比值超过2.0时，睾丸生精功能倾向于彻底尚失边缘，该研究结果为我们在临床中选择是否进行有创性睾丸手术取精提供参考价值。
参考文献
1 Levalle OA,Zylbersztein C,Aszpis S,et al.serum luteinizing-hormone pulsatility and intratesticular testosterone and estradiol concentrations in idiopathic infertile men with high and normal follicle-stimulating-hormone serum concentrations.Hum Reproduct,1994.9:781-787.
2 Luboshitzky R,Kaplan-Zverling M,Shen-Orr Z,et al.Seminal plasma androgen oestrogen balance in infertile men.Int J Androl,2002,25:345-351.
3 田英,丁进芳,钟兰君,等.无精子症患者精浆pH值、性激素与生精细胞检测及其意义.临床泌尿外科杂志,2008,23:278-28.
4 Grunewald S,Glander HJ,Paasch U,et al.Age-dependent inhibin B concentration in relation to FSH and semen sample qualities:a study in 2448 men.Reproduction,2013,145:237-244.
5 邓永键,李东,胡勇华,等.血清卵泡刺激素与抑制素B联合检测评估无精子症睾丸生精功能.南方医科大学学报,2014,34:584-587.
6 WHO.WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen.Fifth Edi.WHO,2010:224-225.
7 张志兴,刘晃,杨慧,等.经直肠超声诊断射精管梗阻性无精子症.中国计划生育和妇产科,2015,7:37-40.
8 Lardone MC,Piottante A,Valdevenito R,et al.Histological and hormonal testicular function in oligo/azoospermic infertile men,Andrologin,2013,45:379-385.
9 张雅君,卢实,刘琳,等.男性无精子症患者血清生殖激素水平与睾丸生精功能的相关分析.生殖医学杂志,2014,23:913-915.
10 廖黎黎,黄永汉,何磊,等.无精子症患者睾丸生精功能与血清性激素水平的相关性分析.中国优生与遗传杂志,2015,23:108-110.