宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)是目前治疗不孕不育症采用的一种简单易行的辅助生殖技术，是临床上因男性因素、宫颈因素、免疫因素以及不明原因导致不孕的首选助孕方法。但IUI的妊娠率受多种因素的影响，如患者年龄、精液质量、不育年限以及促排卵方案等。研究认为，促排卵治疗能提高IUI的临床妊娠率[1]。目前临床上各种促排卵药物较多，各有优缺点。其中以来曲唑(letrozole, LE)为代表的第三代芳香化酶抑制剂被认为有良好的临床应用前景。为探讨LE在IUI中的促排卵效果，我们分别采用LE与尿促性腺激素(human menopausal gonadotrophin, HMG)对不孕妇女进行促排卵治疗并行宫腔内人工授精。
对象与方法
一、研究对象：
2015年6月—2016年10月就诊于西安交通大学第二附属医院生殖门诊的不孕患者156例。患者年龄20～40岁，平均(29.4±5.2)岁，不孕年限1～10年，平均(4.5±1.3)年。其中原发不孕66例，继发不孕90例。不孕原因：男方因素42例，占26.9%，免疫因素19例，占12.2%，男女双方因素80例，占51.3%，不明原因性不孕15例，占9.6%。所有患者均经子宫输卵管造影或腹腔镜证实至少一侧输卵管通畅。所有患者均签署知情同意书，并获本院医学伦理委员会批准。纳入标准：1)年龄<40岁；2)不孕病程>1年；3)至少一侧输卵管通畅；4)男方精液符合IUI标准。排除标准：1)3个月内使用过促性腺激素；2)此次月经周期第3天卵巢内窦卵泡直径>10 mm。
二、方法：
1.分组：根据患者意愿随机分为三组，即自然周期(natural cycle,NC)组50例、LE组53例和HMG组53例。(1)自然周期：月经规律、排卵正常的患者选择自然周期。NC组：周期第8～10天起，B超监测卵泡发育，至优势卵泡直径达14 mm时开始，监测尿黄体生成素(LH)峰，出现LH峰当日注射绒促性素(human Chorionic Gonadotrophin,HCG)5 000～10 000 U，后24～40 h左右行IUI。(2)促排周期：排卵障碍、月经不规律或反复自然周期未孕者则采用促排卵方案。LE组：月经第3～5天起，服用LE(江苏恒瑞医药)2.5～5 mg/d，共5天；HMG组：月经第3～5天开始，以HMG(珠海丽珠制药)37.5～75 U为启动量，每天肌肉注射，根据卵泡发育情况调整HMG用量。所有的促排卵方案均为温和刺激方案，药物均从小剂量开始应用。B超监测，优势卵泡直径达14 mm时开始，每日监测尿LH峰，出现LH峰当日或至少有1个优势卵泡直径达到18 mm时，注射HCG 5 000～10 000 U。24～36h予以IUI治疗。3)黄体支持：排卵后开始注射黄体酮20 mg/d，每3天一次。
2.精液处理:丈夫禁欲3～7d，手淫采集精液并将其置于取精杯内，对精液采用密度梯度离心法进行处理，然后进行宫腔内人工授精。
3.妊娠确定：IUI后14d查尿HCG或血HCG以确定是否妊娠，IUI后4～5周阴道B超检查见宫内孕囊为临床妊娠，所有患者IUI后均随访。
4.观察指标：超声监测卵泡发育、子宫内膜厚度等。卵泡大小以两条垂直的卵泡内径表示，平均直径>14 mm认为成熟；子宫内膜厚度取子宫体正纵面最厚处测量；排卵率: 排卵数/周期成熟卵泡数×100%；妊娠率:妊娠例数/周期排卵例数×100%；流产率:流产数/妊娠数×100%; HCG日子宫内膜厚度:注射绒毛膜促性腺素日子宫内膜厚度(mm)；卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)：指诱导排卵药物刺激卵巢后，导致多个卵泡发育、雌激素水平过高及颗粒细胞的黄素化，引起全身血流动力学改变的病理情况[2,3]。
5.统计学处理：应用SPSS 13.0软件分析，计量资料结果以表示，均数比较用t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.基本情况：各组之间的年龄、不育年限、体重指数(body mass index,BMI)、基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、处理后精液密度、总活力以及双侧输卵管通畅比例，均无统计学差异(P>0.05)。见表1。
表1各组患者基本情况
Table 1The basic characteristics of patients by group
Note:LE,letrozole; HMG,human menopausal Gonadotrophin; NC,natural cycle
