表1两组孕妇胎儿转归情况分析[例(%)]
江宁珠 姜伟 邓世华 张海燕 黄翠平 尹昕
【摘要】 目的研究分析胎儿脐带扭转的超声声像图特征以及探讨超声在其诊断中的应用价值，为胎儿脐带扭转的诊断提供更多的手段和方法。方法选取2014年1月至2016年10月在深圳市南山区人民医院超声科就诊的孕妇患者300例作为研究对象，回顾性分析患者的超声检查资料，包括孕中期及孕晚期胎儿的二维及彩色多普勒血流显像等。依据孕中期超声检查是否有胎儿脐带扭转表现分为观察组(有胎儿脐带扭转)140例和对照组(无胎儿脐带扭转)160例，对比分析两组患者孕中期和孕晚期胎儿超声声像图特征，同时将孕晚期和出生后婴儿结局进行对比分析。结果160例孕中期胎儿超声显示有脐带扭转声像改变，其中有140例在孕晚期的超声检查中仍然显示有脐带扭转声像改变，且均在胎儿出生后被证实发生了脐带扭转，胎儿脐带扭转的超声诊断准确率高达87.5%；其中有99例胎儿在孕中期和孕晚期被超声诊断为脐带绕颈，胎儿出生后均被证实，发生率高达70.7%，其中有22例出生后证实为胎儿生长受限，12例宫内窘迫，3例胎死宫内，3例新生儿窒息。140例孕中期胎儿超声无脐带扭转声像改变，在孕晚期超声声像图无明显改变。观察组与对照组孕妇的孕晚期超声下脐动脉血流指数变化，显示发生胎儿宫内窘迫者的脐动脉血流指数变化差异有统计学意义，而发生脐带绕颈者其脐动脉血流指数变化差异无统计学意义。结论超声检查能够反映孕妇胎儿脐带的特征性表现，对于诊断胎儿脐带扭转具有较高的准确率，其脐动脉血流指数变化可反映胎儿在宫腔内的安危，同时孕中期发现脐带扭转征象后可加强孕期监测，值得临床上进一步应用与推广。
【关键词】胎儿脐带扭转； 超声检查； 特征分析； 诊断价值
胎儿脐带扭转是指孕妇在孕期过程中子宫内胎儿脐带出现过度扭转的一种病理现象，是脐带异常的一种表现。正常脐带的解剖特点是脐动脉较脐静脉长，脐静脉管腔大，血管壁薄，脐动脉管腔小，血管壁厚，脐动脉围绕脐静脉螺旋，可保护脐静脉避免受压和受牵拉的刺激。正常生理状态下，胎儿脐带内血管在脐带内呈螺旋状行走，可使胎儿在子宫内相对自由的活动。正常的脐带扭转指数为每5 cm一周，脐带顺其纵轴扭转，生理性可扭转6～11周，一般脐带扭转11周以下且不影响胎儿血供为正常[1]，12周以上可考虑脐带过度扭转可能。当在各种因素的影响下，可使正常处于生理性扭转下的脐带呈现过度扭转，如此围生期胎儿可因过度扭转导致的缺血缺氧而出现宫内窘迫或死亡。相关研究资料表明[2-3]，在孕妇围生期内出现的死胎或死产中，大约有95%的胎儿死亡原因为脐带扭转或合并脐带绕颈或伴发宫内窘迫。因此，胎儿脐带过度扭转是胎儿发生宫内窘迫和死亡的主要原因之一。胎儿脐带扭转的病因复杂多样，尚未完全明晰，有文献认为脐带过度扭转可能与脐带发育不良、局部华氏通胶薄弱、多产、胎动频繁等原因有关[4]。但当前研究表明[5]，本病的病因还与遗传、饮食、生活环境、心理、体质等多种因素有关。临床上，本病需要早期识别和诊断，以便监测和预防胎儿严重并发症或死亡的风险，因此，本病的早期诊断是临床上治疗本病的关键[6]。随着医疗科学的进步以及检查设备的多样化，胎儿脐带扭转的诊断手段也越来越多，其中超声的临床应用也逐渐广泛和普及。本文旨在探讨超声在胎儿脐带扭转早期诊断中的应用价值及超声声像图特征。
1.一般资料：选取2014年1月至2016年10月在本院就诊的孕妇300例作为研究对象，回顾性分析患者的超声检查资料，包括孕中期及孕晚期胎儿的二维及彩色多普勒血流显像(CDFI)等；依据孕中期超声检查是否有胎儿脐带扭转表现分为观察组与对照组。观察组患者年龄为(26.8±3.3)岁，对照组患者年龄为(25.7±2.4)岁，两组患者在年龄等一般资料上比较，差异无统计学意义，组间具有可比性。
2.方法：所有孕妇患者均行超声检查，具体操作方法及步骤如下。
(1)患者均取平卧位，双手置于身体两侧，充分暴露下腹部；(2)采用美国生产的GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3～8 MHz，结合高频探头和腹部探头多方位检查胎儿及附属物；(3)多方位多切面扫查脐带，记录其二维超声声像图，观察脐静脉与脐动脉走行，两者呈一宽两窄规律相间、螺旋排列，测量脐静脉-脐静脉间距(当<20 mm诊断为脐带扭转)、脐带扭转螺距[扭转螺距=扭转1周节段的长度(L)/脐带直径(R)]，扭转螺距值正常范围为2.0～9.0，当<2.0时诊断为过度扭转[7]。(4)CDFI下观察脐动脉与脐静脉的血流信号，常规测定脐动脉血流指数参数，如舒张期峰值流速(Vd)、收缩期峰值流速(Vs)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)及胎儿脐动脉收缩压与舒张压的比值(S/D)值等。
