张博 叶红
【摘要】 目的探讨宫腹腔镜联合B超治疗伴子宫陈旧性损伤的宫腔粘连的安全性和有效性。方法2011年—2016年5例伴子宫陈旧性损伤的宫腔粘连患者在本中心行腹腔镜及B超监护下宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)，术后人工周期治疗3个月，再次行宫腔镜检查并评估宫腔情况。结果5例中、重度宫腔粘连的患者均存在宫腔操作史，其中2例合并子宫陈旧性假道，3例合并子宫陈旧性穿孔。5例均在腹腔镜及B超监护下顺利完成TCRA。术后3个月行宫腔镜检查，发现4例宫腔形态基本恢复正常，1例未恢复正常宫腔形态，宫腔四壁粘连内聚。术后3个月，4例月经量恢复正常，1例术前闭经患者术后月经来潮但未恢复正常月经量。结论对于宫腔粘连合并子宫陈旧性损伤的病人，TCRA术中行B超与腹腔镜联合监护，将有助于最大可能保障手术安全，提高手术成功率。
【关键词】宫腔粘连； 子宫损伤； 宫腔镜手术
宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)是严重危害生育功能并且治疗效果较差的宫腔疾病，发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附，主要临床表现为月经量减少、闭经、反复流产、不孕等。宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，能够确诊病变的位置、范围和性质，并能评估内膜情况[1]。宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions，TCRA)是目前治疗宫腔粘连常用、有效的方法，广泛应用于临床。子宫陈旧性损伤的发生是由于既往人工流产、取环、不全流产或引产后清宫、宫腔镜检查以及宫腔镜手术等宫腔操作所致，通常在宫腔镜检查及手术中发现。宫腔发生粘连后失去正常宫腔形态，若同时合并子宫陈旧性损伤，增加了手术难度，若没有丰富的手术经验极易造成子宫损伤。因此，应高度重视存在子宫陈旧性损伤患者的TCRA。
1.对象：选取2011年—2016年于首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心因IUA合并子宫陈旧性损伤行宫腹腔镜联合手术的5例患者作为研究对象。患者的一般资料见表1。IUA的分度参照1988年美国生育协会(American Fertility Society，AFS)标准[2]。
2.设备与器械：日本Olympus公司HYF-P型4.5 mm连续灌流宫腔检查镜及8.5 cm双极宫腔治疗镜。灌流液为0.9%生理盐水。
3.手术方法：膀胱截石位。全麻下腹腔镜联合超声监护下行TCRA。病例1术中宫腔镜下见宫颈内口下方陈旧性假道，其内可见陈旧瘢痕。于假道上方可见宫颈内口，宫腔形态失常，呈窄桶状，宫腔两侧壁明显内聚，宫腔中部可见粘连，宫底及双侧宫角不能暴露。术中联合超声监护，超声下子宫后壁可见暗区，与宫腔呈“Y”型改变。宫腔镜下以针状电极划开粘连处瘢痕，充分游离内膜瓣，环形电极切除瘢痕组织。宫腔内放置宫形球囊及羊膜(江西瑞济生物工程技术股份有限公司，型号为30 mm×40 mm大小)，宫腔内注入防粘连胶。
病例2术中宫腔镜下见宫颈内口处见环下极，超声监护下见节育器嵌顿于子宫后壁下段，宫腔线位于环影上方，宫腔上段完全封闭。超声下子宫后壁可见暗区，与宫腔呈“Y”型改变。超声监护下沿宫腔线方向置入检查镜见：宫腔呈窄锥状，宫底及两侧宫角均不能明视，后壁少量残存子宫内膜。针状电极沿嵌顿环依次划开，游离嵌顿环后完整取出。以针状电极划开粘连处瘢痕，充分游离内膜瓣，环形电极切除瘢痕组织。宫腔内放置宫形球囊，宫腔内注入防粘连胶。
病例3术中宫腔镜下见宫腔形态失常，呈窄桶状，宫腔上段前后壁粘连，宫腔中下段两侧壁粘连内聚，被瘢痕组织替代，宫底及右后壁可见瘢痕化组织，双侧宫角消失。以针状电极划开粘连部位之瘢痕，并以环状电极切除瘢痕。分离过程中见右宫角处为瘢痕组织，考虑宫角处陈旧性穿孔，腹腔镜见宫角处内陷，未继续分离。继续分离宫腔粘连，暴露左侧宫角，见宫角处少许岛状子宫内膜。宫腔内放置宫形球囊，宫腔内注入防粘连胶。
表1IUA合并子宫陈旧性损伤行宫腹腔镜联合手术的5例患者临床资料
