夫精宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)，是指将丈夫的精液在体外处理后以非性交的方式送入女性宫腔内，以达到生育目标的助孕技术[1]。因其方法简单、创伤小，且耗时少、费用低，接近自然受孕，在临床得到广泛应用。但国内外各中心报道的成功率波动较大，一般在8.8%～22%之间[1]。影响临床妊娠率的因素集中在女方年龄、不孕年限、促排卵方案、优势卵泡数等，但目前的研究尚无明确的结论[2-13]。本文以2013年1月—2014年12月在本中心就诊的809对夫妇1 701个周期的临床资料进行分析，以期了解本中心IUI治疗的临床妊娠率，并探索其影响因素。
对象与方法
1.研究对象：2013年1月—2014年12月在北京市海淀区妇幼保健院行IUI治疗不孕症患病夫妇809对，共行IUI治疗1 701个周期。将有正常性生活,未采取任何避孕措施，同居一年，从未有过妊娠史者称为原发不孕，曾有过妊娠史者为继发不孕。女方不孕患病因素为宫颈因素、排卵障碍等；男方病因包括少、弱畸精子症、液化异常、性交障碍和不明原因不孕等。女方患者在IUI前通过子宫输卵管造影或腹腔镜检查证实至少一侧输卵管通畅。所有患者均符合卫生部《人类辅助生殖技术规范》规定的夫精人工授精适应症[2]，排除禁忌症。治疗前患者均签署知情同意书。
2.排卵方案和人工授精时机：女方月经规律、排卵正常的患者选择自然排卵方案，自月经周期第8～10天开始监测卵泡发育情况，当卵泡直径≥18～20 mm时予hCG(珠海丽珠制药)5 000～10 000 U肌肉注射。排卵障碍、月经不规律或反复自然排卵未孕者则采用促排卵方案，促排卵治疗药物包括克罗米芬(CC，高特制药，塞浦路斯)、来曲唑(LE，江苏恒瑞医药)、人绝经期促性腺激素(HMG，珠海丽珠制药)、CC+HMG和LE+HMG。排卵方案均为温和刺激方案，药物均从小剂量开始应用。阴道超声监测至卵泡直径≥18～20 mm时予hCG(珠海丽珠制药)5 000～10 000 U肌注。阴道超声监测排卵24 h内或注射hCG后24～36 h行IUI。IUI日未排卵者术后24 h B超检查排卵情况，如果已排卵，可再行1次IUI。
3.精液的采集和处理：男方在行IUI当日采用手淫法取精，将全部精液收集在取精杯中，置于37 ℃的CO2培养箱里充分液化，采用密度梯度离心法处理，留取0.5～0.6 ml精子悬液备IUI用。
4.人工授精的次数：同一周期行一次IUI为单次组(排卵前一次或排卵后一次)，同一周期行2次IUI为双次组(排卵前后各一次)。
5.人工授精方法：患者取截石位，生理盐水棉球冲洗阴道及宫颈，一次性人工授精管(Wallace管及COOK管)抽取处理后精液，缓慢注入患者宫腔内，术后保持仰卧位30 min后离院。所有IUI者术后均行黄体支持。自确定排卵日开始每晚口服黄体酮胶囊(浙江爱生药业)200 mg共12 d。
6.临床妊娠的诊断：IUI术后14 d通过尿妊娠免疫试验或血人绒毛膜促性腺激素(hCG)检测确定是否妊娠。IUI术后30 d阴道B超提示有胎囊者确诊为临床妊娠，若流产或异位妊娠经病理学检查证实妊娠者，亦诊断为临床妊娠。
