表示，组间比较行 t 检验；高危型HPV感染与阴道微生态改变、宫颈细胞免疫功能的相关性分析采用Spearman相关性分析。 P <0.05为差异有统计学意义。 ·妇儿临床·
崔艳双 余世强 王婵丽 梁惠映
【 摘要 】 目的 探讨宫颈高危型HPV感染对阴道微生态及宫颈局部细胞免疫的影响。 方法 2015年5月—2017年5月因生殖道感染于我院妇科门诊就诊治疗的女性患者240例，根据是否感染高危型HPV，分为观察组(高危型HPV阳性)和对照组(高危型HPV阴性)，均行HPV、阴道菌群及宫颈局部细胞免疫功能检测，观察并比较两组患者阴道微生态变化情况及宫颈局部CD4 + 、CD8 + T淋巴细胞分布情况。 结果 我院高危型HPV阳性率为39.2%，以HPV16的检出率最高；其次为HPV52；观察组患者乳酸杆菌异常、细菌性阴道炎、衣原体、解脲脲原体阳性率及阴道微生态失调率较对照组显著升高，差异有统计学意义( P <0.05)；而两组患者霉菌、支原体、滴虫阳性率间差异无统计学意义( P >0.05)；观察组患者宫颈病变严重程度较对照组显著升高(χ 2 =14.881， P =0.002)；观察组患者CD4 + T淋巴细胞比例、CD4 + T / CD8 + T较对照组显著降低，差异有统计学意义( P <0.05)；而两组患者CD8 + T淋巴细胞比例间差异无统计学意义( P >0.05)；高危型HPV感染与乳酸杆菌、细菌性阴道炎、衣原体、解脲脲原体感染阳性呈正相关性( P <0.05)，与宫颈局部CD4 + T淋巴细胞比例、CD4 + T / CD8 + T呈负相关性( P <0.05)。 结论 宫颈高危型HPV感染会加重患者阴道微生态紊乱程度，同时降低宫颈局部细胞免疫功能，从而导致病情恶化，增加宫颈癌发生的风险。
【 关键词 】 宫颈病变； 高危型人乳头瘤病毒； 阴道微生态； 细胞免疫
作者单位：518052，深圳市南山区人民医院产科
人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是诱发宫颈癌及宫颈癌前病变的关键因素，尤其是高危型HPV感染，对于高危型HPV的早期筛查已成为预防宫颈癌变的重要手段 [1,2] 。然而，并非所有感染高危型HPV的女性均会发展为宫颈癌，多数患者依靠自身免疫作用可自行清除，但少数患者已出现持续感染，使之成为宫颈癌的高风险人群 [3] 。女性阴道是由阴道生理结构、阴道菌群、免疫功能所构成的微生态系统，在抵抗病原菌感染、抑制炎症反应中发挥重要作用。一旦出现高危型HPV感染，患者往往会出现阴道菌群失调，免疫功能下降，而三者共同作用下，导致易发宫颈癌 [4,5] 。本研究通过对比高危型HPV阳性及阴性生殖道感染患者的阴道微生态及宫颈局部细胞免疫的改变，探讨高危型HPV对阴道微生态及宫颈局部细胞免疫的影响，现报道如下。
1.研究对象:选取2015年5月—2017年5月因宫颈炎于我院妇科门诊就诊治疗的女性患者240例为研究对象。纳入标准：(1)符合2010年美国CDC推荐的宫颈炎诊断标准为：肉眼可见宫颈管流出或棉拭子有脓性或黏液脓性分泌物，或持续的宫颈管出血；(2)月经规律，且有性生活史者；(3)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠及哺乳期女性；(2)入组前3个月内未接受免疫治疗及抗病毒治疗者；(3)宫颈手术史及子宫切除史者；(4)合并免疫功能障碍、恶性肿瘤、内分泌或其他系统疾病者；(5)既往或持续HPV感染者。240例患者均行HPV检查，根据是否感染高危型HPV，分为观察组(高危型HPV阳性)和对照组(高危型HPV阴性)，其中，观察组94例，年龄24～67岁，平均(43.6±8.3)岁；对照组146例，年龄22～65岁，平均(44.3±9.1)岁；两组患者年龄差异无统计学意义( P >0.05)，具有可比性。