病例4术中宫腔镜下见宫腔形态失常，两侧壁粘连内聚，双侧输卵管开口未见。宫底近右宫角处可见一约1.0 cm × 0.8 cm缺损，结合腹腔镜下见大网膜粘连于宫底近右宫角处，考虑此处为陈旧性子宫穿孔。以针状电极划开粘连部位之瘢痕，并以环状电极切除瘢痕。宫腔内放置宫形节育器一枚。
病例5术中宫腔镜下见宫腔形态失常，呈窄锥状，宫腔两侧壁明显粘连内聚，两侧壁内膜被瘢痕组织替代，左侧壁为主，右侧宫角消失，左侧输卵管开口可见，宫底近左宫角处可见陈旧性缺损，大小约1.0 cm × 0.5 cm，腹腔镜透光可见此处透光明显。以针状电极划开粘连部位之瘢痕，充分游离残留子宫内膜，并以环状电极切除瘢痕。宫腔内放置宫形球囊及羊膜，宫腔内注入防粘连胶。
5例患者术后均行人工周期治疗3个月。
5例患者均在宫腹腔镜及B超监护下顺利完成TCRA，手术时间45～100 min，平均(67.0±18.3)min，术中出血量10～20 ml，平均(12.0±4.0)ml。
腹腔镜下手术情况：病例1行右输卵管系膜囊肿剔除+盆腔子宫内膜异位病灶消融+子宫肌瘤消融；病例2及病例4行肠粘连松解；病例3行双侧输卵管系膜囊肿剔除+肠粘连松解；病例5腹腔镜下未见异常。
术后宫腔情况见表2，术后3个月宫腔镜检查及月经情况见表3。
表2术后宫腔及盆腔液体情况
表3术后3个月宫腔镜检查及月经情况
1.宫腔粘连的影响因素：IUA病理机制是子宫内膜基底层大面积损伤，内膜不能及时再生修复，子宫肌壁相互粘连，致使子宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞，严重破坏生育功能，引起不孕、流产、胎停育及死胎等，严重危害生理健康。Hooker等[3]对包括912名女性的10项前瞻性研究和包括1 770名女性的8项回顾性研究进行Meta分析后认为复发性流产和刮宫术是导致IUA的主要危险因素。反复刮宫是形成IUA的最主要危险因素。吴琼蔚等[4]研究发现767例IUA患者中有流产手术史者占57.6%，有诊断性刮宫史者占0.7%。本文5例患者均有人工流产或清宫术的宫腔操作史，均在此后出现经量减少甚至闭经。此外各类宫腔镜手术、子宫动脉栓塞术、感染、生殖器官畸形等因素均可能导致IUA的发生[5]。
2.合并子宫陈旧性损伤的IUA的手术治疗：IUA治疗的目的是恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状(不孕、疼痛等)，预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力[6]。TCRA是治疗宫腔粘连的标准术式。它能明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，评估内膜情况。TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜，残留子宫内膜的面积直接影响手术效果[7]。本文在宫腔镜手术中先以针状电极划开粘连处瘢痕，充分游离内膜瓣，再以环形电极切除瘢痕组织，尽可能保护残留子宫内膜。
尽管TCRA是治疗宫腔粘连的标准术式，同时，它也是宫腔镜手术中难度最大、最容易出现并发症的手术[8]。IUA导致宫腔解剖形态遭到破坏，失去正常宫腔形态，重度IUA更是因为大部分内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导，而极易损伤肌层，造成子宫穿孔甚至损伤盆腹腔脏器[7]。合并子宫陈旧性损伤更增加了TCRA子宫损伤的风险，主要原因有：(1)宫腔失去正常形态，有时存在多个腔隙，难以区分正常通道和假道，甚至正常宫颈管或宫腔封闭，仅见一假道，错把假道当成正常通道而进入。(2)子宫陈旧性损伤因IUA的遮挡宫腔镜下不能明视。(3)子宫陈旧性损伤使子宫肌层薄弱，若在此薄弱部位操作很容易造成子宫损伤。本文病例1在外院行宫腔镜手术前行宫腔镜检查并未见到假道，随后行宫腔镜手术时宫腔镜无法进入宫腔。本院术中见宫颈内口下方陈旧性假道。病例2在外院行两次TCRA，术后宫内放置节育环。本院术中见宫颈内口处见节育环下极，节育环嵌顿于子宫后壁下段。分析这两个病例均是在既往TCRA术中发生了子宫损伤，病例1试图在宫颈内口封闭的情况下进入宫腔，但未找到正确的通道而进入后壁肌层形成假道，故终止了手术。病例2同样是在宫颈内口封闭的情况下进入后壁肌层，但术者并未意识到而是错把假道当成了宫腔并在其内放置了防止粘连的节育环。