曹立娜 梁义娟
【摘要】淋巴结是否转移直接影响子宫内膜癌患者预后，而盆腔淋巴结是早期子宫内膜癌中宫外肿瘤扩散的最常见部位，系统性盆腔淋巴结清扫术在统计学中虽显著改善了手术分期，但却并没有改善无病或总体生存。随着医学的发展，前哨淋巴结(SLN)绘图技术是子宫内膜癌手术治疗中越来越受欢迎的选择。使用此技术的目的是针对癌细胞最先转移的淋巴结(SLN)，从而确定所需的手术范围，以减少手术并发症以及与广泛淋巴结清扫造成的长期副作用。因此，子宫内膜癌中前哨淋巴结的识别显得尤为重要。本文将从不同的示踪剂对子宫内膜癌中前哨淋巴结识别的研究进展进行综述。
【关键词】子宫内膜癌； 前哨淋巴结； 染色； 注射
子宫内膜癌是国内妇科常见的恶性肿瘤之一，发病率也呈上升趋势[1]。在发达国家，子宫内膜癌在妇科恶性肿瘤中也是最常见的。早期子宫内膜癌的治疗手段主要是手术和/或淋巴结清扫，手术主要是全子宫+双附件切除术，淋巴结清扫主要根据病理分期及淋巴结是否有转移，而淋巴结是否有转移直接影响子宫内膜癌患者的预后。相关研究表明，广泛清扫淋巴结不仅没有改善患者的预后，而且清扫仍有相应功能的淋巴结，易造成术后淋巴囊肿、下肢淋巴水肿等并发症，使患者在后期恢复和免疫力上处于弱势[2]。因此，现在有许多研究者不主张一味的广泛清扫淋巴结，而使用前哨淋巴结绘图可以针对癌细胞最先转移的淋巴结(前哨淋巴结)，从而确定所需的手术范围[3-4]。所谓前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是原发肿瘤转移的第一站淋巴结，也可以通俗的理解为：如果SLN没有发生癌细胞转移，那么SLN之后的淋巴结可以被认为没有发生肿瘤转移，是正常的淋巴结。因此，识别子宫内膜癌中的SLN十分重要。本文将从应用不同示踪剂对于子宫内膜癌中SLN识别的研究进展进行综述。
蓝色染料法是在肿瘤或其周围注射数毫升染色剂后，沿蓝染的淋巴管寻找蓝染的第一个淋巴结。目前常用的蓝色染料有异硫蓝(IB)、专利蓝(PB)、亚甲蓝(MB)。IB是 2，5 二磷酸双硫化三苯甲烷的单钠盐，PB也是一种三苯甲烷，分子结构与IB相似。两者结合蛋白力差，易在淋巴结显影，并且排泄快；不过两者淋巴管显影时间一般 10～15 min，时限性强，并且约0.5%～1.0%的患者会出现过敏反应[5]；两者价格昂贵，不利于临床开展。MB是一种氧化剂，分子量小，与蛋白结合力强，易引起周围组织蓝染，亦正由于其分子量更小，排泄也更快，显影时间不定，同时MB还有可能引起组织硬化、坏死，影响切开愈合的副作用[6]。放射性物质标记法是应用特定探测仪检测术前注射在肿瘤或其周围的放射性物质，由于放射性物质进入淋巴管后，被淋巴结内的巨噬细胞吞噬滞留在淋巴结内，在特定时间采集图像就可以定位SLN。其优势是利用仪器定量检测，淋巴结检出的准确率和特异性高；劣势是如果淋巴结距离肿瘤较近，那么，就会出现放射对比差异不明显现象，影响研究者定位SLN；另外，放射性物质也可对患者及医务人员造成潜在危害。Farzaneh等[7]将I和II期子宫内膜癌患者作为研究对象，手术全部进行淋巴结清扫且接受SLN绘图和SLN活检，部分采用宫颈注射MB和Tc99m，另外部分只采用宫颈注射Tc99m；术后切除SLN及其他淋巴结进行病理评估，发现使用MB和Tc99m组合注射的总体检测率为96.7%，阴性预测值(NPV)为100%，灵敏度为100%，特异度为3.9%。研究者认为，子宫内膜癌的SLN研究结果是有希望的，并且在将来通过SLN绘图避免过度手术具有一定的可行性[7]。不过，因为染料及放射性物质的一些弊端，限制了其在临床中的开展。关于两者的注射方法，多数研究[8-9]指出，无论是否联合，多采用宫颈注射的方法。不过，亦有相关文献[10-11]报道，可采用胸腔内或者宫腔镜下注射放射性物质，结果表明通过宫腔镜检查进行注射的方法具有高灵敏度和NPV；其次，与宫颈注射相比，使用宫腔镜注射使得主动脉区中的SLN有更好的敏感性。然而，关于胸腔内注射放射性物质与宫颈或宫腔镜下注射是否存在统计学差异，目前还没有相关研究证实。另外，有一篇文献[12]报道，两者联合采用子宫浆膜层、宫颈和子宫浆膜层+宫颈部位注射，结果表明三个不同注射部位的检出率和符合率比较，差异均无统计学意义；且SLN阳性的检出率术前与术后比较，差异无统计学意义。
