·妇儿临床·
关媛 蔡红兵
【 摘要 】 目的 了解女性盆腹腔结核的临床特征，为盆腹腔结核的诊治提供依据。 方法 回顾性分析2013年1月—2017年12月武汉大学中南医院收治的20例疑似妇科肿瘤的患者的临床特征及诊断、治疗过程。 结果 患者平均年龄为(47.6±14.4)岁，所有患者经临床诊断后均转专科医院抗结核治疗。 结论 盆腹腔结核以腹痛、乏力、腹胀、消瘦、盆腹腔积液、不孕等为主要临床表现，术前诊断困难，剖腹探查及腹腔镜探查是明确诊断的重要手段。
【 关键词 】 妇科肿瘤； 盆腔结核
作者单位：430071,武汉大学中南医院妇瘤科，湖北省肿瘤医学研究中心，肿瘤生物学行为湖北省重点实验室
女性生殖器位于盆腔深部，当结核性腹膜炎累及盆腔腹膜及生殖器官后，很易形成粘连型肿块。卵巢癌患者多伴有盆腔包块、大网膜饼状改变、胸腹水及血清CA 125 升高，而上述特点也经常表现于女性盆腹腔结核患者，故使得妇瘤科肿瘤医师有机会接触到这类患者。二者的影像学检查又无特殊差异，因此如何准确鉴别女性盆腔结核与卵巢癌，有着重要的临床意义。本文回顾性分析本院收治的20例疑似妇科肿瘤的女性盆腹腔结核患者的临床病理资料，分析了其诊治过程，以期提高对此病的认识。
1.对象：2013年1月—2017年12月本院收治的20例疑似妇科肿瘤的患者，后经临床诊断为盆腹腔结核，患者的年龄为24～69岁，其中>35岁16例，平均年龄为(47.6±14.4)岁。20例患者中绝经7例，正常孕产史16例，原发性不孕者1例，继发性不孕者2例，未婚未孕者1例。均有影像学检查和实验室检查资料。
2.临床特点：20例患者初次就诊以腹胀、腹围增大就诊者13例，以腹痛就诊者2例，以盆腔包块就诊者3例，以阴道不规则流血就诊1例，以PET/CT发现子宫内膜癌可能就诊2例。其中17例合并胸腹水，3例有低热盗汗史，2例有消瘦史。有乳腺癌病史1例，有宫颈癌病史1例。
3.实验室检查：血CA 125 升高者15例，数值为53.0～2187.2 U/mL(正常值<35 U/mL)。血清铁蛋白升高者6例，数值为228.8～1187.7 ng/ml(正常值5～130 ng/ml)。20例患者进行血清抗结核抗体检测12例，其中4例阳性。进行红细胞沉降率检测6例，其中5例升高。进行C反应蛋白检测3例皆升高。进行结核杆菌特异性细胞免疫反应检测2例，均为阴性。结核DNA检测2例皆为阴性。进行γ干扰素释放试验检查和结核菌素试验都仅有1例，结果阳性。
4.影像学检查：20例患者中胸片或胸部CT检查提示异常者10例，其中胸水5例，肺部感染、肺结核待排2例，继发性肺结核1例，胸膜增厚粘连1例，纵膈淋巴结肿大1例。本组患者仅4例行PET-CT检查，4例均提示双侧附件和(或)子宫内膜区代谢局限异常增高，怀疑妇科恶性肿瘤。3例行盆腔MR检查，2例提示腹壁大网膜增厚、双侧附件占位性病变及腹水，1例提示盆腹腔积液。
5.腹腔穿刺：5例行腹水穿刺检查，均为渗出液；涂片检查均未找到结核杆菌，涂片见大量淋巴细胞者5例，腹水检测腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)均升高，数值为 35～63 U/L。2例抗酸染色阴性。
20例患者中有8例行剖腹探查术，5例行腹腔镜探查术，1例为宫腹腔镜联合检查术，其中1例行全子宫及双侧附件切除术，1例行单侧附件切除术，1例行双侧附件切除术，其余患者手术探查的同时行病灶活检术。术中见盆腹膜及脏器表面粟粒样结节11例，盆腹腔粘连9例，大网膜板结、饼状2例，双侧输卵管结节状增粗3例。其中1例首次就诊因PET/CT怀疑子宫内膜癌住院行宫腔镜检查+诊刮术，术后病检回报子宫内膜结核，抗结核治疗半年后因腹痛、盆腔包块再次本院就诊，后住院行腹腔镜探查术，因粘连严重，中转开腹手术。1例外院手术怀疑卵巢癌术后当天转入本院，后病理切片经本院病理科确诊，2例行诊刮术确诊，另有3例经临床诊断，未行手术。20例患者经临床诊断后，转专科医院抗结核治疗。