7.统计学处理：应用SPSS20.0统计软件进行数据分析处理。不同特征(女方年龄组、不孕年限、不孕类型、行IUI次数、排卵方案、优势卵泡数、IUI治疗周期总数、处理后前向运动精子数分级)的妇女临床妊娠率的比较采用卡方检验。将卡方检验有统计学意义的排卵方案、优势卵泡数、治疗周期总数以分类变量纳入多因素Logistic回归模型分析控制混杂效应后分析其与临床妊娠率关系。检验显著性水平为α为0.05，多个率两两比较时依据公式α′=α/(k(k-1)/2+1)调整检验水准，k为样本率的个数。
结果
1.患者基本情况：809对夫妇的不孕年限在1～16年之间，平均为(2.5±1.2)年，中位数为2年；原发不孕507对，继发不孕302对。女方年龄在21岁～44岁之间，平均年龄(31.8±3.6)岁。
2.临床妊娠率及妊娠结局：1 701个IUI治疗周期临床妊娠率11.5%(195/1 701)。单胎妊娠181例，双胎妊娠14例，三胎及以上0例。活产166例，宫外孕5例，流产24例。未发生中、重度卵巢过度刺激综合征。促排卵方案组共152例妊娠，单胎139例，双胎13例；自然排卵方案组共43例妊娠，单胎42例，双胎1例。优势卵泡数≤3枚组共193例妊娠，其中单胎180例，双胎13例；优势卵泡数>3枚组仅2例妊娠，单双胎各1例。
3.临床妊娠率的相关因素分析：
(1)单因素分析。女方不同年龄组间临床妊娠率差异无统计学意义，组间两两比较差异也无统计学意义。不同不孕年限组间，临床妊娠率比较差异无统计学意义。原发不孕组和继发不孕组间临床妊娠率比较差异无统计学意义。行单次IUI的组与行双次IUI的组间临床妊娠率比较差异无统计学意义。
促排卵治疗组的临床妊娠率(12.5%)，高于自然排卵组(8.9%)，差异有统计学意义。优势卵泡数为1、2、3时，妊娠率分别为10.0%、15.0%、21.5%，差异有统计学意义。且随着优势卵泡数的增加，临床妊娠率有增大的线性趋势(χ2=13.1，P<0.05)。但优势卵泡数>3枚时，临床妊娠率下降。优势卵泡数1枚组与2枚、3枚组比较，临床妊娠率较低，差异均有统计学意义，其他组间差异无统计学意义。
总治疗周期数为1、2、3、≥4时，妊娠率分别为35.5%、11.2%、5.6%、1.6% ，差异有统计学意义。且随着治疗周期总数增加临床妊娠率降低(P<0.05)。组间两两比较，差异均有统计学意义。
处理后前向运动精子数量分级不同的组间临床妊娠率差异无统计学意义。见表1。
表1影响IUI临床妊娠率的单因素分析结果
注：*P<0.05
(2)多因素分析。将排卵方案、优势卵泡数、治疗周期总数放入Logistic回归中，调整混杂效应后，治疗周期总数和优势卵泡数是影响妊娠结局重要因素。优势卵泡数为2和3的周期较优势卵泡数为1的周期有较高的临床妊娠率，OR值及其95%CI分别为1.63 (1.11～2.40)和2.49 (1.34～4.61)；治疗周期总数为2、3和4及以上的周期较治疗周期总数为1的周期临床妊娠率低，其OR值及其95%CI分别为0.21(0.14～0.30) ，0.10(0.06～0.16) ，0.03(0.01～0.06)。见表2。
表2影响IUI临床妊娠率的多因素分析结果
讨论
近年来，不孕症发病率逐年上升，IUI作为一项简单易行的助孕技术在临床得到广泛应用。目前国内各中心报道的妊娠率约为12.0%，如徐仰英等[3]报道的临床妊娠率为12.8%、许咏乐等[4]报道的临床妊娠率为10.3%、刘彩霞等[5]报道的临床妊娠率为12.1%。本中心的临床妊娠率为11.5%。与上述研究报道的结果基本一致。