2.研究方法
(1)HPV检测:采用扩阴器暴露宫颈，清洁宫颈表面分泌物，取专用无菌棉拭子于宫颈管内顺时针方向旋转3周，置入专用细胞保存液内，备检。HPV检测采用凯普生物HPV分型检测试剂盒进行，可检测21种HPV亚型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等 13 种高危型及HPV 6、11、42、43、44 等5种低危型HPV，实验操作严格按照试剂盒说明书进行。
(2)阴道微生态平衡检测:无菌窥阴器暴露宫颈与阴道，采集足量分泌物，阴道微生态平衡检测采用北京中生金域诊断技术有限公司的阴道微生态联合测定试剂盒进行，包括白细胞酯酶(LE)、过氧化氢(H 2 O 2 )、唾液酸苷酶活性(SNA)三项，其中，以SNA显红色或紫色为阳性，LE显绿色或蓝色为阳性，H 2 O 2 <2mmol/L呈蓝色。三者均为阴性者为阴道微生态环境正常，出现一项阳性者诊断为阴道微生态失调。
(3)阴道微生态检测 [6] :取无菌长棉签3支，刮取患者阴道侧壁上1/3段分泌物，1支置于盛有生理盐水的无菌管内用于滴虫、支原体、衣原体、解脲脲原体感染检测；1支滴加10%KOH溶液，观察是否出现氨气味；1支用于制作涂片，行革兰染色，观察阴道内乳酸杆菌、线索细胞、霉菌等分布情况。
(4)宫颈局部细胞免疫检测:采用扩阴器暴露宫颈，清洁宫颈表面分泌物，取无菌采样刷沿顺时针方向于宫颈内旋转5周，置于盛有1 ml生理盐水的无菌EP管内，1 500 rpm离心10 min，弃去上清，后加入2 ml生理盐水重悬下层细胞，置于含肝素的抗凝管中，上流式细胞仪检测。
3.观察指标:所有患者入院后分别于阴道、宫颈处取样；行HPV检测，了解高危型HPV感染现状，根据是否有高危型HPV感染分组；观察并比较观察组和对照组患者阴道微生态变化情况，包括乳酸杆菌、线索细胞、霉菌、滴虫、支原体、衣原体、解脲脲原体等；观察并比较两组患者宫颈局部CD4 + 、CD8 + T淋巴细胞分布情况，评估宫颈局部细胞免疫功能。
4.统计学处理:所有数据均采用SPSS 20.0软件进行处理分析，其中，计数资料以率表示，组间比较
行 χ 2 检验，计量资料以 表示，组间比较行 t 检验；高危型HPV感染与阴道微生态改变、宫颈细胞免疫功能的相关性分析采用Spearman相关性分析。 P <0.05为差异有统计学意义。
1.我院高危型HPV感染情况:我院高危型HPV感染情况如表1，高危型HPV感染患者94例，高危型HPV阳性率为39.2%，其中，以HPV16的检出率最高，占57.4%，其次为HPV52，占19.1%。
表1 我院高危型HPV感染情况
2.两组患者阴道微生态变化情况比较:观察组患者乳酸杆菌异常、细菌性阴道炎、衣原体、解脲脲原体阳性率及阴道微生态失调率较对照组显著升高，差异有统计学意义( P <0.05)；而两组患者霉菌、支原体、滴虫阳性率间差异无统计学意义( P >0.05)，见表2。
表2 两组患者阴道微生态变化情况比较[ n ,(%)]
注： * 与对照组比较， P <0.05
3.两组患者宫颈病变及宫颈局部细胞免疫功能比较:观察组患者检出慢性宫颈炎37例、CINⅠ22例、CINⅡ16例、CINⅢ19例；对照组检出慢性宫颈炎84例、CINⅠ38例、CINⅡ14例、CINⅢ10例。观察组患者宫颈病变严重程度较对照组显著升高( χ 2 =14.881， P =0.002)。观察组患者CD4 + T淋巴细胞比例、CD4 + T / CD8 + T较对照组显著降低，差异有统计学意义( P <0.05)；而两组患者CD8 + T淋巴细胞比例间差异无统计学意义( P >0.05)，见表3。
表3 两组患者宫颈局部细胞免疫功能比较
注： * 与对照组比较， P <0.05
