宫颈机能不全又名宫颈内口闭锁不全、宫颈口松弛症、宫颈功能不全，是指妊娠后，在未达到足月妊娠期宫颈展平变薄，宫颈管扩张、变宽的临床状态，最终导致中期妊娠流产或早产，是引起中期妊娠习惯性流产及早产的常见原因[1]。20%～25%妊娠中期流产的原因为宫颈机能不全。宫颈机能不全患者早产率是非宫颈机能不全患者3.3倍，占全部早产的8%～9%，自然早产的40%～50%，早破水的20%～30%[2]，且有逐年增加的趋势[3]。在我国，随着计划生育二胎政策的开放、生育率的提高，宫颈机能不全的病人也呈增多趋势。针对宫颈机能不全病例，宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法，可以使松弛的宫颈内口加固，延长孕周，提高生存质量[4]，手术路径包括经阴道和经腹的宫颈环扎术，阴式宫颈环扎术包括经典Macdonald术式和改良Shirodkar术，经典Macdonald术式具有局限性，于宫颈阴道连接处直接环扎宫颈，常达不到宫颈内口的高度，而是缝扎在宫颈的中上段，只能将宫颈管下段水平缩窄，部分病例手术后当宫腔内压增加时，仍然发生流产或早产；改良Shirodkar 术需切开宫颈粘膜，游离和上推膀胱，操作难度大；相对经阴道环扎术，经腹环扎术具有开腹手术相关的并发症，必须剖宫产，发生致命性出血的风险更高[1,5]。本团队在充分论证的基础上，对Macdonald术式进行了改进。现将改良Macdonald术式的治疗效果报告如下：
资料与方法
1.资料：选取2015年6月—2016年12月间在我院诊断明确并接受手术治疗及术后于我院产检分娩或流产的宫颈机能不全患者共51例，年龄25～38岁，胎次2～6次，孕中期自然流产史1～4次，非孕期黄体期7号宫颈扩张棒均可无阻力地置入宫颈进入宫腔，对51例预防性宫颈环扎术孕妇按照手术方式不同分为两组进行研究对照：21例经典Macdonald术式组为经典术式组，30例改良Macdonald术式为改良术式组，评价两种术式治疗后的效果。
2.宫颈机能不全的诊断标准[1-2,6]：(1)排除感染、出血、胎盘早剥等其他因素导致的晚期流产，有≥1次不明原因早孕晚期流产及有≥1～2次早产史者。(2)流产史常无先兆症状，既往无痛性宫颈扩张。51例患者均有典型临床病史，非孕期黄体期宫颈检查7号宫颈扩张棒均可无阻力地置入宫颈进入宫腔，排除早产临产、感染、前置胎盘出血、胎盘早剥等其他病理因素，均符合入选标准。
3.手术方法：
(1)术前准备：充分沟通并征得患者和家属的知情同意，术前常规行阴道分泌物常规、血常规及C-反应蛋白等感染指标检查排除感染征象。宫内感染标准：①孕妇体温升高≥38 ℃。②孕妇心率≥100次/分，宫体有压痛，孕妇血细胞总数≥15×109/L及中性白细胞百分数≥0.95。③胎心率≥160次/分，或宫颈分泌物培养阳性，新生儿口咽、外耳道分泌物培养阳性，或胎盘病理检查提示感染者。具有以上标准中的两项或两项以上者为临床宫内感染[7]。经阴道B超测量宫颈长度及排除胎儿发育异常。术前口服地屈孕酮，25%硫酸镁2 g/h+100 ml液体静滴维持，使子宫处于松弛状态。术前0.5 h予静滴1-2代头孢类抗生素预防感染。
(2)术中：30例患者行预防性宫颈环扎术，缝扎线均以4根10号慕丝线编织成一扁线，其中21例经典术式组采取经典Macdonald术式[8]：在靠近阴道穹窿部于宫颈阴道连接处缝扎扁线分别经1～11点、9～7点、5～3点逆时针环形缝扎宫颈1周，缝线穿过宫颈肌层深达宫颈组织2/3以上，将环宫颈的缝线拉紧，将宫颈管缩小到 5～6 mm，在宫颈阴道连接部将缝线打结。30例改良术式组采取改良Macdonald 术式：以阴道拉钩暴露宫颈，以Aills钳向下牵拉宫颈前后唇，暴露宫颈及阴道前后壁，无需游离膀胱和打开后穹窿，利用膀胱宫颈间隙，长弯头止血钳于膀胱宫颈附着部沿膀胱两外侧缘钝性夹持膀胱宫颈间隙筋膜，内上推移膀胱(图1)，缝线于相当于宫颈内口高度1点进针(图2)、11点出针(图3)，经阴道粘膜穿过膀胱后方深达子宫颈肌层组织2/3以上，9点进针7点出针，同等高度跨过宫颈后唇5点进针3点出针，缝扎宫颈1周，收紧缝线，将宫颈管缩小到 5 mm，在阴道前穹窿约2点将缝线打结，查无出血，直肠指检无缝线穿透，导尿见尿液清，手术完毕。
(3)术后处理：术后卧床休息，保持外阴清洁，留置尿管24 h，观察尿色，继续使用抗生素q6 h至术后24 h预防感染，术后继续25%硫酸镁2 g/h+100 ml液体静滴维持，定期评估膝腱反射、监测尿量并测定血镁离子浓度，监测宫缩情况，视病情调整滴液速度，同时口服沙丁胺醇4 mg q6 h，地屈孕酮10 mg、2 次/日。术后观察48 h若无宫缩，停用硫酸镁，继续口服沙丁胺醇、口服地屈孕酮，仍无宫缩，逐渐停用口服药物。术后观察体温、宫缩、阴道流血流液、阴道分泌物情况，术后1周经阴道B超测量宫颈长度，术后7～14 d无异常情况出院，定期孕检，追踪随访妊娠结局，如出现无法抑制的宫缩、感染随时拆除缝线，无异常妊娠37周拆除缝线。
4.手术成功与失败的标准：妊娠结局为足月儿或早产儿存活为手术成功，晚期流产或早产儿死亡为手术失败。
