组间差异比较采用 t 检验；计数资料采用频数和率表示，组间比较采用 χ 2 检验。 P <0.05 为差异有统计学意义。 ·妇儿临床·
郝静 王永清
【 摘要 】 目的 探讨妊娠期糖尿病在不同孕周引产对妊娠结局的影响。 方法 采用回顾性分析的方法，收集北京大学第三医院产科2015年1月—2016年12月间妊娠40～41周的妊娠期糖尿病病例287例，妊娠41周开始引产的妊娠期糖尿病孕妇为妊娠41周引产组，妊娠40周开始引产的妊娠期糖尿病孕妇为对照组，分析两组病例的平均引产时间、平均住院日、剖宫产率、产后出血率、胎儿窘迫率和新生儿窒息率等指标。 结果 妊娠41周引产组平均引产时间为(32.7±17.4)h、平均住院日为(5.5±1.6)d，对照组分别为(49.9±17.5)h和(6.6±1.7)d，两组比较差异均有统计学意义；妊娠41周引产组剖宫产率为19.4%、产后出血率为12.0%、胎儿窘迫率为9.0%、新生儿窒息率为1.9%,对照组分别对应为20.1%、24.0%、14.0%和2.2%，两组比较差异均无统计学意义。 结论 血糖控制良好的妊娠期糖尿病孕妇，可以在妊娠41周以后引产。
【 关键词 】 妊娠期糖尿病； 引产； 妊娠结局
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常见的合并症之一，2011年国家卫生部发布了GDM诊断新标准 [1] ，根据以上诊断标准，我国GDM发病率为9.3%～17.1%,发病率有逐年上升趋势，近年报道我国GDM的发病率达33.3%，与国外的发病率相近 [2-3] 。GDM增加巨大胎儿、胎死宫内、新生儿窒息风险，增加手术产率等不良妊娠结局。为了降低GDM所引起的并发症,改善母儿预后,对临近预产期的GDM孕妇进行引产是临床的诊疗原则。2014年我国妊娠合并糖尿病诊治指南建议对于血糖控制良好、无并发症的GDM孕妇，到预产期未临产则给予引产 [4] 。
随着GDM病例数量的增多和逐渐的病例积累,对于GDM孕妇在预产期未临产给予引产是否增加剖宫产率以及是否影响围产结局的意见不一。因此，我们对本院既往病例进行回顾性分析，探讨血糖控制良好、无并发症的A1级GDM孕妇在预产期后不同的孕周引产对母儿结局的影响，进一步探讨这部分GDM孕妇终止妊娠的合适时机。
1.资料来源：收集北京大学第三医院产科2015年1月—2016年12月间妊娠40～41周的妊娠期糖尿病病例资料，所有病例均为引产后临产分娩。
2.纳入标准：(1)单胎，头位，自然妊娠的初产妇；(2)引产孕周≥40 周，引产前未临产，宫颈评分≤4分；(3)口服糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)确诊为GDM；(4)孕期血糖控制良好，未使用胰岛素控制血糖；(5)无糖尿病并发症。
3.排除标准：(1)经产妇；(2)多胎妊娠；(3)妊娠孕周<40周；(4)孕妇有肾炎、高血压、自身免疫性疾病等合并症；(5)糖尿病合并妊娠；血糖控制不满意或需要使用胰岛素控制血糖的GDM；(6)胎膜早破。
4.分组情况：符合入组标准的病例共287例，妊娠41～41 +6 周引产分娩者为妊娠41周引产组共103例，妊娠40～ 40 +6 周引产分娩者为对照组共184例。两组病例分别在妊娠41周和妊娠40周开始促宫颈成熟并引产。研究收集上述两组的病例资料，比较分析上述两组的平均引产时间、平均住院日、剖宫产率、剖宫产指征、产后出血率、新生儿体重、胎儿窘迫率及新生儿窒息等指标。
5.GDM诊断标准：对妊娠前无糖尿病病史和未做过血糖检查的孕妇，在妊娠24～28周行OGTT。OGTT的方法：妊娠24～28周行75 g葡萄糖OGTT进行诊断，分别测定空腹血糖(FPG)及糖负荷后1 h、2 h血糖水平，设定标准为空腹血糖5.1 mmol/L、1 h血糖10.0 mmol/L、2 h血糖 8.5mmol/L，血糖值超过上述任何一项指标即可确诊为GDM [5] 。
6.引产方法：(1)两组病人均以宫颈Bishop评分均≤4 分为入选标准，宫颈评分均由同一位医生操作，以减少主观上的误差。(2)促宫颈成熟方法：均选用米索前列醇阴道放置，每次阴道放药剂量为25 μg，放药时不要将药物压成碎片。如6 h后仍无宫缩，行阴道检查重新评价宫颈成熟度，再重复使用米索前列醇，如果前次放置的药物未溶化、吸收，不宜再放，每日总量不超过50 μg。(3)如需加用缩宫素，应该在最后1次放置米索前列醇后4 h以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收。(4)使用米索前列醇者应监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。
