表示；两组间的比较采用配对资料的 t 检验， P <0.05为差异有统计学意义。 ·妇儿临床·
唐庆玲 周娜 谷露芹 徐莹
【 摘要 】 目的 探讨血管生成素1和2(Ang1、Ang2)水平与药物流产后患者阴道出血时间延长的相关性。 方法 选择门诊早期妊娠药物流产妇女1 209例，收集到45例药物流产后阴道出血≥14 d的患者为实验组，其余为药物流产后阴道出血<14 d者，随机抽取45例为对照组。采用酶联免疫吸附法(ELISA)分别检测并比较各组孕妇服药前、服药后7 d以及服药后14 d血Ang1和Ang2的水平。 结果 (1)药物流产后7 d实验组血Ang1水平(16.6±2.7 ng/ml)和Ang2水平(16.4±3.0 ng/ml)显著高于对照组Ang1水平(14.8±2.8 ng/ml)和Ang2水平(15.3±3.2 ng/ml)，差异有统计学意义( P <0.05)；药物流产后7 d实验组血管生成素比值(Ang1/Ang2：1.0±0.2)与对照组(1.0±0.2)比较，差异无统计学意义( P >0.05)。(2)药物流产后14 d实验组血Ang1水平(12.3±3.0 ng/ml)和Ang2水平(10.5±2.3 ng/ml)显著高于对照组血Ang1水平(10.1±1.6 ng/ml)和Ang2水平(9.1±1.2 ng/ml)，差异有统计学意义( P <0.01)；药物流产后14 d实验组血管生成素比值(Ang1/Ang2：1.2±0.1)显著高于对照组(1.1±0.1)，差异有统计学意义( P <0.05)。 结论 药物流产后出血时间延长者血Ang1和Ang2水平升高，出血时间超过两周者Ang1/Ang2比值增高，可能是破坏了子宫内膜与残留绒毛和蜕膜组织的血管平衡以及影响了新生血管的稳定性，从而影响了子宫内膜的修复，导致出血时间延长。
【 关键词 】 血管生成素1; 血管生成素2; 药物流产
米非司酮配伍米索前列醇药物流产后阴道出血时间延长，目前大多数学者倾向于是绒毛或蜕膜组织残留有关，但导致绒毛和蜕膜组织残留的机理目前尚不甚清楚。实验研究发现药物流产后异常子宫出血者子宫内膜中血管生成素1(Angiogenin1，Ang1)和血管生成素2(Angiogenin2，Ang2)的表达增强 [1] ，Ang1和Ang2的过度表达可能是导致血管生成缺陷及造成自然流产的原因之一。也有研究表明复发性流产的病人血Ang2水平下降 [3] 。本研究通过分析药物流产患者服米非司酮前后Ang1和Ang2水平及其与阴道出血时间的关系来探讨Ang1和Ang2是否参与了药物流产后患者血管生成的病理生理过程。
1.对象：选择2013年1月—2017年8月在本院计划生育门诊自愿要求采用药物终止早期妊娠患者1 209例。其中药物流产后阴道出血≥14 d 45例为实验组，随机抽取45例药物流产后阴道出血<14 d者为对照组。入选标准：(1)健康、无药物流产禁忌证；(2)月经周期规则，停经≤49 d；(3)超声检查提示宫内早期妊娠，孕囊直径≤25 mm；(4)签署知情同意书，同意定期随访并抽血检测激素指标。排除标准：(1)合并心、肝、肺、肾、肾上腺等疾病；(2)患有溶血、凝血、血栓性疾病；(3)对米非司酮和米索前列醇过敏；(4)带器妊娠先兆流产或自然流产。
2.方法:所有随访研究对象均于服用米非司酮前，药物流产后7 d，药物流产后14 d清晨空腹抽取静脉血4 ml于试管中，3000 r/min离心后，取上清液，标记后-80 ℃冰箱保存，我们共收集到药物流产后阴道出血≥14 d的完整血标本45例做为实验组，随机抽取药物流产后阴道出血小于14 d的血标本45例做为对照组。Ang1和Ang2的测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)，试剂盒购自基尔顿生物科技(上海)有限公司，检测敏感性为0.01 ng/l，测量采用DMN-9606型酶标仪，购自北京普朗新技术有限公司。