5.统计学方法：采用SPSS19.9统计软件进行分析处理，定量资料采用两独立样本t检验，方差不齐采用校正t检验。计量资料采用精确卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
51例患者手术顺利，术后无宫颈裂伤出血及感染、膀胱直肠损伤等并发症。两组环扎时妊娠天数、术前宫颈长度、术后宫颈长度均值无统计学差异(P>0.05)；改良术式组妊娠天数大于经典术式组，差异有统计学意义(P=0.002)；改良术式组的新生儿出生体重高于经典术式组新生儿的出生体重，差异具有统计学意义(P<0.001)(表1)。
经典术式组18例活产儿(其中5例足月儿，13例早产儿)，3例胎膜早破流产儿死亡；改良术式组30例全部活产儿(其中23例足月儿，6例早产儿，1例极度早产儿)。改良术式组的活产率高于经典术式活产率，但差异无统计学显著性(表1)。改良术式组的早产率(23/30)低于经典术式组(5/18)(P=0.002)。
表1两种环扎术式疗效比较
注：两组比较，* P<0.05
讨论
宫颈机能不全(cervical incompetence)指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典型代表为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿娩出，是致中晚期流产和早产的主要因素，不予纠正则反复发生。历史上，若干手术和非手术治疗方法被用于治疗宫颈机能不全。某些非手术治疗方法包括限制活动、卧床休息、骨盆支持器在治疗宫颈机能不全方面的有效性没有得到证实，另外一种非手术治疗方法是阴道子宫托，用于治疗宫颈机能不全高风险患者，对于高风险患者选择性放置子宫托的潜在收益证据是有限的[6]。目前没有有效的药物和物理治疗，寻求安全有效的术式对宫颈机能不全孕妇的妊娠结局起着决定性作用。限制活动、卧床休息和积极地进行宫颈环扎术(cervical cerclage)作为目前治疗宫颈机能不全的手段被广泛使用。
随着多年来对宫颈环扎技术研究的进展，手术技术日趋成熟，术后监测手段及宫缩抑制剂的应用不断进步，宫颈环扎术成功率明显上升。目前我国以孕期经阴道宫颈环扎为主，临床上常见到的经阴环扎术式有Macdonald术和改良Shirodkar术 。Macdonald 术于宫颈阴道连接处直接环扎宫颈，不切开阴道粘膜，易于操作，但常达不到宫颈内口的高度，而是缝扎在宫颈的中上段，只能将宫颈管下段水平缩窄，当宫腔内压增加时，仍可使宫颈管上段膨胀导致流产。改良Shirodkar 术式经阴道在膀胱下缘1cm处切开宫颈粘膜，游离和上推膀胱，从切开的粘膜下进出针打结，连续缝合粘膜并包埋线结，为高位环扎，当宫压增高时不易发生宫颈口扩张，但需切开宫颈阴道部的粘膜，有一定的操作难度、易出血。
宫颈功能不全是宫颈内口松弛表现，理论上缝线高度以在宫颈内口水平环扎为好，或是越接近内口高度环扎越佳，预防性环扎应当首选Shirodkar术式，但该术式创伤大、出血多，操作较为复杂，不易掌握，我院在对宫颈机能不全患者的诊治中，对Macdonald 术式进行了改进，术者熟练掌握膀胱、子宫、阴道及直肠间的解剖结构特点，利用膀胱宫颈间隙内上推移膀胱，缝线于宫颈内口高度经阴道粘膜穿过宫颈肌层，在无膀胱直肠损伤及羊膜囊损伤的基础上达到高位环扎宫颈。本研究以术式不同分为两组，两组比较结果显示，改良术式组较经典术式组显著改善妊娠结局。本文中报道的改良Macdonald术式相对于经典Macdonald术式，推移膀胱后于宫颈内口的高度缝扎宫颈，避免了游离膀胱和打开阴道穹窿，创伤微小，出血极少，达到Shirodkar术式中高位环扎效果，为弱化的宫颈结构提供了一定程度的支持，保留宫颈长度和宫颈粘液栓，防止上行性感染，操作相对简单，明显延长孕周，手术成功率高，值得临床推广。
(图1、图2、图3见封三)
参考文献
1 夏恩兰.《ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南》解读.国际妇产科学杂志,2016,43:652-656.
2 姚书忠.宫颈机能不全诊治过程中存在的争议和思考.中国实用妇科和产科杂志,2017,33:31-35.
3 夏恩兰,重视宫颈机能不全的防治,中国实用妇科与产科杂志,2014,30:81-84.
4 吴晓云,易金玲,不同方法治疗孕早期宫颈机能不全妊娠结局的比较.中国妇幼保健杂志,2016,31:4632-4634.
5 Wolfe L，DePasquale S，Adair CD，et al.Robotic-assisted laparoscopic placement of transabdominal cerclage during pregnancy.Am J Perinatol，2008，25：653-655.
6 李雪,高爱华,张迎春,等.宫颈机能不全宫颈环扎术手术指征探讨.中国实用妇科与产科杂志,2017,33:315-318.
7 王海玲,杨孜,申叶,等.治疗性宫颈环扎术临床效果及影响因素分析.中国实用妇科与产科杂志,2017,33:933-939.
8 刘兴会,徐先明,段涛,等.实用产科手术学.北京:人民卫生出版社.2014:15-18.