根据世界卫生组织调查，全球8%-12%夫妇有不孕经历，不孕症的治疗过程会给患者带来严重的心理影响，引发心理健康问题[1]。相关研究显示，不孕症患者，尤其是采用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗的患者，存在诸多负性心理情绪问题，如恐惧、自卑、焦虑、抑郁等，其中以焦虑、抑郁情绪表现最为突出[2-4]。因此，诸多研究者呼吁，在辅助生殖治疗过程中，应该关注患者的心理需求，提供生殖与心理咨询，进行必要的教育干预，以帮助患者缓解焦虑，更好的进行治疗。目前，国内针对患者的心理需求开展的系统心理健康教育较少，本研究则在此背景下，针对患者的心理特点及治疗过程中的心理需求，探索性的设计针对体外受精-胚胎移植患者的生殖心理健康教育课程，并探讨其对患者焦虑情绪的缓解及治疗效果的影响。
对象和方法
1.对象：2015年1月-2016年6月于本院就诊的行体外受精-胚胎移植患者进行调查，筛选存在轻度及以上焦虑情绪、且自愿接受实验的患者208例，采用随机分组法分为2组，2组各104例，患者纳入标准为：(1)患者年龄≤38岁；(2)血清基础FSH<10 IU/L；(3)不孕原因为输卵管因素和男方因素，且不包括：①子宫内膜异位症；②卵巢功能减退；③子宫畸形及宫腔病变；④输卵管积水
2.实验方法：针对行体外受精-胚胎移植患者治疗进展及需求，设计三级心理健康教育，包括：一级课程为生殖心理健康知识普及；二级课程为小组式生殖心理健康主题互动；三级课程为一对一生殖心理健康辅导。
干预组：除由生殖护士进行生殖知识宣教外，由专业的心理咨询师进行三级心理健康教育课程实施。(1)一级课程：自患者确定采用试管婴儿助孕，进周期前2周开始，对患者采用集中授课方式，每周进行生殖心理健康知识普及宣教，共2次课程。(2)二级课程：根据一级课程实施过程中患者的需求对患者进行分组授课，共5次课程。自降调日到移植后2周，采用小组活动形式，每组患者10-12人，每周进行一次生殖心理健康主题活动，活动主题包括：心理应激对生殖(卵子发育、胚胎质量、胚胎着床、子宫内膜等)的影响；夫妻关系对生殖的影响；心理状态及夫妻关系对孕后胎儿发育的影响；心理无意识对怀孕的影响；心理健康提升方法及减压策略；小组活动形式包括课件讲解、心理减压方法现场操作、布置家庭作业。(3)三级课程：于降调日、启动日、取卵前一日、移植日、移植后5日、移植后14日等引起患者心理应激反应的时间，针对患者的差异性需求，对患者进行一对一生殖心理健康辅导。
对照组：经生殖伦理会审批，只进行常规的生殖知识宣教，不参加生殖健康管理课程。
3.测量方法：采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)对患者进行调查，量表用于评出焦虑病人的主观感受，包括20个题目(Zung，1971)，采用1-4级评分，标准分(T)=总分×1.25，总分为20个题目的各个得分相加。T<50分为无焦虑；50≤T<60为轻微至轻度焦虑；60≤T<70为中度焦虑；T≥ 70分为重度焦虑。
4.IVF-ET 方法：(1)超排卵方案：所有患者均采用达菲林黄体期长方案降调，达到降调标准后，进行控制性超排卵。(2)体外受精-胚胎移植：采用IVF /ICSI 方式受精，第3天行胚胎移植。(3)妊娠判断：移植后第14 天血值验孕，并于移植后4周进行B超检查，发现宫内孕囊者为临床妊娠。
5.统计学处理：所有资料采用SPSS17.0统计软件进行处理，统计方法包括描述统计，计量资料采用表示，计数资料以率表示，均数比较采用方差分析，组内比较采用配对样本T检验，率的比较采用χ2检验。
结果
1.两组患者一般情况比较
患者的平均年龄、不孕年限、体重指数均无统计学差异，见表1。
2.两组患者SAS评分比较
两组患者干预前SAS评分无显著差异；干预后两组间SAS评分差异显著(P<0.01)；干预组干预后评分显著低于干预前，对照组干预前后SAS评分无显著差异；见表2。
表1两组患者一般情况
表2干预前后两组患者组间及组内SAS评分比较
注：干预组干预前后比较，#P<0.01；干预组和对照组比较，*P<0.01
3.两组妊娠结局比较
两组患者降调节天数、Gn天数、HCG日LH、HCG日E2、HCG日P、内膜厚度均无显著性差异(P>0.05)；A、B两组间获卵数、移植胚胎数、优质胚胎数差异均不显著(P>0.05)；干预组妊娠率(70/99，70.7%)显著高于对照组(56/97，57.7%)，差异有统计学意义；见表3。
表3两组治疗资料比较
注：干预组和对照组比较，*P<0.05
讨论