荧光染料法是利用荧光实时显像技术引导手术，具有成本低、无辐射、操作简单、直观准确等优点。合适的荧光示踪剂可以穿透一定厚度的组织，引导手术切口的选择和SLN的准确定位，是一种具有潜力的新技术。目前，常用的荧光染料是吲哚青绿(ICG)。在FIRES多中心研究[13]中，患者接受宫颈注射ICG进行SLN绘图，然后进行盆腔淋巴结清扫术+/-主动脉旁淋巴结清扫术，研究者发现ICG定位的SLN在检测子宫内膜癌转移中具有高度的诊断准确性，可以安全地取代用于子宫内膜癌分期的淋巴结清扫术；不过，SLN活检中，存在3.0%淋巴结阳性的患者中未发现转移灶，这有可能使患者处于淋巴结清扫术的范围内。Bodurtha等[14]研究表明，SLN定位在预测子宫内膜癌患者的淋巴结状态上具有一定的可行性，目前的数据倾向于使用ICG宫颈注射识别SLN。根据Rocha等[15]系统总结ICG识别SLN有效性的证据时发现，在腹腔镜手术和剖腹手术中，应用ICG的近红外光谱技术(NIR)荧光成像进行机器人辅助手术识别子宫内膜癌中SLN方法，是可行、可靠、安全(没有描述与ICG管理相关的并发症)的。Papadia等[16]审查来自五个欧洲中心的临床I期子宫内膜癌患者，将接受SLN绘图与盆腔和/或主动脉淋巴结清扫术(LND)的女性患者进行了比较，共涉及了342名女性(ICG+Tc99m组147人，ICG组195人)，ICG+Tc99m组女性SLN活检总检出率为97.3%(143/147)，ICG组女性总检出率为96.9%(189/195)(P=0.547)； ICG的双向测绘率为84.1%，相对于ICG+Tc99m获得的73.5%显着升高(P=0.007)；在LND中未观察到整体敏感性(OS)和总体假阴性率(FNR)差异(P= 0.311)；在该研究中发现，使用ICG荧光定位前哨淋巴结和ICG+Tc99m识别前哨淋巴结产生的效果无明显差异，但是实时SLN测绘实现了更高的双侧检测率。Kataoka等[17]研究也发现，在ICG+Tc99m识别SLN中，100%检测到至少一个SLN，检测到的SLN的平均数为6.0，灵敏度和阴性预测值(NPV)分别为100%，100%；从SLN映射结果来看，62.8%的SLN存在于盆腔，37.1%存在于主动脉旁淋巴结(PAN)中；盆底淋巴结共56.3%，PAN占43.8%，分布与SLN测绘结果无显著性差异(P=0.602)；13例转移性淋巴结的患者中，76.9%为PAN转移灶；因此，研究者认为子宫内膜癌患者的SLN绘图显示出较高的检出率，敏感度，NPV，同时，也表明了探索PAN区域SLN具有重要性。针对两者的注射，相关研究[18]表明，宫腔镜注射ICG后再行腹腔镜SLN绘图的效果与ICG+放射性物质于宫颈注射的效果相当，在一定程度上，规避了放射性物质的污染及危害；其次，宫腔镜注射可以使主动脉区的淋巴结有更好的显像。不过，亦有研究[19]指出，宫颈注射比宫腔镜下注射有更高的SLN检出率。因此，具体哪种注射方法更有优势，仍需要大量临床研究证实。