3.统计学处理：采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用 表示；两组间的比较采用配对资料的 t 检验， P <0.05为差异有统计学意义。
1.研究对象一般特征：共纳入研究对象1 209例，年龄20～40周岁，平均(27.1±4.8)岁。
2.术后随访：患者术后7 d随访1 025例，缺失率15.2%(184/1 209)；术后14 d随访636例，缺失率37.9%(389/1 025)，完整接受随访对象636例，缺失率47.4%(573/1 209)。术后第14 d随访，发现阴道出血≥14 d患者49例，其中4例缺部分血标本，故最终收集到对象45例做为实验组；在阴道出血<14 d的587例对象中随机抽取45例做为对照组。两组在年龄、产次、孕次、停经时间等方面，差异无统计学意义( P >0.05)，资料具有可比性，见表1。
表1 两组一般情况比较 
3.实验组和对照组服药前血Ang1和血Ang2水平比较：服药前Ang1水平、Ang2水平实验组与对照组比较无显著性差异( P >0.05)。实验组服药前Ang1/Ang2比值与对照组比较，无显著性差异( P >0.05)，见表2。
4.实验组和对照组药物流产后7 d血Ang1和血Ang2水平的比较：药物流产后7 d实验组血Ang1的水平显著高于对照组Ang1水平，差异有统计学意义( P <0.05)；药物流产后7 d实验组血Ang2的水平显著高于对照组Ang2水平，差异有统计学意义( P <0.05)；实验组药物流产后7 d Ang1/Ang2的比值与对照组比较，差异无统计学意义( P >0.05)，见表2。
5.实验组和对照组药物流产后14 d血Ang1和血Ang2水平的比较：药物流产后14 d实验组血Ang1的水平显著高于对照组Ang1水平，差异有统计学意义( P <0.01)；药物流产后14 d实验组血Ang2水平显著高于对照组，差异有统计学意义( P <0.01)；实验组药物流产后14 d Ang1/Ang2的比值显著高于对照组，差异有统计学意义( P <0.05)，见表2。
表2 药物流产服药前后血B-HCG和血Ang-2的水平的比较
* 与对照组比较 P <0.05， ** 与对照组比较 P <0.01
6.血Ang1和Ang2水平诊断药物流产后子宫出血时间延长的受试者工作特征性曲线：以45例出血时间延长的实验组妇女为阳性，45例对照组妇女为阴性，分别根据血浆药物流产后7 d和14 d Ang1和Ang2水平绘制受试者工作特征性曲线(ROC曲线)，药物流产后7 d和14 d Ang1水平作为诊断药物流产后异常出血的曲线下面积分别为0.685[95% CI (0.572-0.798)]和0.778[95% CI (0.672-0.864)]，诊断准确性为中等；药物流产后7 d和14 d Ang2水平作为诊断药物流产后异常出血的曲线下面积分别为0.638[95% CI (0.519-0.756)]和0.744[95% CI (0.643-0.845)]，见图1，诊断的准确性为中等。
图1 ROC曲线分析实验组和对照组Ang1和Ang2诊断的敏感性和特异性