欧洲人类生殖与胚胎协会在《不孕不育与辅助生殖技术社会心理治疗指南》[6]中指出，不孕症患者可能存在高于一般人群的心理压力，因此在其治疗开始前应该为患者提供自我评估工具，让患者了解其情绪状态。生殖工作人员应该专门定制心理健康教育以改善不孕症患者的特殊压力，如焦虑、抑郁等问题。
因此，在IVF-ET治疗过程中，有必要对患者的心理状态进行评估，并在此基础上制定适合患者的生殖心理健康教育课程，以帮助患者提高自我心理调适能力，进而促进治疗效果。有研究者认为，应该发展心理健康专业人员(mental health professionals，MHP)，建立完善的孕育咨询服务(心理咨询及治疗、医疗咨询)对患者提供心理支持[7]。而MHP可以根据患者需求、自身的专业经验为患者进行生殖心理健康咨询服务，包括：以患者为中心的服务(信息收集及诊断、参与性及决策性咨询)；心理健康咨询(支持性心理咨询、危机咨询)；心理治疗(治疗性咨询)[8]。
李俞辰等[9]对行体外受精-胚胎移植的患者进行心理健康，结果显示患者存在焦虑、抑郁情绪。负性情绪可能影响治疗成功率，因此如何根据患者需求改善其焦虑情绪，是生殖临床工作者要关注的重点。因此，本研究中结合前人研究及患者的心理状态探索性的设计生殖心理健康教育课程，包括：(1)集体授课：重点说明生殖与心理健康相关的知识、信息；(2)小团体授课及活动：以10-12人为1组，针对患者不同的心理需求，对患者进行不同主题的生殖心理健康教育；(3)一对一授课及咨询：针对患者在治疗关键期遇到的特殊问题，进行个体或夫妻心理咨询。调查结果显示，在生殖心理健康教育课程使用过程中，实验组患者的焦虑情绪有所缓解，SAS评分结果显著低于对照组；在此基础上，实验组患者的临床妊娠率也显著高于对照组。对于健康教育改善不孕症患者治疗结局方面的作用，何萍的研究结果也显示，适当的健康教育有助于提高患者的认知水平和生活质量，改善患者的妊娠结局[10]。
在研究中发现，在课程内容设置时，文字的内容相对较多，但图片、视频类内容更易引起患者的关注；同时，也更倾向于在课程中更多的了解授课人对其他患者提出的问题如何回答，因此，课程内容形式如何优化应是后续关注的重点。
综上所述，生殖心理健康教育课程在缓解患者焦虑情绪，提高患者治疗效果方面具有积极作用，应引起生殖临床工作者的重视。但是生殖心理健康教育课程在使用过程中仍存在需要改进的问题，如课程的持续优化、课程的推广应用等有待进一步研究。
参考文献
1 Doyle M,Carballedo A.Infertility and mental health.Adv Psychiatr Treat,2014,20:297-303.
2 李艳梅,李梦洁,柳雪琴,等.体外受精-胚胎移植患者的心理问题及其护理研究.中国计划生育与妇产科,2010,2:73-75.
3 孙燕萍,李梦洁,禤丽,等.心理干预对体外受精-胚胎移植流产率的影响.中国妇幼保健,2014,29:2943-2945.
4 Khodarahimi S,Hosseinmirzaei S,Bruna M.The role of infertility in mental health,psychological distress and sexual dysfunction in a sample of iranian women.Women Therapy.2014,37:178-194.
5 Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders.Psychosomatics,1971,12:371-379.
6 Gameiro S,Boivin J,Dancet E,et al .ESHRE guideline:routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction-a guide for fertility staff.Hum Reprod.2015,30:2476-2485.
7 Hart VA.Infertility and the role of psychotherapy.Issues Ment Health Nurs,2002,23:31-41.
8 Peterson B,Boivin J,Norré J,et al.An introduction to infertility counseling:a guide for mental health and medical professionals.J Assist Reprod Genet,2012,29:243-248.
9 李俞辰,徐慧兰,高士友.体外受精——胚胎移植妇女的焦虑、抑郁情绪.中国心理卫生杂志,2012,26:241-245.
10 何萍.生活方式干预在多囊卵巢综合征患者健康教育中的应用.中国健康教育,2016,32:1128-1130.