3.观察指标：观察分析与比较胎儿在孕中期、孕晚期超声检查声像改变和出生后的实际情况；比较分析两组患者孕晚期超声下脐动脉血流指数变化及胎儿转归情况。
4.统计学处理：应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
1.两组孕妇胎儿转归情况分析：160例孕中期胎儿超声显示有脐带扭转声像改变，其中20例患者孕中期超声检查被显示为脐带扭转的胎儿，在其孕晚期检查中显示无脐带扭转。其中有140例在孕晚期的超声检查中仍然显示有脐带扭转声像改变，且均在胎儿出生后被证实发生了脐带扭转，胎儿脐带扭转的超声诊断准确率高达87.5%；在此140例胎儿中有99例胎儿在孕中期和孕晚期被超声诊断为脐带绕颈，胎儿出生后均被证实，发生率高达70.7%；有22例胎儿在出生后被证实为胎儿生长受限，有12例胎儿在出生后被诊断为宫内窘迫，有4例胎儿因脐带扭转而胎死宫内，有3例胎儿在出生后被诊断为新生儿窒息。140例孕妇孕中期胎儿超声显示无脐带扭转声像改变，这些孕妇在孕晚期的超声检查中超声声像图无明显改变且均在出生后被证实未发生脐带扭转，亦未出现宫内窘迫和死胎。见表1。
2.两组孕妇孕晚期超声下脐动脉血流指数变化比较：与对照组比较，观察组胎儿宫内窘迫者其Vd、Vs、RI、PI及S/D值差异有统计学意义，而观察组发生脐带绕颈者其Vd、Vs、RI、PI及S/D值间差异无统计学意义。见表2。
表1两组孕妇胎儿转归情况分析[例(%)]
表2两组孕妇孕晚期超声下脐动脉血流指数变化比较
注：与对照组比较，*P<0.05。
3.胎儿脐带扭转的超声声像图特征分析：超声探头纵向扫描脐带时，脐动脉与脐静脉之间的管状无回声区呈一宽两窄规律相间，围绕脐带纵轴呈现螺旋状走行，在不同的切面下表现为麻花、绳索或串珠状。在脐带过度扭转时，脐带横切面的“品”字形结构消失，可因脐动脉变细、脐静脉变宽而出现横切面呈“鼠眼形”、斜切面呈“元宝型”。CDFI检查显示红蓝两色的血流信号交错排列，其典型超声图像如图1～2所示。
脐带是连接胎儿与胎盘之间的条索状组织，内含1条脐静脉及2条脐动脉，血管周围有结缔组织，脐带一端连于胎儿腹壁脐轮处，另一端附着于胎盘胎儿面(多附着在胎盘中央或偏心性附着)，是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道，是维系胎儿生命的重要纽带。当其出现过度扭转时，脐带受压迫，脐带血流供应受阻和血液回流障碍，造成胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限甚至胎死宫内和新生儿窒息。临床上，胎儿脐带扭转可分为部分扭转和全程扭转，当脐静脉-脐静脉间距或脐带扭转螺距越小时，表明脐带扭转的程度越重，尤其发生在胎儿脐轮部或脐带胎盘端时，将严重影响胎儿-胎盘血运功能，导致血氧供应障碍。在脐带扭转的诊断手段中，超声因其无创性、可重复性、无放射性等特点和优势不断在临床中应用，因此，其超声检查的声像图特征具有良好的诊断意义[8-9]。本研究中显示140例在孕晚期的超声检查中仍然显示有脐带扭转声像改变，且均在胎儿出生后被证实发生了脐带扭转，胎儿脐带扭转的超声诊断准确率高达87.5%，表明脐带扭转的超声诊断具有较高的准确性。
孕妇孕中期因羊水较多和胎儿较小，超声下能充分显示胎儿脐带全貌，有利于观察脐带的整体情况及判断有无脐带扭转等，同时还能排除脐带过短、脐带打结、畸形等其他异常情况。超声CDFI检查能在实时状态下显示脐带内血管的血流状态、血液充盈状况和频谱特征等[10]。而本研究中，在孕中期超声检查被显示为脐带扭转的胎儿，在其孕晚期检查中显示无脐带扭转，这可能与孕妇孕晚期的羊水量不足及胎体遮挡脐带，致使胎儿脐带不能被完全展示有关[11-12]。在胎儿的脐动脉血流相关参数测量中，本研究表明胎儿脐动脉血流阻力升高时，胎儿出现缺血缺氧、宫内窘迫的可能性越大，反映了胎儿在宫内的安危。
综上所述，胎儿脐带过度扭转发生后，使脐带绕颈、宫内窘迫的发生率大大提高，且过度扭转的程度与胎儿的死亡密切相关。因此，超声能够反映孕妇胎儿脐带的特征性表现，对于诊断胎儿脐带扭转具有较高的准确率；其脐动脉血流指数变化可反映胎儿在宫腔内的安危，有利于本病的正确诊断。同时，孕中期发现脐带扭转征象后可加强孕期监测，加强孕期保健工作，降低围生期胎儿死亡的发生风险，值得临床上进一步应用推广。
(图1～图2见封底)
参考文献
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作者单位：518052 广东，深圳市南山区人民医院超声科
(收稿日期：2017-03-10)