·综述·
王娜 陆虹
【 摘要 】 随着生活水平的提高，我国超重和肥胖的人口比例有逐渐增加的趋势，妇女在孕前或孕早期肥胖，对妊娠结局都将会造成一定的影响。纳入现有孕前或孕早期肥胖与妊娠相关的临床研究，对二者的相互影响等方面进行综述，发现孕前或孕早期肥胖均会增加妊娠并发症、新生儿不良结局等的发生风险，甚至对妇女及其子女造成远期不良影响。肥胖与妊娠是相互影响的，肥胖可能会带来不良妊娠结局，妊娠在某种程度上也会加重肥胖的发生与否及发生程度。
【 关键词 】 肥胖； 妊娠； 妊娠期并发症； 妊娠结局
作者单位：100191,北京大学护理学院
肥胖是常见的营养 、代谢紊乱性疾病，因体质指数(Body Mass Index，BMI)与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将肥胖定义为BMI≥30 kg/m 2[1] 。2004年“中国肥胖问题工作组”根据中国人群特点，提出以 BMI值 24 kg/m 2 为中国成人超重的界限，BMI 值28 kg/m 2 为肥胖的界限 [2] 。因为孕早期孕妇体重几乎没有变化，所以孕妇在孕早期首次产检时同样适用这个标准 [3] 。
近些年来，随着人们生活水平的提高，我国育龄妇女超重和肥胖的人口比例不断增加，临床医务人员在实际工作中，常常需要向有妊娠计划或处于孕早期并存在肥胖问题的育龄妇女提供咨询服务。遗憾的是，虽然近些年来基础医学与临床医学在妇女肥胖对妊娠以及妊娠本身所特殊的内分泌、代谢等问题上取得了许多进展，但是这些研究往往只从某些方面单一阐述，尚无对孕前或孕早期肥胖与妊娠关系的系统总结，不能为临床工作者直接运用。因此，将相关领域的碎片化信息进行总结归纳十分必要。本文主要站在临床工作者角度，从妇女孕前或孕早期肥胖对其妊娠及妊娠结局的影响、妇女孕前或孕早期肥胖对其子代的影响以及妊娠本身对妇女肥胖问题的影响三个方面进行论述，以指导相关临床工作者给有肥胖问题的育龄妇女提供合理性建议。
对于普通人群，超重和肥胖会增加心脑血管疾病及糖尿病等疾病的发生风险 [4] 。肥胖导致的这一系列病理改变，在孕期特定的内分泌及代谢因素的联合作用下，将对妊娠及其结局造成不良影响。既往研究表明，孕前或孕早期肥胖的妇女较孕前或孕早期BMI正常的孕妇，其妊娠期罹患内科疾病、出现妊娠相关性心理问题及产程异常、剖宫产的概率明显增加 [5] 。
1.妇女孕前或孕早期肥胖与妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病
与孕前 BMI 正常妇女相比，孕前及孕早期肥胖女性妊娠期发生糖尿病风险更大，且发病率随着肥胖程度的加重而增加。Chu SY等 [6] 将来自世界各地的20个研究的1 031 804名孕妇的数据进行meta分析，结果显示：孕前肥胖女性与孕前 BMI 正常女性相比，孕前或孕早期肥胖(BMI >29～30 kg/m 2 )孕妇发生妊娠期糖尿病概率是BMI 正常女性的4倍，而对于严重肥胖(BMI >33～40 kg/m 2 )的孕妇来说，患病率则提升到了9倍。病理生理学相关研究 [7] 提示成人腹部脂肪尤其是内脏脂肪与胰岛素敏感性呈负相关，因此肥胖妇女无论是否处于妊娠期，其糖耐量受损发生率均会增高，而当妇女妊娠后胎盘还将分泌大量抗胰岛素，进一步增加该部分妇女发生糖尿病的风险。