7.相关指标定义：
(1)胎儿窘迫：①胎心率出现异常：胎心率>160 次/分或者胎心率<110次/分，胎心监护出现频繁晚期减速或者重度变异减速；②羊水胎粪污染：发生羊水胎粪污染时多伴有胎心监护异常 [6] 。
(2)新生儿窒息：新生儿Apgar评分1分钟≤7 分，或5分钟≤7 分，伴脐动脉血气pH值<7.2；未取得脐动脉血气分析结果的新生儿，Apgar评分≤7 分仍列入新生儿窒息的诊断 [7] 。
(3)产后出血：指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1000 ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1000 ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血 [8] 。
(4)引产时间：指从第一次阴道上药促宫颈成熟的时间开始，包括催产素引产的时间，直至临产，此期间的间隔时间。
(5)严重软产道的裂伤：会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤。
(6)血糖控制标准：GDM患者妊娠期血糖应控制在空腹≤5.3 mmol/L，餐后2 h血糖值≤6.7 mmol/L，特殊情况下可测餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L；夜间血糖不低于3.3 mmol/L；妊娠期HbAlc宜<5.5% [9] 。血糖控制满意一般需要满足下列标准：血糖在上述正常范围内，尿酮体阴性，孕妇体重增长均匀，胎儿大小符合孕周。
8.统计学方法：正态分布计量资料采用 组间差异比较采用 t 检验；计数资料采用频数和率表示，组间比较采用 χ 2 检验。 P <0.05 为差异有统计学意义。
1.一般情况 比较两组孕妇的年龄、体重指数及新生儿出生体重，差异无统计学意义( P >0.05)。妊娠41周引产组平均引产时间为(32.7±17.4)h、平均住院日为(5.5±1.6)d，对照组分别为(49.9±17.5)h和(6.6±1.7)d，两组比较差异均有统计学意义( P <0.01)。见表1。
表1 两组病例的一般情况比较 
注：两组比较， * P <0.01
2.剖宫产率比较 两组孕妇的剖宫产率，妊娠41周引产组为19.4%(20/103)，对照组为20.1%(37/184)，两组比较差异无统计学意义( P >0.05)；在引产过程中因产科指征，包括产程停滞、胎儿窘迫、引产失败等行剖宫产终止妊娠，两组比较差异无统计学意义。见表2。
3.母儿其他情况比较 两组的新生儿结局、产后出血、严重软产道裂伤比较，差异无统计学意义。见表3。
表2 两组剖宫产指征比较
* 内含第二产程延长
表3 两组的新生儿情况和严重的产后出血软产道的严重裂伤比较[例(%)]
1.妊娠期糖尿病对母胎影响
妊娠期糖尿病的发生与妊娠期孕妇血糖代谢特点相关。在妊娠早、中期，胎儿通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，胎儿从母体获取葡萄糖逐渐增加。孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加。孕期雌激素和孕激素水平升高，母体对葡萄糖的利用率增加。孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。到妊娠中、晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。GDM孕妇发生妊娠期高血压疾病、巨大儿、羊水过多、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等母儿并发症几率增加，严重影响着孕产妇、围生儿的安全 [10] 。随着GDM的发病率逐年增高，给产科临床和家庭带来了沉重的负担。所以，如何提高GDM孕妇分娩质量,如何选择适当的终止妊娠时机，是产科面临的重要课题。
2.妊娠期糖尿病孕妇管理
GDM确诊后，治疗原则为控制膳食、运动、胰岛素治疗的综合疗法。膳食控制是GDM的治疗基础，根据孕妇孕前BMI指数，控制膳食保证合理的体重增长。运动疗法指每餐后30 min进行中等强度的运动。运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一。GDM患者妊娠期血糖应控制在空腹≤5.3 mmol/L，餐后2 h血糖值≤6.7 mmol/L，特殊情况下可测餐后1 h血糖≤ 7.8 mmol/L；夜间血糖不低于3.3 mmol/L ；妊娠期HbAlc宜<5.5%。如果空腹血糖或餐后2 h血糖高于妊娠期标准，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。