4.高危型HPV感染与阴道微生态改变、宫颈细胞免疫功能的相关性分析:高危型HPV感染与乳酸杆菌、细菌性阴道炎、衣原体、解脲脲原体感染阳性呈正相关性，与宫颈局部CD4 + T淋巴细胞比例、CD4 + T / CD8 + T呈负相关性，相关性均有统计学意义( P <0.05)。
表4 高危型HPV感染与阴道微生态改变、宫颈细胞免疫功能的相关性分析
注： * P <0.05
目前研究显示，导致生殖道感染的HPV约有40余种，依据其引起宫颈病变的严重程度分型，高危型主要包括HPV 16、18、53、52、31、33等亚型，是诱发宫颈癌的主要病原菌，低危型主要包括HPV 6、11、42、43、44 等，多与尖锐湿疣等良性病变有关 [7] 。本院收治的240例生殖道感染患者，高危型HPV感染率为39.2%，与谢建萍 [8] 等报道相近，其中以HPV16亚型最多，其次为HPV 52亚型。
阴道微生态平衡是女性生殖系统健康的重要保障。机体一旦出现高危型HPV入侵，往往使得厌氧菌的过度生长，导致阴道菌群失调，进而诱发宫颈细胞学的变化 [9] 。本研究结果显示，观察组患者乳酸杆菌、细菌性阴道炎、衣原体、解脲脲原体阳性率较对照组显著升高。乳酸杆菌是阴道微生态的优势菌，其可抑制病原体入侵及生殖道肿瘤的发生，同时，激活黏膜免疫系统，及时清除致病菌，而在高危型HPV感染时，乳酸杆菌生长受到抑制，临床检测异常率显著升高。乳酸杆菌的减少，使得机体丧失对条件致病菌的屏障作用，进而使得衣原体、解脲脲原体、厌氧菌等致病微生物的大量繁殖，阴道内环境pH显著升高，且炎性反应所致的生殖道黏膜上皮细胞损坏，使得HPV持续感染，加之各类厌氧菌代谢产生的亚硝基胺的致癌作用，加速宫颈上皮细胞的转变，进一步增加宫颈癌变的风险 [10] 。但对于霉菌、支原体、滴虫阳性率而言，两组间并未出现明显差异，提示高危型HPV感染与霉菌、支原体、滴虫感染无关，与努尔比亚 [11] 等报道一致。但文彩荷 [12] 等对964例生殖道感染患者研究发现，HPV感染与假丝酵母菌、阴道毛滴虫、人型支原体均有相关性。
细胞免疫是抗肿瘤免疫反应的主要形式，其中，T细胞作为主要参与者，在免疫平衡维持和免疫反应调节中发挥重要作用。T细胞根据表面抗原的差异又分为CD4 + 和CD8 + 两种，其中，CD8 + T细胞属于辅助性T细胞，参与抗肿瘤免疫应答，CD4 + T细胞包括细胞毒性T细胞和抑制性T细胞，主要参与炎症反应，而CD4 + T/CD8 + T则代表免疫调节与炎症反应的平衡 [13,14] 。研究显示，宫颈癌前病变或癌变时宫颈组织 T 细胞亚群会出现紊乱。Monnier-Benoit [15] 等报道可自然缓解的CINⅠ患者CD4 + 的表达及 CD4 + /CD8 + 比值均显著高于进展的CINⅡ和CINⅢ，且T细胞免疫与HR-HPV感染有关。近年来宫颈分泌物及脱落细胞中T细胞分型与HPV感染的报道也被提及。石婷婷等 [16] 报道在经治疗的HPV感染者宫颈分泌物CD4 + 水平升高，CD8 + 水平下降，提示免疫应答增强，抑制作用减弱，有利于HPV的清除，表明宫颈细胞免疫的变化与HPV持续感染有关。本研究结果显示，观察组患者CD4 + T淋巴细胞比例、CD4 + T / CD8 + T较对照组显著降低，表明高危型HPV感染，减少辅助性T细胞比例，使得宫颈局部T细胞亚群紊乱，导致免疫调节作用失衡。
综上所述，高危型HPV感染在生殖道感染女性患者中较为常见，其会加重患者阴道微生态紊乱程度，同时降低宫颈局部细胞免疫功能，从而导致病情恶化，增加宫颈癌发生的风险。因此，对于高危型HPV感染者，应及时了解阴道菌群和免疫功能情况，及早治疗，改善阴道菌群和免疫功能紊乱，以有效预防宫颈癌的发生。
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(收稿日期： 2018-01-05)