Salihu [8] 等综合近20年相关研究得出结论：肥胖与先兆子痫等妊娠期高血压疾病有很强相关性，即孕前或孕早期肥胖的妇女妊娠期间罹患妊娠期高血压疾病的机率明显增加。除了肥胖妇女本身的遗传因素、免疫功能、营养状况、感染性因素及不健康的饮食结构和缺乏锻炼等因素外，其存在的胰岛素抵抗也同样导致了妊娠期高血压疾病发病率的增高 [9] 。国内外大样本回顾性研究 [8,10] 均证实过去几十年内孕妇子痫前期和妊娠期高血压疾病的发病率不断增加，肥胖作为触发因素之一不容忽视。
2.妇女孕前或孕早期肥胖与妊娠相关性心理问题
在非妊娠人群里，肥胖被认为和焦虑、抑郁等心理疾病密切相关 [11] 。而对于妊娠期妇女来说，随着孕期的进展，孕前及孕早期肥胖的妇女焦虑、抑郁的症状将会增加。一篇系统综述 [12] ，在综合了62篇文献540 373名妇女的研究结果后，得出结论：妊娠期焦虑和抑郁状态与妊娠期体重有关，孕前肥胖妇女较孕前BMI正常妇女更易发生妊娠期焦虑及抑郁，并认为这可能与肥胖妇女自我认知水平较孕前BMI正常的妇女更低，对孕期的自我形象满意度也更低有关。孕前体重指数过大导致心理健康状况不佳的发生机制目前尚无定论，一般认为长期慢性的压力能打乱下丘脑-垂体-肾上腺轴,从而影响摄食行为和新陈代谢。即焦虑和抑郁的孕妇更倾向于摄入更多的食物、更少的孕期锻炼频率等，而使体重增加，而体重增加本身又作为压力源增加其焦虑水平，从而进一步加重了妊娠期肥胖。
孕妇孕前或孕早期肥胖对心理状态的影响不仅限于孕期，还将一直持续到产后甚至更久。丹麦进行的一项队列研究 [13] 调查了来自全国的70 355名妇女孕前BMI和产后6年间的抑郁或焦虑水平之间的联系，结果显示妇女孕前BMI和产后六年内发生焦虑或抑郁的概率成一个简单的“U”型分布，即：孕前BMI正常的女性其分娩后六年的这段时间里发生焦虑或抑郁的概率最低，而孕前BMI过低或过高者都会增加其产后焦虑或抑郁的风险。
3.妇女孕前或孕早期肥胖与分娩方式和产程异常
从近些年的研究来看，妇女孕前或孕早期肥胖是否会对其分娩方式和产程异常造成影响，还处在不断争论中，越来越多的研究显示，肥胖并不是剖宫产的独立危险因素 [14] ，但与孕前 BMI 正常的妇女相比，孕前或孕早期肥胖的孕妇，常因其妊娠前已经存在的饮食习惯不佳、胰岛素抵抗等问题 [3] ，在妊娠期更容易出现体重增加过多，胎儿体重过大等现象，而这些问题将使其发生产程延长、产程停滞、器械助产和剖宫产的机率出现不同程度的增加。
4.妇女孕前或孕早期肥胖与产后出血、产褥期感染
孕前或孕早期肥胖妇女产后发生产后出血、产褥期感染等产后并发症的概率也会增加。这些不利因素可能导致住院时间延长和随之而来的其他后果。孕前或孕早期肥胖的妇女发生产后出血的概率较大 [15，16] ，一般认为这是由于肥胖的孕产妇，其脂肪组织大量储存于腹壁、盆腔与阴道内。盆腔及阴道被脂肪过度填充后，将导致阴道分娩时不同程度的宫口扩张速度减缓，胎先露下降缓慢，从而出现产程延长等各种产程异常，并进一步发生原发性或继发性宫缩乏力，最终导致产后出血增多。而对于剖宫产的孕妇，腹壁及内脏脂肪的过度堆积，也可通过影响宫缩而导致产后出血的发生。
肥胖妇女产褥感染率较高 [17，18] ,这可能与腹部及会阴部脂肪较厚，肥胖产妇本身的代谢障碍，容易发生伤口感染有关。又因有肥胖问题的妇女发生产程延长、产程停滞、器械助产和剖宫产的机率增加，使其分娩或者手术时间较一般妇女长，血液流失量多以及子宫内膜炎的高发病率 [14] ，这都在一定程度增加了其产褥期感染发病率。