有研究认为女性年龄对IUI的成功率有影响。随着年龄增加卵巢储备功能衰退，卵子质量下降，子宫内膜容受性减低或出现全身性疾病，降低女性受孕成功率[4]。但也有研究认为女性年龄与妊娠率无相关性[6]。本研究结果显示，年龄≤30岁组临床妊娠率大于30<年龄≤35岁组，年龄>35岁组临床妊娠率最低，但各组间差异无统计学意义，这可能与本研究年龄分布集中在30<年龄≤35岁有关。
随着不孕年限的增加，受孕能力亦逐渐下降。有研究显示3年或3年以上的不孕患者的妊娠率显著降低[4]。本研究结果不孕年限在2<～≤3年组妊娠率最高，不孕年限>3年组妊娠率最低，但组间差异无统计学意义，这可能和不孕年限在2<～≤3年的样本量偏少有关，还需要将来扩大样本量进一步证实。
Veltman-Verhulst等[7的研究发现在IUI治疗过程中，促排卵周期临床妊娠率明显高于自然周期，差异有统计学意义，本研究结果与之一致。促排卵过程中优势卵泡数增加，改善了排卵障碍患者的卵泡发育欠佳或稀发排卵，增加了精卵结合概率，从而提高妊娠率。本研究中随着优势卵泡数的增加，临床妊娠率明显提高，与刘彩霞等[5]研究结果一致。本研究中，优势卵泡=0的43个周期，临床妊娠率为0，说明卵子质量差，影响受精。优势卵泡≤3枚时临床妊娠率随着优势卵泡数目的增加而提高。优势卵泡>3枚的29个治疗周期中，仅2例受孕，妊娠率为6.9%。Guven等[8]报道，促排卵周期会增加多胎妊娠的风险，多胎妊娠率约13%～33%。本研究中，促排卵组双胎率为8.6 %，无三胎妊娠。建议在追求高临床妊娠率的同时，应考虑促排卵的安全性，努力将优势卵泡数控制在≤3，以减少多胎及卵巢过度刺激综合征的发生。若优势卵泡数>3个时应考虑放弃该次IUI治疗周期。
Custer等[9]对合适的IUI治疗周期数进行回顾性的分析，认为可规律、连续进行至少9周期的IUI治疗。本研究结果显示，第1周期的临床妊娠率最高，随着治疗周期总数增加，临床妊娠率逐渐减少，差异有统计学意义，与Soria 等[10]、何燕等[11]的研究报道一致。当治疗周期数≥4时，临床妊娠率降到1.6%。结合临床经验，本研究认为，如果通过3个IUI助孕周期治疗仍未受孕的夫妇，应进一步寻找多次助孕失败的原因或者改用IVF-ET等辅助生殖技术。
理论上，双次IUI应该比单次IUI获得的妊娠率更高。双次可以保证女方在整个排卵期宫腔内有一定数量的活动精子，提高精卵结合的机会。本研究显示双次和单次IUI与临床妊娠率无相关性，与近期研究结果相一致[12]。因此，本研究认为临床中在同一周期内排卵前后24 h内单次IUI也能获得较好的临床结局。而不能盲目增加IUI次数，增加患者的负担。
在IUI治疗中，临床对于行IUI的具体最低适合精子数目尚无定论。有文献报道，随着处理后精子密度的增加，IUI临床妊娠率增加但没有显著性差异[13]。本研究结果支持这一结论。因此，如果临床中不孕原因仅为男方弱精的夫妇，可优先考虑IUI治疗。
综上所述，本中心IUI治疗不孕症的临床妊娠率与国内其他中心相当。优势卵泡数和治疗周期总数是影响夫精宫腔内人工授精患者临床妊娠率的重要因素。行IUI治疗时应根据患者不同的情况使用个体化的促排卵方案，要尽可能使用安全温和的促排卵方案，将优势卵泡数控制在1～3枚，防止多胎和卵巢过度刺激综合征的发生，同时，对于IUI治疗周期数达到3次仍未能成功受孕的夫妇，应考虑放弃IUI治疗，选择更适合患者的助孕方式。
参考文献
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