叶酸是组织细胞DNA合成过程中的重要辅酶，在人体合成代谢中发挥着重要作用。若孕妇缺乏叶酸，便会引起胚胎细胞分裂障碍，导致胚胎细胞分裂异常，胚胎细胞发育畸形，特别是神经管缺陷[1]。神经管缺陷是人类出生缺陷中最常见和最为严重的一种畸形[2]，山西省神经管缺陷发生率一直位居全国之首，被称为“珠穆朗玛峰峰顶”，尤其是农村神经管缺陷发生率远远高于全国监测水平[3,4]。补充叶酸可以避免70%神经管缺陷的发生[5]。我国早在20世纪80年代末就开始在全国各地推广服用叶酸增补剂，2009年印发了《增补叶酸预防神经管缺陷项目管理方案》，山西省卫生行政部门和妇幼保健机构积极落实国家政策，组织各市、县、乡、村多级妇幼医生，为全省农村妇女免费发放叶酸，并开展广泛的健康教育活动[4]。但目前山西省农村孕妇对出生缺陷的相关知识掌握不全面，主动采取相应优生健康行为的意识较差[3,6,7]。我们对山西省农村孕妇进行叶酸知信行现况进行调查，分析影响叶酸知晓率、服用率、规范服用率的因素，从科学的角度提出合理的改善措施。
对象与方法
1.对象：选择山西省11个地市农村户籍的孕中、晚期妇女为调查对象。在各地市所管辖的一所或多所医疗保健机构，募集2014年4～6月份就诊的孕妇(孕13～28周的孕妇)参与调查，每个地市收回175份合格问卷，全省共1 925份。
2.调查方法：采用自行设计的调查问卷，在被调查者知情同意下，由经过调查培训的医务人员对孕妇进行面对面式调查，问卷由调查者填写。内容包括孕妇的基本情况(年龄、职业、受教育程度、婚检情况、丈夫年龄等)、对叶酸的认知情况(是否听说过叶酸、是否想了解叶酸作用等)、叶酸服用情况(是否服用叶酸、是否坚持服用叶酸、什么时候开始服用叶酸等)、叶酸知识的获取途径。
3.质量控制：各地市级妇幼保健院进行质量控制，随机抽取本地市10%的问卷进行电话或入户核查；山西省妇幼保健院课题组成员审核所有调查表的完整性、逻辑正确性，并随机抽取总样本量的1%进行电话或入户核查。
4.相关定义：(1)知晓叶酸知识，指知道叶酸有预防神经管缺陷的作用。(2)规范服用叶酸(叶酸服用依从性)，指至少在孕前3个月服用叶酸，服用频率满足≥8天/10天。(3)服用叶酸，指在调查之前，参与调查的孕妇为此次妊娠服用过叶酸。
5.统计分析:用Epi Data 3.1建立数据库，用平行双录入的方式进行问卷录入。计量资料以
表示，计数资料用率或构成比(%)表示。采用SPSS 22.0进行统计分析。分别以孕妇叶酸知晓情况为因变量(知道=1，不知道=0)，是否服用叶酸作为因变量(是=1，否=0)，是否规范服用叶酸作为因变量(是=1，否=0)为因变量，年龄、受教育程度、结婚时间、婚检、丈夫受教育程度、丈夫年龄、怀孕次数、是否想了解叶酸知识、是否为意外怀孕作为自变量进行单因素Logistic回归分析，变量赋值见表2。将有统计学意义(P<0.05)的研究因素纳入多因素Logistic回归分析，采用向前逐步法(Forward LR，α入=0.05，α出=0.10)对研究因素进行筛选。
结果
1.基本情况：1 925名被调查的孕妇中，孕妇和孕妇丈夫的年龄均以20-35岁为主，分别占93.0%和91.3%；孕妇及其丈夫的受教育程度均以初中为主，分别占47.0%和45.5%；孕妇孕次以第一次妊娠为主，占52.1%；孕妇中没有婚检的占多数，为75.7%。(见表1)。
表1山西省1925名农村孕妇基本情况统计表[n(%)]
