图1 球囊扩张前
Figure 1 Before filling the balloon
·妇儿临床·
毛邱娴 周敬珍 李立恒
【 摘要 】 目的 探讨腹主动脉球囊临时放置治疗前置胎盘伴植入的临床效果。 方法 回顾分析我院2014年1月—2016年12月采用腹主动脉球囊临时放置后间断阻断腹主动脉血流实施剖宫产治疗的胎盘植入病例19例为观察组，2012年1月—2014年12月采用常规方法剖宫产治疗的胎盘植入病例23例为对照组，比较两组出血量、子宫保留率、手术时间、住院时间、抗生素使用时间、产后出血率、新生儿窒息等指标的差异。 结果 两组间出血量、子宫保留率、手术时间、住院时间、抗生素使用时间等指标差异均有统计学意义，观察组明显优于对照组，而产后出血率、新生儿窒息、感染等差异均无统计学意义。 结论 腹主动脉球囊临时放置治疗前置胎盘伴植入可以明显降低子宫切除率，降低产后出血等并发症，不增加新生儿窒息、感染等并发症，是值得临床应用的介入治疗方法。
【 关键词 】 腹主动脉球囊临时放置; 前置胎盘伴植入; 临床效果
作者单位：510317 广州市，广东省第二人民医院产科
国内人工流产率、剖宫产率居高不下，导致前置胎盘、胎盘植入等不良结局。胎盘问题导致的往往是分娩时的严重出血以至于子宫切除。凶险性前置胎盘指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，即胎盘覆盖于子宫瘢痕处，发生胎盘植入的危险约为50% [1] 。因病情凶险，以往临床最终多采取子宫切除达到止血目的。采用多种方法可将各种并发症降低到最低，效果比较确切的有子宫动脉或髂内动脉结扎术、双气囊三腔管压迫等方法，但多数效果不满意。随着介入治疗的成熟，多种介入方法应用于妇产科领域，均收到较好效果。产前腹主动脉临时球囊放置阻断血流后剖宫产术在临床的应用尚在摸索阶段，需不断总结经验及教训，为凶险性前置胎盘的治疗提供参考。
我院自2014年1月—2016年12月采用腹主动脉球囊临时放置治疗胎盘植入的病例19例作为观察组(无剖宫产史8例，剖宫产史11例)，将2012年1月—2014年12月确诊为胎盘植入并常规剖宫产治疗病例23例作为对照组(无剖宫产史10例，剖宫产史13例)。所有植入诊断术前均由彩超及MRI同时确诊。排除急诊患者，均为择期手术病例。
1.术前准备：(1)两组常规术前准备，术前备血、血常规、凝血6项、生化、肝肾功能、血糖、心电图等。(2)观察组特殊术前准备，彩超(GE Healthcare,Chicago,Illinois,United States)测腹主动脉内径。
2.手术方法
(1)腹主动脉球囊临时放置：采用改良式Seldinger技术经右股动脉穿刺置入导管鞘，导丝引导下经鞘送球囊导管将球囊送入腹主动脉中下段，经球囊导管造影示腹主动脉血流通畅，见双侧肾动脉开口，球囊前端位于右肾动脉开口下方，充盈球囊后(根据彩超测量的腹主动脉内径决定球囊大小)再次造影示双侧肾动脉显影，未见造影剂通过球囊流向双向髂总动脉。将球囊抽空，球囊导管及导管鞘用外科膜固定于体表(图1、图2)。
图1 球囊扩张前
Figure 1 Before filling the balloon
图2 球囊扩张后
Figure 2 After filling the balloon
(2)观察组球囊放置后立即行剖宫产术，进入腹腔后切开宫壁时立即充盈腹主动脉留置之球囊，根据具体情况选择避开胎盘或胎盘打洞进入宫腔，快速取出胎儿，剥离胎盘后选择各种方法止血(持续按摩子宫、宫体注射欣母沛、“8”字缝合、填塞纱条等)，血流阻断期间，血流减少，术野清晰，球囊扩张阻断血流时间为30～40 min，最短间隔时间10 min。
(3)对照组未行球囊放置，常规行剖宫产术，术中处理同观察组，因出血量较大，出血面广，术野较模糊。术中均根据出血情况予输血、血浆等补充血容量。术后两组均综合考虑决定是否需双侧子宫动脉栓塞或切除子宫。
(4)术后处理：根据情况予输血治疗，常规促进子宫收缩、预防感染等处理。两组均使用缩宫素20 u、卡前列素氨丁三醇250 ug子宫肌层注射。
3.统计学处理：采用SPSS 15.0 软件进行统计分析，计量资料比较采用 t 检验；计数资料比较采用 χ 2 检验， P <0.05为差异有统计学意义。
1.两组年龄、孕周、孕次、产次、剖宫产史例数、前置胎盘例数等比较差异均无统计学意义，见表1。
2.所有病例在术中均确诊为胎盘植入，术中发现胎盘植入程度不一，两组比较差异无统计学意义，见表2。观察组术中出血量、手术时间、术后住院时间、抗生素使用时间、子宫切除比例等比较均明显低于对照组，差异有统计学意义( P <0.05)，见表3。观察组穿刺部位血肿1例，新生儿轻度窒息1例，剖宫产术后加栓塞2例；对照组术后感染1例，剖宫产术后加栓塞4例，差异均无统计学意义( P >0.05)。
3.子宫切除情况分析：观察组1例因胎盘广泛植入膀胱、直肠，广泛出血，行子宫动脉栓塞后仍无法止血，行子宫切除；对照组3例术中出血汹涌，无法止血，直接行子宫切除，2例行子宫动脉栓塞无效，行子宫切除。
表1 两组孕妇情况比较