Holloway等[20]曾研究200例子宫内膜癌患者，她们均接受SLN评估，将其随机分为IB + ICG组(n=180)或单独IB组(n=20)，记录所有200例蓝染色测定，并为180例进行近红外光谱技术(NIR)，所有患者均接受盆腔主动脉旁淋巴结切除术的机器人辅助子宫切除术；其中IB+ ICG联合组与单独IB组的SLN检测率如下：双侧(83.9 vs.40.0%)，单侧(12.2 vs.36.0%)，无(3.9 vs.24.0%)(P<0.001)；每例病例中位SLN为2(0～4)；在21.1%(n=38)IB + ICG病例的中发现阳性SLN，而IB病例为13.5%(n=27)(P= 0.056)；SLN活检的假阴性率为2.5%(95%CI:0.1～14.7；在61%(25/41)的淋巴结阳性病例中，SLN是唯一的阳性淋巴结(LN)；在39.5%(15/38)的SLN转移病例中发现分离的肿瘤细胞，26.7%(4/15)(P=0.528)是非SLN转移病例。那么，通过这项研究可以发现，IB+ICG联合组比ICG单独组检测到更多的SLN和更多的LN转移，使用前者检测SLN转移具有极好的敏感性且无安全性问题。
纳米炭是通过纳米技术处理的、平均直径150 nm的炭颗粒，它不被血管吸收，却可迅速被巨噬细胞吞噬后进入淋巴管中，之后聚于到淋巴结，将淋巴结染成黑色，并且在淋巴结中停留较长时间[21]；它是一种新型淋巴结示踪剂，使得临床肿瘤研究中有了进一步的发展。2017年，美国华盛顿召开的美国妇科肿瘤年会(SGO)及中国北京召开的妇科恶性肿瘤手术及化疗专题研讨会，均汇报了纳米炭+/-ICG应用于妇科恶性肿瘤(子宫内膜癌、宫颈癌)中识别SLN的研究进展及遇到的相关问题。针对子宫内膜癌中SLN的问题，Euscher等[22]认为SLN采样可以提供分期信息，而不会使患者暴露于淋巴结清扫的风险。北京大学人民医院率先在国内开展了术中应用ICG+/-纳米炭于妇科恶性肿瘤识别SLN技术[23]，目前阶段的研究成果显示出，ICG、纳米炭作为示踪剂应用于SLN绘图具有一定的价值，研究指出纳米炭+ICG较单独应用示踪SLN检出率高，不过，鉴于目前研究数量较少，仍需进一步研究不同SLN检测方法之间的差异。关于纳米炭的注射方法，在北京研讨会上，有专家指出可以采用宫颈两点注射的方法[23]，先浅注射(深度2 mm)，后深注射(1 cm)。不过，由于纳米炭应用于子宫内膜癌中识别SLN的注射方法还没有大量临床研究，因此，有待于进一步探讨。
目前，用于识别子宫内膜癌中SLN的示踪剂主要是蓝色染料、荧光染料、放射性物质及纳米炭。蓝色染料中由于IB及PB有一定的副作用(过敏反应)且价格昂贵、不易获得等缺点，不利于临床广泛应用。MB虽易获得、价格相对便宜，但易造成周围组织蓝染，显影时间不定，还有可能造成组织硬化、坏死等副作用，也并非首选示踪剂。ICG SLN绘图在总体和双侧检测率上似乎与蓝色染料和放射性物质联合效果相似，其安全性和易用性可能优于常规示踪剂[24]。另外，ICG也无放射性危害[25]，规避了放射性物质对人体的损害。不过，ICG需要特殊识别仪器；且亦有研究者提出由于ICG粒径过小，在淋巴结中停留时间短，易进入第二站淋巴结；同时，易造成血管外渗，不利于SLN识别。放射性物质有放射性，对患者及医务人员均有潜在的危害，也不予以提倡。而纳米炭可迅速被巨噬细胞吞噬后进入淋巴管中，之后聚于到淋巴结，将淋巴结染成黑色，并且在淋巴结中停留较长时间，也不存在放射性危害，是一种安全、灵敏的示踪剂，相对于前面几种，有进一步研究的价值。
另外，关于这几种示踪剂的注射方法，文献中报道的多为宫颈注射。不过，鉴于子宫内膜癌中识别SLN仍处于探索阶段，如何找到更加有效的注射方法，仍需要大量的临床研究去证实。
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作者单位：071000 河北保定，河北大学医学院妇产科学(曹立娜)；河北大学附属医院妇产科(梁义娟)
(收稿日期：2017-07-19)