表示；计数资料采用 χ 2 检验或秩和检验，以百分比(%)表示； P <0.05为差异有统计学意义。 ·妇儿临床·
王燕 郑婧
【 摘要 】 目的 探讨宫腹腔镜联合修补术式与经阴道修补术式对剖宫产术后子宫切口憩室(PCSD)患者月经恢复情况、再次宫内妊娠率的影响。 方法 研究对象选取我院2012年2月—2014年7月收治的PCSD患者共120例，其中行宫腹腔镜联合修补术式68例设为宫腹腔镜联合修补术组，行经阴道修补术式共52例设为经阴道修补术组，比较两组患者围手术期临床指标，月经恢复效果，治疗前后子宫憩室宽度和深度，再次宫内妊娠率及复发率等。 结果 经阴道修补术组患者手术时间(60.2±8.6)min显著短于宫腹腔镜联合修补术组(74.3±13.1)min；宫腹腔镜联合修补术组患者术中出血量(83.6±14.2)ml、术后阴道流血时间(7.9±0.6)d及住院时间(5.2±1.9)d均显著优于经阴道修补术组[分别为(118.3±23.6)ml、(9.7±0.6)d、(8.5±2.4)d]；两组患者术后肛门排气时间比较差异无统计学意义；两组患者月经恢复效果比较差异无统计学意义；两组患者治疗后子宫憩室宽度和深度组间比较差异无统计学意义；同时两组患者再次宫内妊娠率和复发率比较差异无统计学意义。 结论 宫腹腔镜联合修补术式与经阴道修补术式对PCSD临床疗效接近，但宫腹腔镜联合修补术式可有效降低术中创伤程度，缩短术后阴道流血时间和住院时间，而与经阴道修补术式则具有术中操作简便，用时较短等优势。
【 关键词 】 修补； PCSD； 宫腔镜； 腹腔镜； 阴道
作者单位：730050,甘肃省妇幼保健院妇产科
近年来随着我国剖宫产率逐年升高，剖宫产术后子宫切口憩室(previous caesarean scar defect，PCSD)发生人数亦不断增加 [1] ；患者以月经周期延长、阴道不规则流血及腰骶酸痛为主要临床表现 [2] ，部分患者发生切口憩室妊娠，严重威胁生命安全。目前手术修补方案被广泛用于PCSD临床治疗 [3] ，但在具体术式选择方面尚缺乏明确定论。本次研究以我院2012年2月—2014年7月收治PCSD患者共120例作为研究对象，分别行宫腹腔镜联合修补术式和经阴道修补术式治疗，比较两组患者围手术期临床指标，月经恢复效果，治疗前后子宫憩室宽度和深度，再次宫内妊娠率及复发率等，探讨两种修补术式对PCSD患者月经恢复情况、再次宫内妊娠率及复发率的影响，现报道如下。
1.对象：研究对象选取我院2012年2月—2014年7月收治PCSD患者共120例，其中行宫腹腔镜联合修补术式68例设为宫腹腔镜联合修补术组，行经阴道修补术式共52例设为阴道修补术组；宫腹腔镜联合修补术组患者年龄28～37岁，平均年龄为(33.2±2.4)岁，平均孕次(2.9±0.9)次，剖宫产至发病时间(1.4±0.4)年，流血时间12～19 d，平均时间为(15.3±2.2)d，憩室长度9～20 mm，平均(12.4±3.1)mm，憩室宽度6～13 mm，平均(9.1±1.4)mm，其中中度27例，重度41例；经阴道修补术组患者年龄26～36岁，平均年龄为(33.0±2.4)岁，平均孕次(2.9±0.9)次，剖宫产至发病时间(1.5±0.4)年，流血时间10～19 d，平均时间为(15.1±2.1)d，憩室长度9～18 mm，平均(12.3±3.1)mm，憩室宽度6～15 mm，平均(9.2±1.4)mm，其中中度20例，重度32例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义( P >0.05)。
2.纳入标准：①经阴道超声检查剖宫产切口位置宫腔内存在突向肌层无回声区；②子宫输卵管造影可见子宫前壁下段存在向外凸起憩室样结构；③年龄20～40岁；④研究方案经医院伦理委员会批准；⑤患者或家属知情同意。
3.排除标准：①轻度PCSD；②子宫内膜病变；③可引起类似症状妇科疾病或血液系统疾病；④严重脏器功能障碍；⑤临床资料不全。
4.治疗方法：两组患者均在月经结束后1周内行手术治疗；宫腹腔镜联合修补术组患者采用宫腹腔镜联合修补术式，即在全麻下分别于麦氏点、反麦氏点及脐左侧约8 cm位置处建立操作孔，常规建立气腹；腔镜下探查腹腔及子宫下段，向下推压膀胱至阴道前穹窿处；再放置宫腔镜明确子宫切口憩室位置及范围，提拉子宫下段菲薄处并将憩室彻底剪除，有效电凝止血后缝合肌层及膀胱反折腹膜 [4] 。经阴道修补术组患者采用经阴道修补术式治疗，即在硬膜外麻醉下取膀胱排空截石位，阴道拉钩及宫颈钳辅助下有效暴露宫颈、阴道前穹窿；待有效分离膀胱宫颈间隙后确定并暴露子宫瘢痕组织 [5] ，彻底切除薄弱凹陷处，清除残留血液及凝血块，依次缝合腹膜及阴道切口。
