妊娠妇女机体功能出现特殊变化，对于营养物质的需求明显提高。叶酸作为水溶性维生素，能够促进产生白细胞和红细胞，叶酸缺乏能够导致机体贫血，对受精卵着床造成负面影响，增加发生胚胎停育、神经管缺陷以及流产等发生风险[1,2]。而神经管是在孕42天左右完成发育的，因该时期的血液很难采集到，而孕20周内的叶酸接近神经管发育时的叶酸水平，故本文用采集孕20周内妇女的血液；有研究发现，服用叶酸增补剂、水果类、钙、叶酸和维生素C的摄入量可以影响妊娠妇女血浆叶酸水平[3,4]，而本研究通过测定分析妊娠妇女血浆叶酸水平及影响因素，为育龄及妊娠妇女制定干预措施提供科学依据。
对象与方法
1.对象：选取2016年1月—2016年8月在山西省妇幼保健院进行孕期保健的妊娠20周内的妇女724名作为研究对象。由经过培训的调查员对研究对象进行一对一的问卷调查。问卷内容包括妇女的一般情况、叶酸相关知识的认知情况、叶酸服用情况、饮食情况及相关因素等。
2.血标本采集储存：孕20周内妇女来院进行孕期保健时如空腹则由统一培训的实验室化验员采集静脉血4 ml，如非空腹则嘱其次日空腹采血，采血后40 min内离心分离血浆和血细胞，暂冻存于-20℃冰箱，随后转移至-70 ℃冰箱保存待测。
3.血液叶酸检测：所有标本委托北京大学生育健康研究所应用改良微生物法对血浆进行叶酸水平检测。血浆叶酸<10.5 nmol/L认为血浆叶酸缺乏[3]。
4.相关指标：孕12周内定义为孕早期，孕12周以上定义为孕中期。BMI<18.5 kg/m2、18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2、24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2、BMI≥28 kg/m2分别定义为消瘦、正常、超重、肥胖。
5.统计学处理:利用 Epi data 3.1建立数据库，进行双录入，并逻辑纠错，以确保数据的准确性。应用 SPSS 19.0软件进行统计分析。因血清叶酸水平不服从正态分布，故以中位数(四分位间距)进行描述，且样本均数的比较均用非参数检验。缺乏率的比较则用χ2检验或Fisher精确概率法。多因素采用二元Logistic回归分析。
结果
1.调查对象一般情况：本次调查的724名孕妇年龄在20—45岁之间，平均年龄(27.9±5.6)岁。孕周为6-20周，平均孕周为(16.5±2.7)周。孕妇以孕中期为主，占89.8%；以非农业户籍为主，占88.8%；受教育程度以大专及以上为主，占81.1%。调查对象人口学特征见表1。
表1调查对象人口学特征
2.孕妇血浆叶酸水平及缺乏情况
724名孕妇的血浆叶酸平均水平为38.5(42.9)nmol/L，缺乏率为4.4%(32/724)。孕早期、孕中期叶酸水平分别为45.9(50.1)nmol/L，38.0(41.2) nmol/L，缺乏率分别为6.8%(5/74)、4.2%(27/650)，差异均无统计学意义。
3.影响孕妇血浆叶酸水平及缺乏的单因素分析
是否听说过叶酸、认为是否有必要服用叶酸、是否知道叶酸的作用、本次怀孕是否服用叶酸、开始服用叶酸时间、叶酸服用频率、末次月经前后一个月内食用水果的次数、末次月经前后一个月内是否喝酒是孕妇血浆叶酸水平的影响因素，差异均有统计学差异。而是否知道叶酸的作用、本次怀孕是否服用叶酸、开始服用叶酸时间、末次月经前后一个月内食用水果的次数是孕妇血浆叶酸缺乏的影响因素。见表2。
表2不同特征的孕妇血浆叶酸水平及缺乏情况
注：组间比较*P<0.05
4.影响孕妇血浆叶酸缺乏状况的多因素Logistic分析
以孕妇血浆叶酸是否缺乏为因变量，将影响血浆叶酸水平单因素分析中有意义的因素作为自变量带入多因素 Logistic回归模型进行拟合，找出影响孕妇血清叶酸缺乏的因素。如表3所示，影响因素有3个，分别为认为是否有必要服用叶酸、本次怀孕是否服用叶酸、末次月经前后一个月食用水果的次数，且均为孕妇血清叶酸缺乏发生的保护因素。认为有必要服用叶酸的孕妇叶酸缺乏率低于认为没有必要服用叶酸的孕妇，仅为15.0%，本次怀孕服用叶酸孕妇叶酸缺乏率也低于未服用者，同样仅为15.0%。随着末次月经前后一个月食用水果次数的增加，孕妇血清叶酸缺乏发生的概率逐渐减少。
表3影响孕妇血浆叶酸缺乏状况的多因素Logistic分析
讨论
