表1两组间基本资料统计结果
组别例数年龄(岁)霉菌性阴道炎及BV阳性[例(%)]孕前BMI(kg/m2)分娩时BMI(kg/m2)GDM发生率[例(%)]GBS阳性率[例(%)]会阴侧切愈合不良组12430.9±3.9∗5(4.0)∗21.6±3.527.5±3.518(14.5)9(7.3)对照组24530.1±3.39(3.7)∗21.6±3.227.6±3.239(15.9)14(5.7)
石俊霞 周莉
【摘要】 目的探讨产科会阴侧切伤口愈合不良的原因。方法选取2015年12月1日—2016年12月1日在本院建档产检的足月单胎自然分娩后行会阴侧切愈合不良的产妇124例作为会阴侧切愈合不良组，以随机数字法抽取同期会阴侧切伤口如期愈合245例产妇作为对照组，进行回顾性病例分析。对两组的基本资料(年龄、身高、孕前体重指数、妊娠期糖尿病(GDM)患病率、阴道炎发生率、B族链球菌阳性率)和产时产后数据(分娩孕周、新生儿出生体重、产时内诊次数、产时产后发热、产时出血量、产钳助产率、总产程时长、分娩镇痛率、羊水III度发生率、宫颈裂伤、复杂阴道裂伤、会阴血肿发生率)进行比较。结果单因素分析显示，会阴侧切愈合不良组产妇的年龄、阴道炎发病率、产钳助产率、复杂会阴伤口发生率均高于对照组，差异均有统计学意义。多元回归分析得出，年龄、产钳助产、产后发热是产妇会阴伤口愈合不良的高危因素。结论积极防治孕期阴道炎，重视高龄产妇，加强产钳及会阴伤口缝合技术培训，合理处理产时产后发热，有助于减少会阴侧切伤口愈合不良的发生风险。
【关键词】伤口愈合不良； 原因； 对策； 会阴侧切
会阴侧切可以防止产妇会阴严重撕裂、减少盆底软组织阻力、保护盆底肌肉，是常用的助产方法。但产妇会阴侧切伤口愈合不良在临床中颇为常见，分娩后会阴侧切伤口愈合不良可导致患者疼痛、伤口恢复慢、产妇焦虑甚至抑郁等情况，影响产妇的生活质量和产后哺乳等。如何减少会阴侧切伤口愈合不良的发生，对于改善患者的生活质量有重要的意义，本文旨在分析引起产科会阴侧切伤口愈合不良的相关因素，为临床提供参考。
1.一般资料：选取2015年12月—2016年12月在本院建档、产检并足月单胎自然分娩产妇10 593例，其中会阴侧切为2 463例(23.3%)。行会阴侧切的产妇有124例(5.0%)发生侧切伤口愈合不良(会阴侧切愈合不良组)，随机数字法选取同期足月单胎自然分娩行会阴侧切伤口如期愈合病例245例作为对照组。排除标准为未在本院建档及规律产检的孕妇、双胎及多胎、未足月分娩病例。孕期16～17周建档后凡是诊断为霉菌性阴道炎或细菌性阴道病(BV)阳性的均标记为阳性。
会阴侧切愈合不良组产妇平均年龄(30.9±3.9)岁，身高(162.5±4.8)厘米，孕前体重指数为(21.3±3.5)kg/m2。对照组产妇平均年龄(30.1±3.3)岁，身高(162.4±4.8)厘米，孕前体重指数为(21.6±3.2)kg/m2。会阴侧切愈合不良组合并GDM病例有18例(14.5%，18/124)，B族链球菌(GBS)阳性率7.3%(9/124)，妊娠期霉菌性阴道炎和细菌性阴道病(BV)共5例(4.0%，5/124)。对照组合并GDM病例39例(15.9%，39/245)，GBS阳性率5.7%(14/245)，妊娠期霉菌性阴道炎及细菌性阴道病为9例(3.7%，9/245)。
2.方法：采取回顾性病例分析的方法，比较两组的基本资料，如年龄、身高、孕前体重指数、妊娠期糖尿病(GDM)患病率、阴道炎发生率、B族链球菌阳性率)和产时产后数据(分娩孕周、新生儿出生体重、产时内诊次数、产时产后发热、产时出血量、产钳助产率、总产程时长、分娩镇痛率、羊水III度发生率、宫颈裂伤、复杂阴道裂伤、会阴血肿发生率)是否存在差异。
