B超联合宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠116例的临床分析

【摘要】目的探讨B超联合宫腔镜清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的可行性。方法回顾性分析2015年1月1日至2016年12月31日在本院住院采用B超联合宫腔镜下清宫术治疗的116例CSP患者的临床资料，患者年龄在22～43岁，孕次2～13次，分析临床资料与治疗效果的关系。结果116例患者中Ⅰ型80例，Ⅱ型36例，Ⅲ型0例。B超联合宫腔镜下清宫术治疗CSP的成功率为95.7%，111例成功病例中，I型75例，孕囊直径<3.0 cm；II型36例均成功，孕囊直径<1.0 cm。111例成功病例的平均手术时间为7.1 min，术中平均出血量为21.7 ml，平均住院时间6.7 d，血β-hCG平均值(12 035.7±6 508.3)IU/L，平均住院费用6 541.8元。结论对于孕囊直径<3.0 cm的I型CSP病例和孕囊直径<1.0 cm的II型CSP病例，采用经B超联合宫腔镜下清宫是一种经济、安全、有效的治疗方案。

剖宫产瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎着床于剖宫产后子宫切口瘢痕部位并生长发育，是一种少见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[1]。近些年，由于全国剖宫产率居高不下，CSP的发病率也呈明显上升趋势[2]。目前，CSP的治疗无统一标准，很多CSP患者有再生育要求，在保证患者生命安全的同时如何保留患者的生育功能是治疗的关键。本院于2015年1月1日至2016年12月31日期间采用B超联合宫腔镜下清宫术治疗CSP患者116例，效果显著，现将结果报道如下，以便为今后治疗CSP提供参考。

资料与方法

1.研究对象：收集本院妇科2015年1月1日至2016年12月31日收治的CSP患者的临床资料，选取其中采用B超联合宫腔镜下清宫术治疗的116例CSP患者作为研究对象。患者年龄在22～43岁，平均年龄(31.4±5.3)岁；孕次2～13次，平均(4.2±1.1)次；其中31例患者有2次剖宫产史，85例患者有1次剖宫产史；此次妊娠距前次剖宫产时间最短8个月，最长14年。剖宫产均采用子宫下段横切口。

2.CSP的诊断标准：有剖宫产病史、有或无停经史，血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(human chorionic gonadotrophin-β,β-hCG)水平上升及超声诊断。经阴道B超CSP的诊断标准[3]包括(1) 宫腔及宫颈内未探及妊娠囊；(2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处；(3) 妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速(峰值流速>20 cm/s )低阻(搏动指数< 1)血流图，与正常早期妊娠血流图相似；(5)附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波( CSP破裂除外)。上述各项指标同时存在方可诊断为CSP。

3.临床表现及辅助检查：(1)停经史。患者均有停经史，停经天数37～68 d，平均(48.6±9.4) d；(2)阴道流血。82例有不规则阴道流血；流血时间0～35 d，平均(26.7±8.9) d；(3)腹痛。19例有下腹疼痛；(4)血β-hCG为 1 535.9～82 951.7 IU/L，平均(17 031.1±8 269.9)IU/L；(5)所有患者术前均行阴道B超提示CSP，孕囊(或包块)距子宫浆膜层最小距离为1.5 mm、最大距离为6.8 mm；孕囊(或包块)最大直径6.7 cm、最小直径为0.5 cm。

4.临床分型：依据超声提示的着床于子宫前壁瘢痕处的孕囊生长方向及子宫前壁孕囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[2]，Ⅰ型为(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；(2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；(4)CDFI瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅱ型为(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；(2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；(4)CDFI瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅲ型为(1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；(2)宫腔及子宫颈管内空虚。

5.治疗方法：术前跟患者充分沟通，告知术中如出现出血多，子宫穿孔等情况，需立即行子宫动脉栓塞或腹腔镜、开腹手术等。患者静脉麻醉后在B超监护下用宫腔镜确定孕囊的位置后行负压吸引吸出胚胎组织，再用宫腔镜确定胚胎残留情况，酌情辅以微型钳定位钳出残留组织，动作轻柔，记录手术情况。术后予抗生素预防感染48 h，术后第二天复查血β-hCG。治疗效果判断标准为(1)成功。初次清宫手术顺利，无大出血、子宫穿孔等严重并发症出现，不需输血及后续治疗。(2)失败。初次清宫时出现子宫大出血或子宫瘢痕部位穿孔，需要立即或后期采取其他方法终止本次妊娠。

结果

1.治疗效果：116例CSP患者，111例治疗成功，5例治疗失败，治疗成功率为95.7%。所有患者均无麻醉并发症、子宫穿孔、水中毒等并发症发生。5例治疗失败者，都是吸宫过程中出现大量出血，其中4例改为开腹行CSP病灶清除术，1例行宫内Foley球囊置入压迫止血，予甲氨蝶呤(MTX)和米非司酮治疗，一个月后再次行宫腔镜下清宫术。

2.术中情况：治疗成功者术中出血量10～50 ml，平均(21.7±13.3)ml；治疗失败者出血量为200～600 ml，平均(360.8±211.9)ml，出血最多1例为600 ml，系停经68 d，孕囊最大直径为6.5 cm，患者强烈要求在B超联合宫腔镜下清宫术。成功病例手术时间在4.5～9.7 min，平均(7.1±3.9)min；失败病例手术时间在10.6～18.1 min，平均(12.7±8.9)min。

3.术前血β-hCG、住院时间及费用：成功者术前血β-hCG平均值在(12 035.7±6 508.3)住院时间在4～9 d，平均(6.7±2.4) d，住院费用5 780.3～7 919.5元，平均(6 541.8±2 101.3)元。失败者术前血β-hCG平均值在(16 612.3±9 321.5)IU/L，住院时间在7～12 d，平均(10.3±6.4) d，住院费用6 812.5～8731.6元，平均为(7 432.6±2 132.9)元。