2.叶酸知信行情况：90.4%(1 741/1 925)调查对象知道叶酸的作用；85.2%(1 640/1 925)调查对象服用叶酸，其中有32.7%(629/1 640)调查对象在孕前服用，有9.6%(158/1 640)调查对象规范服用叶酸。知道叶酸作用的孕妇中有48.2%(839/1 740)调查对象是通过医生获取叶酸知识的，29.7%(516/1 740)调查对象是通过亲戚、朋友、同事获取的叶酸知识,12.5%(217/1 740)调查对象是通过计划生育人员获取叶酸知识的，9.7%(168/1 740)调查对象通过其它途经获取叶酸知识的。未服用叶酸的孕妇没服用叶酸的原因有：43.9%(125/285)调查对象不知道叶酸的作用，21.1%(60/285)调查对象叶酸服用方法存在问题，8.4%(24/285)调查对象不清楚叶酸获取途径，0.4%(1/285)调查对象的亲属不支持，26.3%(75/285)调查对象存在其它原因，其中有66.7%(190/285)调查对象是打算服用叶酸。,被调查的孕妇中有95.8%(1 843/1 923)人想了解有关叶酸知识，想了解叶酸知识的孕妇中85.5%(1 577/1 843)人认为以医生讲解的途径获取叶酸知识好。
3.叶酸知晓率的影响因素分析：单因素分析结果显示，年龄(P=0.02)、受教育程度(P<0.01)、婚检(P=0.01)、丈夫受教育程度(P<0.01)、是否想了解叶酸知识的(P<0.01)、是否为意外怀孕(P=0.02)这6个因素影响孕妇叶酸知晓率。多因素Logistic回归分析结果显示，受教育程度(P<0.01)、是否想了解叶酸知识(P<0.01)显著影响叶酸知晓情况，见表3。在控制其他变量的情况下，文化程度为小学及以下的妇女叶酸知晓率是大专及以上的10%，初中妇女的叶酸知晓率是大专及以上的22%；不想了解叶酸知识的妇女叶酸知晓比例是想了解叶酸知识的30%。
表2变量赋值表
表3叶酸知晓情况多因素Logistic回归分析结果
注：*为参照组。
4.叶酸服用率的影响因素分析：单因素分析结果显示，受教育程度(P<0.01)、结婚时间(P<0.01)、婚检(P<0.01)、丈夫受教育程度(P<0.01)、怀孕次数(P<0.01)、是否想了解叶酸知识(P<0.01)、是否为意外怀孕(P<0.01)、叶酸知晓情况(P<0.01)对叶酸服用率有影响。多因素Logistic回归结果显示，受教育程度、婚检、怀孕次数、是否想了解叶酸知识、是否为意外怀孕、叶酸知晓情况是叶酸服用率的影响因素。见表4。在控制其他变量的情况下，孕妇受教育程度为小学及以下、初中、高中或中专的叶酸服用率分别是大专及以上的23%、33%、55%；没做过婚检的妇女叶酸服用比例是做过婚检的66.0%，怀孕两次以上的妇女叶酸服用比例是第一次怀孕的62.0%，不想了解叶酸知识的妇女叶酸服用比例是想了解叶酸知识的34.0%，不知道叶酸作用的妇女叶酸服用比例是知道的13%，意外怀孕的妇女叶酸服用比例是非意外怀孕的67%。
表4叶酸服用情况多因素Logistic回归分析结果
注：*为参照组。
5.叶酸规范服用情况影响因素分析：单因素分析结果显示，年龄(P<0.05)、结婚时间(P=0.01)、丈夫年龄(P=0.01)、怀孕次数(P<0.05)、丈夫受教育程度(P<0.01)、是否为意外怀孕(P<0.01)这6个因素与叶酸规范服用率有关。多因素Logistic回归结果显示，丈夫年龄(P<0.01)、丈夫受教育程度(P<0.05)、是否为意外怀孕(P=0.01)对叶酸的规范服用率有影响。见表5。在控制其他变量的情况下，丈夫年龄在20-24年龄组的叶酸规范服用率是≥35岁年龄组的37%，丈夫年龄在25～34岁年龄组的叶酸规范服用率是≥35岁年龄组的52%；丈夫受教育程度为高中或中专的叶酸规范服用率是大专及以上的45%；意外怀孕的叶酸规范服用率是非意外怀孕的45% 。
表5叶酸规范服用情况多因素Logistic回归分析结果
注：*为参照组。
讨论