Ang1和Ang2是血管内皮细胞特异性受体酪氨酸激酶Tie-2的内源性配体,其主要作用是维持内皮细胞的存活,促进血管的成熟和稳定。在妊娠期间，血管生成素主要由胎盘产生，可能与VEGF系统协同作用有助于妊娠后期新生血管的形成。Ang1和Ang2都与血管内皮细胞特异性受体酪氨酸激酶Tie-2结合，二者有60%相同的蛋白结构，但它们的生物特性截然不同，Ang1是Tie的旁分泌受体激动剂，导致受体的二聚作用并且诱导它的磷酸化，启动下游的PI3K/Akt和ERK通路 [4] ，ERK通路的启动导致FOXO转录因子的抑制并且下调Ang2，ESM1和PIGF的表达 [5] 。Ang1的作用是促进内皮细胞的重组，促进血管周围细胞及平滑肌细胞聚集并相互作用，利于血管结构的完整性。另外，Ang1也能够抑制血管内皮屏障的启动，并且减少炎症因子引起的白细胞泄露和迁移至组织 [6] 。Ang2的作用是做为Tie-2受体的抑制剂通过与Ang1竞争性结合Tie-2从而抑制Ang1的作用，它打破稳定，诱导内皮细胞发生分裂、移位，使新生血管呈出芽式生长，Ang2也能够促进内皮细胞的凋亡和血管的退化。近年来，有研究 [7] 阐述Ang2能通过与内皮细胞上的整联素结合，启动Tie-2受体依赖的信号并且导致整合素连接蛋白的磷酸化，启动RAC1。也有细胞实验表明Ang-2能够调节内皮细胞对促炎细胞因子(如TNF-a)的反应，激活炎症反应 [8] 。
药物流产因其高效、方便而在临床上被广大育龄妇女接受，但其用药后出血时间延长的并发症一直缺乏有效的非手术治疗方法，其出血的病理生理机制目前尚不清楚。目前大多数学者认为，出血时间延长的原因首先为绒毛和蜕膜残留；其次可能与子宫内膜修复不良，子宫内膜炎症有关 [9] 。本研究通过ELISA检测发现：实验组药物流产后7 d、14 d血Ang1和Ang2水平均显著高于对照组，我们推测原因可能为：(1)实验组大多有部分绒毛或蜕膜组织残留或子宫内膜修复不良，一方面由于炎症刺激作用使Ang2分泌增多，加重血管渗漏；另一方面，由于机体的应激反应，修复血管结构，维持血管的稳定性，故Ang1继发性分泌增多。(2)由于Ang1和Ang2增高，故实验组患者子宫内膜组织血管的增生较多，营养供给充足，残留的蜕膜组织和胎膜组织不容易坏死脱落，故出血时间更加延长。本研究还发现：药物流产后14 d实验组Ang1/Ang2的比值显著高于对照组。可能是实验组机体组织为了修复子宫内膜，新生血管及增生血管较多，Ang1/Ang2比例失调导致进一步出血，但由于本研究病例较少，对于比值的大小以及与Ang1和Ang2水平的关系不能做具体的分析，有待于未来的实验进一步的探讨；通过分析Ang1/Ang2的比值我们还发现，实验组服药前Ang1/Ang2虽然和对照组比较没有统计学意义，但有高于对照组倾向， P 值为0.068，考虑到样本数量少，还有实验的误差，不能排除服药前血管结构稳定性异常的患者有将来潜在发展成为异常子宫出血的倾向，还需要以后大量的实验去验证。
通过血Ang1和血Ang2水平诊断药物流产后子宫出血时间延长的受试者工作特征性曲线，我们可以发现药物流产后7 d和14 d Ang1水平作为诊断药物流产后异常出血的曲线下面积均>0.5，为中等水平；药物流产后7 d和14 d Ang2水平作为诊断药物流产后异常出血的曲线下面积均>0.5，也为中等水平，说明Ang1和Ang2有可能作为药物流产后异常子宫出血的有用的辅助诊断手段，至于是否能够同其他指标联合以提高诊断的准确率，还需要大量的实验去探索。
参考文献
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9 付晓敏,黄丽丽.药物流产后子宫异常出血的机理及非手术疗法的研究进展.中华妇产科杂志,2006,41:359-360.
基金项目： 上海市松江区科技攻关项目(13SJGGYY09)
作者单位：201615上海，松江区九亭医院妇产科
(收稿日期： 2017-12-19)