2.LE、HMG促排卵与自然周期子宫内膜厚度、优势卵泡数及排卵数比较：HCG日，LE组子宫内膜厚度低于HMG组,但与NC组相比无显著差异(P>0.05)；直径≥14 mm优势卵泡数，LE组与HMG组均大于NC组(P<0.05)，LE组与HMG组相比，亦具有显著性差异(P<0.05)。HMG组排卵数多于LE及NC组(P<0.05)，而LE组排卵数与NC组比较，无显著差异。见表2。
表2LE、HMG促排卵与自然周期疗效参数比较
Table 2Comparison of parameters in ovulation and natural cycle
Note:LE,letrozole; HMG,human menopausal Gonadotrophin; NC,natural cycle
* P<0.05,**P<0.01 compared to NC;#P<0.05compared to HMG
3.LE、HMG促排卵与自然周期临床结局的比较：156对夫妇共197个周期，共有45例妊娠，7例自然流产或胚胎停育，其中单胎36例，双胎2例,周期临床妊娠率为22.8%(45/197)。LE、HMG组临床妊娠率分别为25.4%(18/71)、30.2%(23/76)，均高于NC组8.0%(4/50) (P<0.05)，且LE组与HMG组相比，亦具有显著性差异(P<0.05)。LE、HMG及NC组流产率相比较，无显著性差异(P>0.05)。HMG组出现2例双胎，1例OHSS，LE及NC组则未出现多胎及OHSS。见表3。
表3各组妊娠结局比较
Table 3Comparison of pregnancy outcomesby group
Note:LE,letrozole; HMG,human menopausal Gonadotrophin; NC,natural cycle
讨 论
目前关于IUI是否均需要促排卵治疗，仍存在争议。英国国家卫生与临床专家委员会临床指南建议男方因素不孕患者可以进行促排卵治疗[4]。近年来有研究表明，使用促排卵药物诱导多个卵泡排卵，能够弥补精子因素的缺陷，进而增加受孕率[5-6]。目前，临床常使用的促排卵药主要包括来曲唑、克罗米芬、人类绝经期促性腺激素、卵泡刺激素、黄体生成素等。本研究中，我们通过采用来曲唑和人类绝经期促性腺激素进行促排卵，分析了其对宫腔人工授精效果的影响。
通过观察各组的子宫内膜厚度、优势卵泡数及排卵数，本研究发现LE组的子宫内膜厚度、优势卵泡数及排卵数均显著低于HMG组，且LE组与NC组相比较，其子宫内膜厚度及排卵数无显著性差异，优势卵泡数则明显高于NC组，这表明LE具有较好的促卵泡生长功能，同时其促成熟卵泡少，可以降低多胎妊娠率。LE是第三代芳香化酶抑制剂，它通过抑制雌激素合成，阻断雄烯二酮及睾酮向雌激素转化，降低雌激素水平，负反馈增加垂体FSH释放，从而刺激卵泡生长发育[7]。同时LE不减少子宫内膜上雌激素受体数目，不拮抗雌激素的作用，且半衰期短，对子宫内膜和宫颈黏液无不良效应[8]。本研究发现LE促排卵治疗的临床妊娠率明显高于NC组，与HMG组相比，虽然稍低，但无显著性差异；并且LE组的多胎妊娠率及OHSS发生率均显著低于HMG组。LE不与雌激素受体结合，故中枢反馈机制是健全的，而且半衰期短。因此在大多数情况下，仅选择一个优势卵泡发育成熟并排卵，降低多胎和OHSS发生率。因此，LE与HMG相比，不仅可有效改善妊娠率，而且还可降低多胎率和OHSS风险。目前，OHSS和多胎妊娠在辅助生殖技术中的风险越来越受到重视，辅助生殖的目的绝不仅仅是追求高的妊娠率，而是单胎妊娠。
HMG组子宫内膜厚度、优势卵泡数及排卵数在这三组中均是最高的，其临床妊娠率也高于LE组和NC组，但多胎妊娠率及OHSS发生率也随之升高。HMG是目前临床上普遍使用的促性腺激素之一，其商品制剂每安瓿含FSH和LH各75 U[9]。FSH在卵泡发生过程中对卵泡的募集和生长有增强作用，刺激卵泡的生长和成熟，可增加雌激素的水平和促进子宫内膜增殖[10]。但HMG可能会导致多种并发症，如多胎妊娠和OHSS等。
通过以上研究结果，我们发现促排卵治疗可有效提高IUI的临床妊娠率，相比于HMG促排方案，LE促排卵治疗即可有效提高患者的临床妊娠率，且多胎妊娠率及OHSS发生率也不会升高，是一种较安全的促排方案，为不孕妇女的促排卵治疗提供了一种新的选择。
参考文献
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9 吴彦霖,张媛,唐黎明,等.第4批人绝经尿促性腺素(HMG)国家标准品的协作标定.药物分析杂志,201636:1487-1494.
10 Busch AS,Hagen CP,Almstrup K,et al.Genetic variations altering FSH action affect circulating hormone levels as well as follicle growth in healthy peripubertal girls.Hum Reprod,2016,31:897.