3.妊娠期糖尿病引产时机
目前，对妊娠足月血糖控制不理想的病例，在确定胎肺成熟的情况下进行引产没有争议。然而对无需胰岛素药物治疗、血糖控制良好、无并发症的妊娠期糖尿病引产时机存在争议 [11] 。有学者建议GDM孕妇在足月后择期引产以减少孕妇及围产儿不良结局的风险 [12] 。引产前，对宫颈不成熟的病例需要先进行促宫颈成熟，临床常用的促宫颈成熟方法包括小剂量催产素、地诺前列酮(普贝生)、米索前列醇、水囊等。米索前列醇是一种人工合成的前列腺素E1(PGE1)制剂，美国食品与药品管理局(FDA)2002年批准米索前列醇用于妊娠中期促宫颈成熟和引产，而用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDA 和中国国家食品药品监督管理总局认证，但美国妇产科医师学会(ACOG)2009年又重申了米索前列醇在产科领域使用的规范。参考(ACOG)2009年的规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组经多次讨论，制定了米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规指南 [13] 。
在近年的临床工作中，我们发现：血糖控制良好的GDM孕妇，决定在预产期后进行引产时，对于宫颈不成熟的病例，通常需要进行为时较长的促宫颈成熟，这不仅增加了平均住院日，影响床位周转，也增加了孕妇和家属的焦虑感，甚至由此导致医患矛盾的产生。因此，我们尝试对部分血糖控制良好、未用胰岛素的GDM孕妇，在妊娠41周未临产收入院时给予引产。
本研究中，对照组GDM孕妇妊娠40周开始引产，研究组GDM孕妇妊娠41周开始引产，妊娠41周引产组孕妇所需引产时间明显短于对照组孕妇，两组对比有显著性差异。由于引产时间的延长，导致住院时间的延长，由此可能增加孕妇焦虑情绪，降低阴道分娩的信心，导致社会因素剖宫产率增加。妊娠41周开始引产平均住院日缩短、引产时间缩短也更符合卫生经济学要求。
妊娠41周引产组及对照组在引产过程中因各种产科指征行剖宫产术终止妊娠，两组剖宫产率比较差异无统计学意义，但在反复促宫颈成熟过程中应考虑以下情况：(1)引产时间长可能导致子宫肌收缩乏力，剖宫产术中发生子宫收缩乏力致产后出血的几率增加，虽然该研究中两组比较无统计学差异，但在临床工作中，引产时间较长后改行剖宫产术终止妊娠，需谨防产后出血的发生；(2)由于引产时间延长，阴道检查次数增多等，均增加感染几率，容易出现产程中发热。而产程中母体发热时，耗氧量增加，宫内温度上升，造成胎儿散热异常，易导致胎儿缺氧，同时因产程中发热而可疑宫内感染，急诊行剖宫产数量有所增高。本研究中，妊娠41周引产组孕妇因产时发热作为剖宫产指征为30.0%,对照组孕妇为21.6%，两组相比无统计学差异，但作为剖宫产指征，两组均占有较高的比例。所以，正确判断产时发热的原因，减少因非宫内感染性原因导致的剖宫产，进一步降低剖宫产率，是我们下一步的研究内容 [14] 。
综上所述，对于GDM孕妇，引产的时机不应单纯根据孕周而决定，应综合分析孕妇的情况，制定个体化的方案。GDM孕妇如果血糖正常、胎儿大小正常、胎儿宫内情况良好，根据宫颈Bishop评分(评分≥6分为宫颈成熟的标准)，宫颈成熟的孕妇可以期待自然发动分娩，留意产兆，并加强围产期监测。宫颈不成熟的孕妇，不意味着没有试产机会，可以加强监测，定期评估母儿情况，无产科手术指征的GDM患者,仍然期待其阴道分娩，发现异常立即终止妊娠，如无异常可继续妊娠等待自然发动宫缩，对于孕41周仍未能自然发动宫缩孕妇选择引产。
总之，完善的孕期管理，适时选择终止妊娠的时机，有助于提高GDM引产的成功率，对降低剖宫产率有着极其重要的意义。
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14 李佳宁,王欣.产时发热与宫内感染病例分析.中国全科医学,2016,19:1715-1718.
通信作者： 王永清(mddoctor@163.com)
基金项目： 国家重点研发计划(2016YFC1000208-4)
作者单位：102488 北京，首都医科大学燕京医学院附属良乡医院妇产科(郝静)；北京大学第三医院妇产科(王永清)
(收稿日期： 2017-11-17)