Table 1 Comparison of demographic information between the two groups
表2 两组胎盘植入程度比较[例(%)]
Table 2 Comparison of degree of placental implantation between the two groups[ n (%)]
表3 两组手术情况比较 
Table 3 Comparison of operation between the two groups
* P <0.05
我国居高不下的剖宫产率，导致首次剖宫产后胎盘前置、胎盘植入的发生率增加。胎盘植入可穿透子宫浆膜层，侵及膀胱、直肠等临近器官，出血风险高，手术难度大，组织器官损伤较广泛。尤其是随着再次妊娠的增加，凶险性前置胎盘率增加，危害更显著。采用传统方法手术时，子宫切除率高、出血量多，严重者威胁患者生命。产科出血占发展中国家孕产妇死亡人数的25%，主要发生在胎儿娩出以后 [2] 。胎儿娩出后因植入胎盘导致的出血、DIC、子宫切除等并发症，是临床面临的最大问题。
胎盘植入的诊断首先由腹部彩超诊断，常由常规胎儿检查时发现胎盘植入，显示胎盘与子宫肌层分界不清，且有血流信号。对于胎盘后壁或彩超诊断不明确的，可以MRI进一步明确。本研究中，所有病例均由彩超和MRI均确诊为胎盘植入，术中亦未发现有误诊病例。
胎盘植入的治疗方面，因植入胎盘部位的出血，往往是汹涌不可控制的出血，为保证产妇的生命安全，不少都采取了切除子宫来挽救生命。以前采用的髂内动脉结扎，子宫背带缝合、宫腔填塞等方法，均在不同程度上减少了子宫切除的发生，但其效果并不是特别明显，且对操作者手术要求极高。主要原因是植入部位的血管开放，出血凶猛，无法在短期内止血，子宫收缩乏力，凝血功能异常，以上情况循环往复、恶性循环，导致不得不采取切除子宫保留患者生命。而近年新兴的腹主动脉球囊放置来阻断血流，恰好为手术者止血、操作创造了时间和极好的手术环境。以往的子宫动脉栓塞，只是栓塞的子宫动脉，仍有来自髂外动脉和股动脉的子宫血流供应 [3] 。腹主动脉阻断血流效果优于子宫动脉栓塞，因为其阻断了盆腔大部分的血流供应。腹主动脉球囊临时放置是指在数字减影血管造影的引导下将球囊导管置于腹主动脉，阻断血供，在此期间进行剖宫产术，具有出血少、手术时间短、手术安全性高等优点。在产科中的应用报道不多，均认为其是治疗凶险性前置胎盘的有效手段 [4,5] 。通过此法达到减少术野出血目的效果确切，但相关的并发症、处理措施等尚在摸索研究阶段。
胎盘植入对孕妇影响最大的后果是子宫切除，而本研究显示，采用腹主动脉球囊临时放置后行剖宫产术，可降低子宫切除率，这是此方法最大的优点，与Panici PB等研究一致 [6] 。本研究显示，腹主动脉球囊临时放置后行剖宫产术，因在阻断血流期间，宫腔出血少，术野清晰，有利于各项手术操作，明显缩短手术时间；手术出血量及子宫切除率明显降低；因子宫切除病例减少，平均住院时间亦缩短；手术时间短、出血量少，降低感染机会，抗生素使用时间亦明显减少。操作得当的情况下，不增加血栓形成等并发症，有1例发生穿刺部位少许皮下血肿，予压迫对症治疗后吸收。均与上述报道基本符合。至于切除子宫的原因，观察组1例因难治性产后出血，采用子宫动脉栓塞等方法治疗后无效予切除子宫；而对照组切除子宫的原因除1例是广泛植入，其他均为难治性产后出血，其中2例术后加子宫动脉栓塞无效予子宫切除。原因为术野清晰，可以准确的进行出血部位的止血。有研究表明，腹主动脉球囊阻断应用于凶险性前置胎盘合并大面积穿透性胎盘植入患者，不但降低出血风险、保留子宫，且避免了原位胎盘保留的相关并发症，如大出血、感染、败血症、弥散性血管内凝血 [7] 。
与传统介入方法比较，球囊放置具有操作简单、置入快速的特点。总结我院腹主动脉球囊临时放置后行剖宫产术的关键步骤及注意事项：1、术前彩超测量腹主动脉内径，利于掌握扩张球囊的大小，避免体积太小没有完全阻断血流或体积太大对血管造成损伤。2、留置球囊置于双侧肾动脉开口下方与左右骼动脉分叉之间，当球囊扩张使腹主动脉血流完全被阻断时，不影响双肾动脉血流。且由于引流通畅，术后感染几率较小，可避免术后栓塞，减少射线暴露及栓塞并发症。3、放置球囊后立即手术，避免球囊放置时间过长引起血栓形成。若以肝素化避免血栓形成，又会加重术中出血至凝血功能异常。4、操作熟练，在2 min之内置入球囊，保证胎儿安全。国际辐射防护委员会观点，吸收剂量小于100 mGy时，不会对胎儿造成发育障碍。腹主动脉球囊放置时间多可在2 min之内完成，射线剂量低于50 mGy，对胎儿是绝对安全的。5、球囊阻断血流时间不宜过长，以免引起重要脏器损伤。每次阻断40 min，间隔10 min是较安全的范围。阻断时间过短，手术操作时间不充分，阻断血流期间，宫腔出血少，术野清晰，既有利于操作的有效性，又有利于缩短手术时间、降低感染机率；阻断时间过长，势必影响全身脏器血供，引致严重并发症。6、最大限度缩短娩出胎儿时间。进入腹腔切开宫壁时即充盈球囊，使进入宫腔路径中血流减少(如胎盘打洞进入时往往出血量汹涌)，使手术全程出血控制在最低范围。但不利的是，若娩出胎儿时间过长，影响胎儿血供，必定引起新生儿窒息。故必须由经验丰富、动作熟练的产科医生配合完成剖宫产术。我院的病例中，娩出胎儿时间均小于1 min，出现1例新生儿轻度窒息，考虑与早产(孕34+周)有关。7、术毕拔管前必须确认宫腔出血情况，制定进一步治疗方案，避免过早拔管无效止血或需再次穿刺造影。