叶酸是人体必需的B族维生素，是人体细胞生长和分裂所必需的物质之一，参与核酸、氨基酸、蛋白质及磷脂的代谢，对 DNA和RNA的合成、细胞增殖和组织生长方面有重要意义[5]。妊娠期孕妇叶酸需求量增加，而体内自身又不能合成，特别是孕早期正是胚胎分化，胎盘形成阶段，细胞生长、分裂十分旺盛，容易发生叶酸缺乏。胚胎神经管的发育是受孕4～6周，此时期如果孕妇体内叶酸缺乏会影响神经管的正常闭合而发生缺损[3]。国内大量研究结果表明，妊娠期妇女妊娠早、中期叶酸水平与妊娠并发症的发生密切相关。本次研究结果显示，妊娠6-20周的妇女的血清叶酸平均水平为38.5±42.9 nmol/L，缺乏率为4.4%。与张乐[5]等人2003年对山西省平定县孕妇的调查结果比较，叶酸水平大幅度提高，缺乏率明显降低，这与我省自1998年开展的“削峰”工程是息息相关的，开展健康教育动员妇女在怀孕前后增补叶酸是“削峰”工程的重要措施之一。
本研究单因素分析显示，是否知道叶酸的作用、本次怀孕是否服用叶酸、开始服用叶酸时间、末次月经前后一个月内食用水果的次数是孕妇血浆叶酸水平及叶酸缺乏的共同影响因素。但多因素分析显示，认为是否有必要服用叶酸、本次怀孕是否服用叶酸、末次月经前后一个月食用水果的次数、孕前BMI、孕妇年龄成为影响因素。
张乐等人[4]研究发现，服用叶酸增补剂可以有效提高妇女血液叶酸水平，降低叶酸缺乏率，这与本研究结果一致。孕期增补叶酸是一种经大量的流行病学和临床试验证实的可有效提高体内叶酸水平且价格便宜、方便易行的方法。叶酸增补剂中所含的叶酸化合物是人合成的单谷氨酸形式，其生物利用率约是食物叶酸化合物利用率的2倍[6]。目前建议妇女每天服用0.4 mg/ d的叶酸增补剂，对神经管缺陷患儿生育史或家族史的妇女，则建议使用4 mg/d(澳大利亚的推荐量为0.15 mg/d和5 mg/d)；剂型有单纯叶酸片和含叶酸的复合维生素制剂2种；服用时间一般为妊娠前1～3个月和妊娠后 1～3 个月[7]。
知识—态度—行为(knowledge attitude practice，KAP)调查“知信行"理论认为，知识是建立积极、正确的信念和态度进而改变相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力[8]。本研究发现，认为有必要服用叶酸的妇女叶酸水平更高，正好验证了KAP理论。认为没有必要服用叶酸的妇女缺乏主动服用叶酸的动力，孕期服用叶酸的依从性不高，从而影响了孕妇的叶酸水平。因此应该寻求高效可行的健康教育模式，从而提高孕妇的叶酸知识、态度、行为水平，是提高孕妇叶酸水平最有效、最经济的干预措施之一。
本研究还发现，水果的摄入可以降低叶酸的缺乏率。这是因为，新鲜水果是叶酸的主要来源之一，如橘子、香蕉、柠檬、石榴、葡萄、猕猴桃等，所以水果类的食用量影响叶酸的摄入量。其次，水果中含有的大量维生素C 参与细胞间质的形成，维持牙齿、骨骼、血管、肌肉的正常功能，增强人体对疾病的抵抗力，它还可以促进叶酸转变为具有生理活性的四氢叶酸，能增强人体对非血红素铁的吸收[3]。
综上所述，虽然本研究妊娠20周内孕妇叶酸营养状况尚可，但我们仍应该针对不同人群开展有针对性的健康教育，提高孕妇的叶酸知识、态度水平，提高叶酸服用的依从性，从而提高妇女体内叶酸水平，保证母婴健康。
参考文献
1 杨灵红,白洁,王德堂,等.西安地区妊娠妇女不同孕期血清铁蛋白、叶酸和维生素B12的水平及临床意义.现代生物医学进展.2014,14:1088-1090.
2 陈荣贵,刘爱胜,文艳,等.孕妇血清中叶酸、维生素1B2和铁蛋白水平的调查.国际检验医学杂志,2013,34672-673.
3 迪丽霍玛尔·吾尔开希.维吾尔族孕妇膳食营养,体内叶酸、维生素B6、B12水平及相关因素研究.新疆医科大学.2016.
4 张乐,任爱国,李智文,等.神经管畸形高、低发区农村孕早期妇女血液叶酸水平比较研究.中华流行病学杂志,2006,27:659-663.
5 郝婷,吐尔逊江.买买提明,王艳萍,等.新疆新源县234 名哈萨克族居民营养状况及叶酸水平与食管癌关系的研究.新疆医科大学学报,2011,34:429-431.
6 赵丽云,于冬梅,刘爱东,等.2006年中国儿童与孕产妇营养健康状况调查结果分析.卫生研究,2008,37:65-67.
7 孙春梅.喀什农村维吾尔族孕妇叶酸营养状况及相关因素调查分析.新疆医科大学.2011.
8 杨廷忠,郑建中.健康教育理论与方法.杭州:浙江大学出版社.2004,51.