5.妇女孕前或孕早期肥胖与母乳喂养
国内外研究同样证实妇女孕前BMI越高，其发生母乳喂养障碍的可能越大。挪威的一项49 669孕妇的队列研究 [19] 得出结论：孕前超重或肥胖的女性，与孕前BMI正常的妇女相比，其坚持产后4～6个月的纯母乳喂养或混合母乳喂养更困难。而美国的一个全国范围的队列研究 [20] 却发现，只有在母亲合并内科疾病或者产科并发症时，孕前超重或肥胖妇女母乳喂养失败的可能性才会增加,而合并内科疾病或者产科并发症本身就是母乳喂养失败的一个重要危险因素，所以暂不能认为妇女孕前超重或肥胖是导致母乳喂养障碍的原因之一。除母乳喂养障碍问题，一些研究 [21] 提出母乳成分如锌、多胺物质、瘦素、支链氨基酸的含量也受母亲BMI的影响，但这些微量元素的含量变化是否会直接影响母乳质量至今尚无定论。总之，关于孕前超重或肥胖会不会影响母乳喂养及其质量如何，尚无一致结论，这恰恰反映了产妇的营养和健康状况及其母乳喂养能力、母乳质量之间的复杂关系。
妇女孕前或孕早期肥胖对胎儿发育及子代健康也有着多重影响，这些影响根据在子代身上体现的早晚可大致分为近期和远期影响。
1.近期影响
妇女孕前或孕早期肥胖很大程度影响着胎儿的宫内环境，进一步对胎儿发育造成影响。既往研究显示妇女孕前或孕早期肥胖与早产、胎儿先天性畸形、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿产伤、宫内感染、围产儿死亡率有明显的相关性。与孕前BMI在正常范围的孕妇比较，孕前BMI过大的孕妇，早产发生的风险会增加，且与妇女肥胖程度呈正相关 [22] 。同时，孕前超重或者肥胖的孕妇因其体内营养不均衡、代谢障碍、有效叶酸值减少等原因可导致其胎儿发生神经管畸形、先天性心脏缺陷、唇腭裂、脑水肿、肛门闭锁等缺陷的几率也有不同程度增加 [23] 。此外，母亲的孕前和孕期营养状况是影响新生儿出生体重的重要因素之一 [2] ，肥胖妇女存在的胰岛素抵抗或胰岛素分泌敏感性增加，将在妊娠后进一步加重，由此引起的高营养子宫环境将大大增加巨大儿发生率。我国研究 [24] 表示随着孕前BMI的增加，新生儿平均出生体重相应增加，巨大儿发生率明显增加。
2.远期影响
人类早期生活事件包括宫内环境在对某些慢性疾病的易感性上发挥了强大的作用 [25] 。肥胖孕妇的高营养子宫环境能对胚胎期重要器官的发育成熟造成影响，从而增加其子代成年后多种慢性疾病如肥胖、糖尿病等的发病风险 [4] 。与此同时，母亲孕前较高的BMI和妊娠期肥胖与儿童超重肥胖的发生密切相关 [26，27] 。一项美国的全国性调查 [28] 显示，与孕晚期相比，孕妇孕前或孕早期肥胖对子代的体重和代谢影响作用更显著，子代发生超重肥胖的风险更高。而近期一项针对欧美人群的横断面调查 [29] 显示，与孕前或孕早期BMI正常的妇女相比，孕前肥胖妇女其子代在婴幼儿时期发生哮喘的概率提升了1.22倍。目前尚无针对亚洲人群的类似研究。
1.妊娠可加重妇女肥胖
一般认为造成肥胖最直接原因是能量摄入和消耗的失衡及环境导致的生活方式差异 [1,4] 。导致肥胖的环境因素一般包括鼓励过度摄入食物和减少体力活动。无论是加重肥胖的特定的内分泌紊乱还是鼓励进食和较少能量消耗的环境改变，都在妇女妊娠时期变得尤为明显，因此妊娠本身也被认为是妇女肥胖的最常见危险因素，在肥胖基础上妊娠会引起代谢异常或肥胖状况的加重 [4] 。