3.统计学处理：应用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用(均数±标准差)表示，行t检验；计数资料用百分率表示，行卡方检验。采用多元Logistic回归分析进一步确定影响会阴切口愈合的相关因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
1.基本资料：会阴侧切愈合不良组产妇年龄、霉菌性阴道炎及细菌性阴道病发生率均高于对照组，差异均有统计学意义；孕前BMI、分娩时BMI、GDM发生率和GBS阳性率比较，差异均无统计学意义。见表1。
表1两组间基本资料统计结果
注：与对照组比较，*P<0.05
2.两组产时及产后相关指标比较：两组产妇产后发热率、产钳助产率、宫颈裂伤率、复杂阴道裂伤、复杂伤口发生率比较，差异均有统计学意义；分娩孕周、新生儿出生体重、产时内诊次数、产时产后发热率、产时出血量、总产程时长、分娩镇痛率、羊水III度发生率、宫颈裂伤、复杂阴道裂伤、会阴血肿发生率比较，差异均无统计学意义。见表2。
3.多元回归分析结果：多元Logistic回归分析发现，年龄、产钳助产、产后发热是产妇会阴伤口愈合不良的高危因素。见表3。
表2两组间产时及产后相关变量统计结果
注：与对照组比较，*P<0.05；复杂伤口指：存在宫颈裂伤、复杂阴道裂伤、会阴血肿中两种类型或以上的伤口
表3多元Logistic回归分析结果
1.阴道炎对产妇会阴侧切伤口愈合的影响：正常育龄期女性其阴道内具有乳杆菌属、大肠埃希菌及梭状芽胞杆菌等，其中乳杆菌属是主要菌，能产生乳酸进而调节阴道内环境为微酸状态，起到自净阴道的作用。怀孕后机体内雌激素维持在高水平状态，阴道内环境会发生变化[1]，主要表现为阴道局部黏膜会发生轻度充血及水肿、糖原合成增加、乳杆菌属合成不足，导致孕期阴道炎发病率会明显较非孕期增加。研究表明，妊娠期的细菌性阴道病发生率为20%左右，显著高于非妊娠期妇女；早孕组的BV检出率为32.6%，晚孕组的BV检出率为30.2%，提示不同孕期的BV检出率不具备显著性差异[2]。北京妇产医院于2009年对513例孕妇进行研究得出，妊娠期外阴阴道念珠菌病阳性率为38.4%[3]。
本研究发现，会阴侧切愈合不良病例中合并霉菌性阴道炎与BV发生率合计4.0%，对照组中霉菌性阴道炎发生率与BV发生率合计3.7%，两组阴道炎发生率差异有统计学意义。妊娠合并阴道炎时，阴道分泌物增多，阴道内环境变化，阴道黏膜红肿、充血，影响会阴侧切伤口愈合[4-8]。本研究两组阴道炎发病率均明显低于文献报道，可能与漏筛有关。这是因为本次所查病例未将白带常规作为孕期必查项目；另有孕期经验性用药在产检本中未记录，也没有化验单佐证，只能列为阴性。建议在以后的临床工作中注视阴道炎的诊治，并进一步探讨阴道炎与会阴侧切愈合不良的关系。
2.产钳助产对会阴侧切伤口愈合的影响：常见产钳助产指征有(1)胎儿窘迫，短期无法通过屏气用力或会阴侧切分娩者；(2)避免第二产程延长，缩短第二产程；(3)因母亲原因(血压明显升高、眼底病变、心律异常、子痫、极度疲劳等)缩短二程。本研究产钳助产病例占会阴侧切伤口愈合不良的59.7%，明显高于对照组的0.8%，考虑如此大的差异，可能与选择偏倚有一定的关系。本研究单因素分析及多元回归分析均显示产钳助产与会阴侧切伤口愈合不良相关。产钳助产时易出现胎头未充分下降，会阴未充分扩张，实施产钳后容易出现伤口深延及上延，出现复杂伤口，导致缝合时间延长、出血增多，增加伤口愈合不良的风险。