可见在宫颈内口完全封闭的情况下容易形成假道，若术者经验不足未能及时辨认，则会对患者造成更大的创伤。病例3、病例4、病例5均为子宫陈旧性穿孔造成子宫壁局部薄弱，部位均为近宫角部。分离粘连后暴露陈旧性穿孔部位，仔细辨认后未在该薄弱部位进行镜下操作，以免再次造成肌层的损伤。为了减少TCRA术中进入假道，对子宫造成再次损伤，术者应该能够在宫腔镜下识别子宫假道。子宫壁假道的镜下特点为狭长的腔隙、四周为肌纤维组织、四壁没有内膜组织覆盖且不能显示输卵管开口[9]。对于合并子宫陈旧性损伤的患者行TCRA手术，为了较少对子宫的损伤、更大程度保护残存内膜、提高手术成功率，术中应该联合腹腔镜和B超。
3.腹腔镜在TCRA中的作用：腹腔镜不仅可以探查子宫、输卵管、卵巢及其他盆腔脏器的情况并行相应地治疗，而且可以对宫腔镜操作起到监护的作用。在宫腔镜电极切割过程中，如果出现切割过深即将发生子宫穿孔时，由于局部组织受热传导在子宫浆膜面产生水泡，应立即停止宫腔镜的局部操作。若TCRA术中近宫底、宫角及子宫薄弱部位时，为预防子宫穿孔，可进行透光试验，即减弱腹腔镜光源亮度，自腹腔镜观察子宫壁是否透光或去除宫腔镜光源，自宫腔镜观察子宫壁是否透光，如透光，说明该处子宫壁较薄，即停止此处切割。一旦出现子宫穿孔，也能够及时发现并进行修补手术。本文中的5例患者有4例均在腹腔镜下发现了病变并行腹腔镜下手术治疗。病例3腹腔镜下见右宫角处陈旧性瘢痕凹陷，宫腔镜下见右宫角处为瘢痕组织。病例4腹腔镜下见大网膜粘连于右宫角处，宫腔镜下右宫角处见一缺损，故考虑此处为陈旧性子宫穿孔。病例5宫腔镜下宫底近左宫角处可见陈旧性缺损。3例在腹腔镜下行透光实验，陈旧性损伤部位均透光明显。腹腔镜下行TCRA帮助术者确定了子宫陈旧性损伤的部位、性质，避免了在该薄弱部位上损伤性操作。
4.B超在TCRA中的作用：在TCRA术中腹腔镜能够观察到子宫外观的情况，宫腔镜只能观察到宫腔粘连水平以下的宫腔情况，若同时合并子宫假道，则无疑大大增加了TCRA手术难度，这时就需要B超的指引。B超下通过充盈的膀胱和注入宫腔的灌流液与宫腔对比，才能观察到宫腔粘连水平以上的宫腔情况[10]。在B超的指引下沿宫腔线逐渐向前进入宫腔，若宫腔粘连很重，不能清晰显示宫腔线，也可以通过观察镜体在子宫内是否居中，镜体通过处子宫壁厚度是否一致来帮助寻找正常的宫腔通道，从而识别子宫假道，避免对子宫的损伤。本文中病例1宫腔镜下见宫颈内口下方陈旧性假道，假道上方见宫腔线，故在B超引导下进入宫腔见宫腔混合型粘连，宫底及双宫角均不能暴露。病例2宫腔镜下见宫颈内口处见节育环下极，B超下见环嵌顿于子宫后壁下段，宫腔线位于环影上方，宫腔上段完全封闭。沿宫腔镜线逐渐进入见宫腔混合型粘连，宫底及双宫角均不能暴露。这两例均是借助B超识别了假道，成功进入了宫腔，避免了对子宫的再次损伤，从而保证了手术的安全性。为防止宫腔再次粘连，TCRA术毕术者会在宫腔内放置球囊，通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，降低术后再粘连的形成。B超下放置球囊能清楚地看到球囊的位置及充盈情况，球囊充盈不足，起不到阻隔创面的效果，过度充盈，致内膜缺血，影响手术效果。
近年来，由于宫腔镜操作的增加以及对宫腔粘连认识和诊断水平的提高，宫腔粘连发病率呈逐年上升趋势[11]。专家一致认为，中、重度IUA的 TCRA手术建议在三级及以上医院实施，并至少 由1名经验丰富的医师实施手术，重复手术可能会加重子宫内膜损伤[7]。本文5例患者有3例均在外院进行过1～2次TCRA，并且5例患者均伴随子宫陈旧性损伤，再次行TCRA手术的难度很大。术中本院联合腹腔镜及B超成功完成了TCRA手术，尽可能恢复宫腔形态，最大限度保护了残存的内膜，避免了子宫损伤。因此，对于宫腔粘连合并子宫陈旧性损伤的患者，TCRA术中行B超与腹腔镜联合监护，将有助于最大可能保障手术安全，提高手术成功率。
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作者单位：100006 北京，首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心
通讯作者：叶红(yehong8812@sina.com)
(收稿日期：2017-06-19)