目前结核病(tuberculosis,TB)是全世界范围内十大致死原因之一，也是最致命的感染性疾病 [1] 。TB最常见的侵犯部位为肺，肺外结核仅占30%左右，其中生殖道是常见的受累部位，腹膜结核约占全部肺外结核的4% [2] 。盆腹腔结核是结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性盆腹腔感染，包括结核性腹膜炎和生殖道结核，以输卵管结核最为常见。通常认为，盆腹腔结核主要是继发于肺、肠、淋巴结核，经血液或淋巴途径的播散感染所致。多见于20～40岁年轻妇女，多与生殖系统功能活跃和血供丰富相关，围绝经期妇女患有生殖器结核的几率也居较高水平。
临床盆腹腔结核以腹痛、乏力、腹胀、消瘦、盆腹腔积液、不孕等为主要临床表现,本组患者中,腹胀、低热、体质量下降、食欲减退为最常见临床症状,腹腔积液和腹部包块为常见体征,与相关研究一致。相关临床表现与卵巢癌也类似，故仅靠症状较难鉴别。盆腹腔结核患者多无明确的结核病史，多数患者无典型的结核中毒症状和体征。盆腹腔结核与卵巢肿瘤特别是恶性肿瘤临床表现存在相似的地方，两者缺乏特异性，因此容易造成误诊 [3,4] 。腹水并非恶性肿瘤所特有，腹膜炎症、肿瘤压迫对腹膜的刺激、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜间质水肿，都是腹水产生的原因 [5] 。结核、肿瘤皆可致腹腔积液，且两者的理化性质类似，而在腹水中查到癌细胞或结核分枝杆菌的概率极低。
盆腹腔结核患者多有血沉增快。临床结核病常用的实验室检测有结核菌素试验和病原学检查。结核菌素试验反应的强弱与患者的自身免疫功能有关外，也与患者接触结核的次数、数量、毒力等有关，许多免疫功能低下、重症结核患者的结核菌素试验亦可呈阴性反应，涂片和培养是结核病最基本的病原学检查，由于盆腔结核为继发性感染，绝大多数患者痰培养为阴性，而在结核性腹膜炎中，腹水结核菌培养阳性率低，难以提供诊断依据。目前，盆腹腔结核通过非侵入性检查方法较难确诊，尤其是在合并有附件区囊性或实性肿块、腹水及CA 125 升高时，多数情况下首先被考虑为卵巢肿瘤。而迄今使用的肿瘤标志物中绝大多数既无器官特异性，也无肿瘤特异性。研究显示，将腹水ADA阈值定在36～40U/L时，诊断结核的敏感度为100%，特异度为97% [6] ，是鉴别癌性腹水与结核性腹水较好的无创性诊断方法。多基因PCR检测 [7] 、C反应蛋白 [8] 等可协助诊断盆腹腔结核。
在盆腹腔结核和卵巢肿瘤的鉴别方面，影像学可发挥一定价值。王登凤等 [9] 报道盆腹腔结核患者CT具有特异性表现，如附件肿块及钙化，淋巴结增大及钙化，大量稍高密度腹水，网膜、肠系膜弥漫小结节。但临床医生对影像学检查报告也不能过分依赖，本组患者中4例行PET/CT检查，均提示恶性肿瘤可能性大。18FDG并非完全特异性地被肿瘤摄取，在某些病变如结核活动期、炎症、肉芽肿、肺不张、手术近期切口等也可过多地被摄取，甚至达到恶性病变的程度，出现假阳性 [10] 。
病灶组织病理学检查为对盆腹腔结核确诊的金标准。腹腔镜检查使通过微创手术来确诊盆腹腔结核成为可能，腹腔镜下能直接观察盆腔情况并可取液做结核菌培养，或多点取材送病检。在腹腔镜下发现输卵管肿胀、变形、硬化、残缺不全并形成盆腔粘连，同时伴有粟粒样结节，干酪样坏死，多数钙化灶、子宫着色等盆腔结核特殊改变时,即可作出诊断。当盆腹腔结核与卵巢癌难以鉴别时，可考虑行腹腔镜探查，如果盆腔粘连较重，不能行腹腔镜穿刺或怀疑恶性可能性大时，可开腹手术，术中尽量清除结核脓肿或坏死组织，抽吸脓液，分解盆腹腔粘连，有利于术后结核的进一步治疗。
近年因耐多药结核的增加等，发病率上升，女性盆腹腔结核患者也随之增多。对盆腹腔结核患者,需正确、及时诊断，完善各项检查，严格抗化疗治疗，以提高患者生存质量。
参考文献
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9 王登凤,曲海波,何海宁,等.盆腹腔结核9例临床分析.实用妇产科杂志,2010,26:635-637.
10 顾欣,娄阁,张嘉文,等.18FDG-PET显像在监测卵巢癌复发和转移中的作用.实用肿瘤学杂志,2007,21:270-272.
通讯作者： 蔡红兵(chb2105@163.com)
(收稿日期： 2018-01-16)