与腹主动脉球囊临时放置类似的方法有髂内动脉球囊放置，同样可以减少凶险性前置胎盘剖宫产出血量、降低子宫切除风险 [8] 。但有研究认为腹主动脉球囊预置术X线暴露时间更短、预判效果无需造影剂，对母胎保护性更强 [9] 。这些新兴的介入治疗方法的利弊仍需在临床跟踪中继续论证。
虽然腹主动脉球囊临时放置有效降低了凶险性前置胎盘相关的并发症，并不断被临床证实是有利于病患的治疗手段。但因存在母亲-胎盘-胎儿循环，其应用存在特殊性：1、腹主动脉血流阻断影响胎盘、胎儿循环，虽然时间短，目前病例未出现新生儿窒息等明确并发症，但对新生儿远期的发育影响尚不明确。2、妊娠晚期孕妇血容量增加，阻断腹主动脉后血流量陡然减少，再次复通血流时是否引起缺血-再灌注损伤，对心、脑、肝等重要脏器损伤较一般人群更大。3、妊娠期失血是席罕氏综合症的重要病因，本方法阻断血流甚于失血，其对重要脏器尤其是卵巢影响多大，尚不确定。以上问题都需在临床中继续总结经验，继续追踪病例的远期影响方能解决。
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MAO Qiuxian , ZHOU Jingzhen , LI liheng .
Department of Obstetrics , the second people ’ s hospital of Guangdong province , Guangzhou
[ Abstract ] Objective To investigate the clinical effect of temporary placement of abdominal aorta balloon for treatment of placenta previa with implantation. Methods A retrospective analysis of 42 cases of placenta previa with implantation was conducted. Observation group included 19 cases,which collected from January 2014 to December 2016 and control group were 23 cases,which collected from January 2012 to December 2014. Observation group used temporary placement of abdominal aortic ball before caesarean section and control group was treated by conventional cesarean section. The amount of bleeding,uterine retention,operation time,length of stay,antibiotic use time,postpartum hemorrhage rate,neonatal asphyxia and other differences were compared between the two groups. Results The amount of bleeding,uterine retention,operative time,hospital stay,antibiotic use time,postpartum hemorrhage were statistically less in observation group than control group. There was no significant difference in postpartum hemorrhage,asphyxia,infection between the two groups. Conclusion Temporary placement of abdominal aorta balloon during cesarean could reduce bleeding and risk of hysterectomy. It was a safe and effective treatment for placenta previa with implantation.
[ Key words ] temporary placement of abdominal aorta balloon; placenta previa with implantation; clinical effect
(收稿日期： 2018-01-24)