5.观察指标：①记录患者围手术期临床指标，包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后阴道流血时间及住院时间，计算平均值；②月经恢复效果评价标准 [6] ：显效，月经时间<7 d；有效，月经时间较之前缩短2 d以上，但仍>7 d；无效，月经时间未见缩短；③采用经阴道超声测量子宫憩室宽度和深度，计算平均值；④随访12个月，记录患者再次宫内妊娠例数和术后复发例数，计算百分比。
6.统计学处理：本次研究数据处理软件选择SPSS16.0；其中计量资料采用 t 检验，以 表示；计数资料采用 χ 2 检验或秩和检验，以百分比(%)表示； P <0.05为差异有统计学意义。
1.两组患者围手术期临床指标比较：经阴道修补术组手术时间显著短于宫腹腔镜联合修补术组；宫腹腔镜联合修补术组术中出血量、术后阴道流血时间及住院时间均显著优于经阴道修补术组；两组患者术后肛门排气时间比较差异无统计学意义。见表1。
表1 两组患者围手术期临床指标比较 
注：与宫腹腔镜联合修补术组比较， * P <0.05
2.两组患者月经恢复效果比较：两组患者月经恢复效果比较差异无统计学意义。见表2。
3.两组患者治疗前后子宫憩室宽度和深度比较：两组患者治疗后子宫憩室宽度和深度组间比较差异无统计学意义；两组患者治疗后子宫憩室宽度和深度均小于治疗前，差异有统计学意义。见表3。
表2 两组患者月经恢复效果比较
表3 两组患者治疗前后子宫憩室宽度和深度比较(mm)
注：与治疗前比较， * P <0.05
4.两组患者再次宫内妊娠率和术后复发率比较：两组患者再次宫内妊娠率和术后复发率比较差异无统计学意义。见表3。
表4 两组患者再次宫内妊娠率和复发率比较比较[例(%)]
作为剖宫产术后常见并发症类型之一，PCSD是指因子宫切口愈合迁延或障碍而导致形成与宫腔相连凹陷；流行病学研究显示，PCSD发生率约为4%～10% [7-8] 。目前医学界对于PCSD发生机制尚未完全阐明，大部分学者认为子宫切口愈合不良、血供障碍、局部感染及多次剖宫产与其关系密切 [9，10] 。PCSD患者子宫下段瘢痕组织凹陷形成活瓣效应，易导致血流于该部位积聚，进而诱发经期延长、阴道流血不尽等临床症状，亦是子宫疤痕妊娠发生重要危险因素之一 [11] ，严重影响患者身体健康及生活质量。目前外科手术方案已成为PCSD主要治疗手段，其中以宫腹腔镜联合修补术式与经阴道修补术式最为常见 [12-13] ，但选择何种可使患者获得最佳临床收益尚存在一定争议。
近年来腔镜微创技术被广泛用于妇科临床治疗，其中宫腹腔镜联合修补术式治疗PCSD可有效提高手术视野清晰度，准确判断病变位置及范围，对于保证瘢痕切除效果具有重要意义 [14] ；同时术中直视下明确脏器毗邻关系，通过充分下推膀胱可减少对周围脏器不必要损伤，特别适合于盆腔严重粘连患者 [15] ；但需要注意该术式对于手术操作及麻醉要求较高，且治疗费用相对昂贵 [16] 。而经阴道修补术式通过自然腔道完成手术，术中操作简单，可彻底切除病变位置，相较于传统开放手术创伤程度降低，术后恢复时间显著加快，同时手术无需特殊设备辅助，有助于降低患者总治疗费用 [17，18] 。但大量临床研究显示，因手术视野较为狭窄，操作清晰度下降，部分盆腔严重粘连或合并宫颈肌瘤患者行经阴道修补术过程中，常无法有效分离膀胱宫颈间隙时，周围脏器医源性损伤、阴道出血及盆腔感染风险明显增加 [19，20] 。
本次研究结果中，经阴道修补术组患者手术时间显著短于宫腹腔镜联合修补术组，说明经阴道修补术式用于PCSD治疗术中操作较为简便，手术用时更少；而宫腹腔镜联合修补术组患者术中出血量、术后阴道流血时间及住院时间均显著优于经阴道修补术组，说明宫腹腔镜联合修补术式治疗PCSD有助于减少术中创伤，加快术后恢复进程，与以往研究结果相一致 [21] ；两组患者月经恢复效果，治疗后子宫憩室宽度和深度，再次宫内妊娠率及复发率比较差异无统计学意义，则提示两种修复术式治疗PCSD在近远期疗效方面较为接近，笔者认为研究中涉及术式均适用于PCSD特别是具有生育要求患者。
综上所述，宫腹腔镜联合修补术式与经阴道修补术式对PCSD临床疗效接近，但宫腹腔镜联合修补术式可有效降低术中创伤程度，缩短术后阴道流血时间和住院时间，而经阴道修补术式则具有术中操作简便，用时较短等优势；但因入选样本量不足、随访时间短及单一中心等限制，所得结论还有待进一步研究证实。
参考文献
1 Sahhaf F,Abbasalizadeh S,Ghojazadeh M,et al.Comparison effect of intravenous tranexamic acid and misoprostol for postpartum haemorrhage.Niger Med J,2014,55:348-353.
2 Wu X,Xue X,Wu X,et al. Combined laparoscopy and hysteroscopy vs．uterine curettage in the uterine artery embolization-based management of cesarean scar pregnancy:a cohort study.Int J Clin Exp Med,2014,7:2793-2803.