妊娠期胎盘分泌产生的人胎盘催乳素、胎盘胰岛素酶，尤其肿瘤坏死因子等物质均可拮抗胰岛素的降糖作用，从而引起高胰岛素血症，继而促进脂肪生成和脂肪堆积并导致低血糖，低血糖可以引起饥饿感，如果反复发作将明显提高食物的摄入量 [5,6] 。不仅如此，随着生活水平的不断提高,部分孕妇盲目增加营养,有的甚至辞掉工作在家休息,从而使其体重不断增加与之相关的母儿并发症不断增多,严重影响着妊娠结局。而且，现在一些陈旧的说法依然扎根在人们的思想中，例如：妊娠期妇女需要供应“两个人”的能量，她们应该多进食来保证胎儿更健康。目前临床上尚存的孕前指导及孕期保健不够完善,年轻夫妇及其家中长辈对孕期营养知识缺乏,一味强调营养而忽视了营养过度给妊娠和分娩带来的严重后果。
另外，相当数量的研究还显示妊娠期肥胖妇女健康行为与她们在怀孕时对“肥胖”本身的态度变化相关 [30] ：妇女在非孕期对待自身的肥胖会感觉“内疚”或者“难为情”，但一部分人认为她们的肥胖体型在怀孕时更容易被他人接受，这种态度的改变，使她们失去了对体重的自身行为限制。
2.妊娠也是干预妇女肥胖的理想阶段
妊娠除了被看作是肥胖的危险因素之外，也被看作是减少妇女肥胖、降低产妇和新生儿并发症的关键时期。肥胖的女性可通过孕前积极锻炼、合理调节饮食控制自己的体重或者使其接近理想范围，而对于已经怀孕的肥胖妇女，还可以通过控制孕期体重增加来获益。但是，对于孕前或孕早期既已肥胖的孕妇来说，也并不是体重增加越少越有利，因为体重增加过少还会带来如早产、低出生体重儿等一系列问题 [31] 。2009年，美国医学研究院(Institute of Medicine，IOM)发布的修订版的孕期增重指南 [32] 根据不同的孕前BMI，分类给出了不同的孕期增重推荐范围。我国学者杨延冬等 [33] 对其适用性进行了探讨，认为该指南适用于包括中国在内的一些其他国家，但也有研究 [34] 认为中国和美国有不同的人群特点，该指南是否确实适合中国人群还有待进一步研究分析。
总之，妇女孕前及孕早期肥胖与妊娠、妊娠结局、子代健康密切相关，相互影响。妇女孕前或者孕早期的肥胖除了影响其孕期及产后状况外，对子代的健康情况也起着一定的预测作用。同时，妊娠本身也是妇女肥胖的高危因素，可能会加重妇女肥胖。这提示我们医务人员，对于我国有生育需求且尚未妊娠的肥胖妇女，应该建议其积极锻炼、合理调节饮食，将 BMI 控制在18.5 ～ 24.0 kg/ m 2 范围内 [2] ；对于已经妊娠的肥胖妇女来说，根据其妊娠前的BMI，给出其孕期合适的体重增长范围及不同阶段体重增长速度建议是减少肥胖对母婴健康近期和远期不良影响的有效手段。
同时，对于孕前或孕早期肥胖妇女来说，合理控制孕期增重是保障母婴近期安全与远期健康的重要措施。但尚无针对我国人群尤其是二胎政策全面放开后的高龄、高危育龄妇女的孕期增重指南。与此同时，在现有国际指南在我国人群中的适用性研究问题上，尚无统一结论。这提示未来研究应该重点探究针对我国孕产妇的孕期增重标准，这将对我国人口质量的提升具有深远意义。
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通讯作者： 陆虹(luhong@bjmu.edu.cn)
(收稿日期： 2018-02-27)