4.临床分型及孕囊大小：116例患者中Ⅰ型80例，Ⅱ型36例，Ⅲ型0例；其中111例治疗成功，5例失败。111例成功病例中，Ⅰ型75例，停经<56 d，孕囊最大直径<3 cm；Ⅱ型36例均成功，停经<42 d，孕囊最大直径<1.0 cm。5例治疗失败病例中，I型4例失败，均是孕囊最大直径≥3.0 cm；Ⅱ型失败1例，系停经45 d，孕囊直径为2.6 cm。

表1116例CSP患者治疗情况

讨论

CSP是一种非常少见的异位妊娠，属于剖宫产的远期并发症之一。2004年Scow等[4]总结了6年的病例，得出CSP发病比例为1：2226，约占异位妊娠的6.1%。随着医学发展以及对该疾病认识的深入，结合中国二胎政策的全面放开，近年来全国CSP发病率呈上升趋势[2]，临床诊断和处理经验也在不断积累。但是，由于CSP临床表现多样化，目前仍然缺乏统一的治疗规范。

目前，CSP常用的治疗方式有：(1)药物治疗。治疗的主要药物有MTX、米非司酮、10%氯化钾(KCL)、高渗葡萄糖、结晶天花粉及中药等，但药物治疗时间长，治疗过程中出现大出血需改用其他治疗方法[5]。(2)手术治疗。有保守手术治疗，常用的有超声或腹腔镜监测下清宫术、宫腔镜下清宫术，治疗简单，费用低，但大出血，不全流产的风险高；腹腔镜、开腹或阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术，但手术创伤大，费用高；非保守手术治疗即全子宫切除术，创伤大、费用高、患者丧失生育功能[6]。(3)介入治疗。选择性子宫动脉栓塞术，费用高，如果出现介入并发症患者可能会丧失生育功能，甚至丧失女性功能[7]。在治疗过程中，应密切观察患者腹痛及阴道流血情况、瘢痕处孕囊大小、妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度、孕囊周边血流情况及血β-hCG变化，以评估治疗效果。每种方法各有利弊，寻找一种经济、安全、创伤小、不良反应低的方法需要医务工作者在临床工作中创新、摸索和积累经验。郑井红等[8]在B超监护下负压吸引术治疗剖宫产术后CSP 43例临床分析的报道，发现CSP治疗成功率为91%。但也有文献报道负压吸引治疗CSP的失败率高[9]。也有研究提出是否直接行负压吸引术需综合考虑患者的停经时间、孕囊大小、血β-hCG值、妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度和滋养层周边的血流信号等各项临床实验室指标，可见对于CSP的治疗应遵循个体化原则[10]。

本文结果发现，B超联合宫腔镜下清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠116例的成功率为95.7%，成功病例平均手术时间为(7.1±3.9)min，术中平均出血量为(21.7±13.3) ml，平均住院时间(6.7±2.4) d，平均住院费用6 541.8元，血β-hCG平均值在(12 035.7±6 508.3)IU/L。临床分型发现I型CSP病例停经<56 d，孕囊直径<3.0 cm；II型CSP病例停经<42 d，孕囊直径<1.0 cm。说明采用经B超联合宫腔镜下清宫安全有效，具有手术时间短、术中出血少、住院时间短、住院费用低等优点。

CSP患者在进行手术前，应该综合分析患者的停经时间、孕囊大小、妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度等临床指标，遵循个体化原则，寻求经济、创伤小、安全性高的治疗方案。对Ⅰ型孕囊直径<3.0 cm和Ⅱ型孕囊直径<1.0 cm的CSP患者，可选择在B超监护宫腔镜下进行清宫手术。由于CSP孕囊着床部位的肌层非常薄弱，盲目刮宫很容易导致患者由于创面无法闭合而发生出血。在宫腔镜下进行清宫术是在直视下手术，可以观察到病灶是否有残留，以减少再次清宫的发生率。此外，宫腔镜的电凝止血能够有效减少手术中的出血风险，手术的成功率可明显提高。全程在B超监护下手术，手术的安全性也大大增加。

1 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学(修订版).天津:科技翻译出版社,2000:128-129.

2 骆文香,张鸿慧,崔向华,等.剖宫产疤痕部位妊娠的中文文献分析,国际生殖健康/计划生育杂志,2016,35:113-117.

3 袁岩,戴晴,蔡胜,等.超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断的诊断价值.中华超声影像学杂志,2010,19:321-324.

4 Scow KM,Huang LW,Lin YH,et a1.Cesarean scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.

5 Timor-Tritsch IE,Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.A review.Am J Obstet Gynecol,2012,207:14-29.

6 王智慧,李苑艳,吕杰强.三种方法治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床分析.生殖与避孕,2014,34:1021-1024.

7 宋冬梅,刘玉环,夏恩兰.子宫动脉栓塞术后宫腔粘连的临床分析.山东医药,2012,12:26-30.

8 郑井红,何媛,刘素萍,等.B超监护下负压吸引术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠43例临床分析.中华妇产科杂志,2015,50:582-585.

9 Zhang Y,Gu Y,Wang JM,et al.Analysis of cases with cesarean scar pregnancy.J Obstet Gynaecol Res,2013,39:195-202.

10 Wang Q,Ma H,Peng H,et al.Riskfactors for intra operative haemorrhage and bleeding risk scoring system for caesarean scar pregnancy:a case-control study.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2015,195:141-145.