3.会阴软组织裂伤与侧切伤口愈合不良的关系：本研究单因素分析显示，会阴侧切愈合不良组复杂阴道裂伤、宫颈裂伤、复杂伤口发生率高于对照组。考虑会阴侧切愈合不良组产钳助产率高，易合并软产道损伤，增加了伤口缝合难度，延长缝合时间及伤口暴露时间，增加产后出血量，情况复杂时需请高年资医生协助缝合，增加了操作参与人数。这些都是不利于伤口愈合的影响因素。
许茜等[9]曾报道3 931例自然分娩孕妇，共发生软产道损伤108例，发生率为2.7%。本研究统计的软产道损伤率明显高于2.7%，这可能与本研究仅选取侧切病例，而未选取会阴裂伤病例有关。
4.年龄对会阴侧切伤口愈合的影响：文献报道高龄产妇阴道助产率高于适龄阴道分娩组，在足月小于胎龄儿、新生儿窒息、早产儿、低体重儿的发生率上，高龄组均高于适龄组[10]。
单因素分析及多元回归分析均显示会阴侧切愈合不良组年龄高于对照组，考虑与上述原因有关。另高龄产妇骨盆各韧带及盆底组织坚韧伸展性差，妊娠并发症多，易出现继发宫缩乏力，产程长。产后机体抵抗力、组织愈合能力相对较差，容易导致伤口愈合不良[11]。
5.产时产后发热对会阴侧切伤口愈合的影响：产时发热的原因多种多样,如果产程中由于脱水、体力消耗或硬膜外镇痛[12]等引起发热，可补充水分增加散热，等待自然分娩，随着分娩的终止，体温恢复正常，无感染征象，无明显不良预后[13]。如宫内感染所致发热，若不及时终止妊娠，可能导致羊水污染、胎儿窘迫、新生儿发热、肺炎、窒息、败血症、颅内出血等，产妇宫缩乏力、产程停滞、产后出血、产褥感染、产褥病率等。
出现产时发热时，因混杂因素众多，应积极查找原因，关注子宫有无压痛，羊水性状，胎心基线有无升高，同时留取胎盘病理、拭子，警惕感染所致，给予补液、对症、抗炎治疗。
分娩后结合胎盘病理、拭子结果明确有无宫内感染。本研究多元回归分析(P=0.028)提示，会阴侧切伤口愈合不良组产后发热率高(P=0.007)。考虑产妇因产时的宫腔操作，或经历分娩的严重体力消耗之后，或作为宫内感染症状的延续，易出现产后发热，甚至出现产褥感染、产褥病率、菌血症，会阴侧切伤口也会受到相应的影响，严重者出现愈合不良。虽然文献报道因感染所致发病率低，但感染还是影响会阴伤口愈合的主要因素[14]。本研究中会阴侧切伤口愈合不良组伤口感染(细菌培养阳性)39例，占总数的31.4%。
对于无需阴道器械助产的病例进行选择性会阴侧切是国内外认可的观点[15]，但应该避免常规对产妇进行会阴侧切。甚至有学者提出，在分娩率低的情况下，可以对低位产钳术进行限制性会阴切开，以降低会阴侧切率和产后出血量[16]。研究表明，无需对会阴侧切进行常规抗生素静点，碘伏擦洗局部或局部使用壳聚糖创面修复膜凝胶也可替代抗菌药物对伤口感染的预防[17-18]。建议孕期常规行阴道分泌物检测，及时诊断并积极治疗阴道炎。重视高龄产妇。严格掌握产钳助产的指征及适应证，平时加强产钳助产及侧切伤口、会阴软组织裂伤缝合的培训，切实提高医生及助产士的缝合技巧，对复杂裂伤病例酌情给予抗生素治疗。必要时请麻醉医生协助，给予麻醉后缝合。积极处理产时产后发热，保证产妇合理入量，识别并积极治疗感染病例。加强宣教，加强会阴局部卫生护理，适当活动，及时促进恶露排出，避免子宫复旧不良。每日仔细查看会阴伤口，酌情给予伤口理疗。
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作者单位：100026 北京，首都医科大学附属北京妇产医院产二科
通讯作者：周莉(13717564255@163.com)
(收稿日期：2017-11-20)