3 陶峰,周颖,胡卫平,等.子宫切口瘢痕憩室的研究进展.中华妇产科杂志,2014,49:64-66.
4 Ceci O,Cantatore C,Scioscia M,et al.Ultrasonographic and hysteroscopic outcomes of uterine scar healing after cesarean section:comparison of two types of single-layer suture.J Obstet Gynaecol Res,2012,38:1302-1307.
5 曹瑞勤.剖宫产后子宫切口憩室15例临床分析.中华实用诊断与治疗杂志,2014,28:177 -178．
6 付凤仙,段华.宫腔镜联合 B 超在诊断二次剖宫产术后子宫切口憩室中的价值.中国微创外科杂志,2014,14:812-815.
7 王马列,梁润彩.阴式手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室53例疗效观察 .暨南大学学报(自然科学与医学版),2013,34:417-420.
8 Wang CJ,Huang HJ,Chao A,et al.Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,154:218-222.
9 许啸声,喇端端.剖宫产术后子宫切口憩室的诊断与治疗.国际妇产科学杂志,2014,41:646-649.
10 丁景新,陈建亮,张宏伟,等,宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室 .复旦大学学报,2012,39:506-510.
11 郭西宁,李树雄.经阴道修补剖宫产术后子宫憩室的效果观察.中国基层医药,2013,20:3404-3405.
12 Zhang HX,Chen SQ,Jiang HY,et al.Transvaginal hysterotomy for cesarean scar pregnancy in 40 consecutive cases.Gynecol Surg,2015,12:45-51.
13 高奇丹,杨彩梅.剖宫产术后子宫瘢痕憩室经阴道手术治疗临床分析.中国妇幼健康研究,2014,11:869-871.
14 叶丽虹,方雅琴,田国琴,等.宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的临床分析.现代妇产科进展,2014,23:742-743.
15 陈玉清,常亚杰,姚书忠.阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用.中华妇产科杂志,2012,47:626-628.
16 Feng YL,Li MX,Liang XQ,et al. Hysteroscopic treatment of postcesarean scar defect.J Minim Invasive Gynecol,2012,19:498-502.
17 Tower AM,Fishman GN.Cesarean scardefects:an under-recognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications.J Minim Invasive Gynecol,2013,20:562-572.
18 He M,Chen MH,Xie HZ,et al.Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy. BJOG,2011,118:1136-1139.
19 苏翠红,李笑天.剖宫产子宫切口憩室的诊疗进展.实用妇产科杂志,2013,29:262-264.
20 Roberge S,Boutin A,Chaillet N,et al. Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state：imaging techniques and uterine scar defect. Am J Perinatol,2012,29:465-472.
21 Marotta ML,Donnez J,Squifflet J,et al. Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women. J Minim Invasive Gynecol,2013,20:386-391.
通讯作者： 郑婧(wangy2316@126.com)
(收稿日期： 2017-04-14)