神经管缺陷的预防是一项全面而系统的工程，我国政府一直努力加强出生缺陷的预防工作，推进三级预防措施的落实，注重三级预防措施综合开展[8]。叶酸可以有效预防神经管缺陷的发生，在实施的叶酸增补项目中制定的总目标为：到2011年，对全国准备怀孕的农村妇女免费增补叶酸，目标人群增补叶酸知识知晓率达到90%，叶酸服用率达到90%，叶酸服用依从性达到70%[9]。
本次调查结果显示山西省农村孕妇叶酸知晓率为90.4%，比2013年太原市孕妇叶酸知晓率(84.5%)有所提高[10]，已达到了国家叶酸增补项目的总目标规定：到2011年，使全国准备怀孕的农村妇女增补叶酸知识的知晓率达到90%[9]，但叶酸知识水平是加强叶酸推广、预防神经管缺陷的一个重要方面，能带动叶酸服用率的增长，从而降低神经管缺陷的发生[11]。叶酸知晓率虽已达标，可仍有增长空间。通过Logistic回归分析发现，受教育程度、是否想了解叶酸知识这两个因素会影响叶酸的知晓率。其中，孕妇受教育程度为小学及以下或初中的叶酸知晓率比大专及以上的低，说明低受教育程度孕妇是我们叶酸知识传播的重点对象，而农村中低受教育程度的孕妇相对城市来说也比较多，加强对她们的健康教育会有明显的时效性。并且，有研究表明，在她们上学期间就进行叶酸知识的的宣教会达到更好的效果[12]。本次调查结果显示被调查者中不想了解叶酸知识的叶酸知晓比例是想了解叶酸知识的30.0%，说明人们如果有想了解叶酸知识的意识时，会提高叶酸的知晓率，这提醒我们要在叶酸知识宣传中，让人们意识到叶酸的的重要性，进而使他们达到从被动接受叶酸知识到主动搜索叶酸知识的转变。
让孕妇知晓叶酸作用，是为了提高叶酸的服用率，预防神经管缺陷的发生。本次调查结果显示山西省农村孕妇叶酸服用率为85.2%，没有达到叶酸增补项目的总目标(90%)[9]，提高叶酸服用率仍是我们今后工作的重点。Logistic回归分析结果提示，孕妇受教育程度、是否婚检、怀孕次数、是否想了解叶酸和是否了解叶酸知识是影响叶酸服用率的重要因素。被调查者中不知道叶酸作用的孕妇叶酸服用率是知道的13%，可见普及叶酸知识的重要性。另外，此次调查的人群中只有24.3%的人做过婚检，47.9%的人是两次及以上妊娠，因此增加婚检率、加强对非头胎孕妇的健康宣教是提高叶酸服用率的必要措施[13]。
规范服用叶酸才能效预防神经管畸形的发生，提高叶酸的规范服用率是我们实施增补叶酸项目的重要目标。本次调查结果显示服用叶酸的人群中孕前开始服用叶酸的人有32.7%，而实际规范服用叶酸的人仅有9.6%，即叶酸服用依从性为9.6%，低于总目标要求(70%)[9]，但比2004年山西省叶酸服用的依从性(3.3%)高[14]。胎儿的神经系统发育的关键时期为妇女怀孕后21～28天之间，如果在这段时间内缺乏叶酸，会大大增加神经管缺陷的发生，并且研究表明叶酸预防神经管缺陷的作用需要孕妇在怀孕前3个月到孕后3个月内服用才能有效[15]。我们要想减少神经管缺陷的发生，就不仅仅是让孕妇服用叶酸就可以了，而是要孕妇在合适的时间内坚持服用叶酸，也就是说叶酸服用依从性决定了叶酸增补项目的效果，因此，我们要继续实施叶酸“311”管理模式来提高叶酸服用依从性，即在“看服第一片”的基础上，3天内督促2次，1周检查1次，1月督查服药后填报书1次。经Logistic回归分析显示，丈夫年龄、丈夫受教育程度和意外怀孕情况是影响孕妇规范服用叶酸的因素。有研究表明，有计划的妊娠可以明显改善叶酸的服用情况[16]，本研究则又进一步说明有计划妊娠可以提高叶酸的规范服用率。相关研究表明婚检是对育龄妇女加强优生优育宣传教育的最佳时点[13]，因此，我们可以在婚检时大力宣传计划妊娠和叶酸知识，以增加育龄妇女计划妊娠的意识，从而提高叶酸的规范服用率。
参考文献
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