表1难治性产后出血患者一般情况
Table1General characteristics of patients with intractable postpartum hemorrhage
·妇儿临床·
赵亮 孙丽芳 郑秀丽 刘静芳 郑蓉 吕青青 张晗
【摘要】目的探讨难治性产后出血的临床特点及盆腔动脉栓塞术(PAE)治疗该疾病的有效性及安全性。方法收集北京市积水潭医院2014年1月至2017年12月收治的难治性产后出血患者临床资料，共19例，患者平均年龄(30.9±4.5)岁，平均孕周(38.0±2.0)周。按照患者分娩情况分为两组，其中自然分娩组7例，剖宫产组12例，比较两组患者难治性产后出血原因、干预措施、出血情况、PAE效果和并发症，分析PAE临床应用效果和价值。结果19例患者难治性产后出血的原因中，软产道损伤为4例，动静脉瘘4例，子宫乏力因素6例，胎盘因素5例。分娩方式对难治性产后出血发病无影响，自然分娩组患者输注红细胞数量大于剖宫产组，组间差异有统计学意义。所有难治性产后出血患者均应用促宫缩药物，9例患者在PAE前进行了手术干预。19例患者共栓塞了36根动脉，主要是PAE双侧子宫动脉，19例患者均保留子宫，均恢复规律月经。8例患者PAE后出现发热。结论PAE用于治疗难治性产后出血疗效确切、微创安全,是保守治疗后的一线治疗方案。
【关键词】难治性产后出血； 盆腔动脉栓塞； 治疗； 安全性； 临床研究
作者单位：100035 北京，北京积水潭医院妇产科
难治性产后出血(intractable postpartum hemorrhage)是指产后24 h内或产褥期发生的严重而致命性的出血，采取子宫收缩剂、按摩子宫等保守性措施均不能止血；如果不能有效止血，患者会出现严重的多器官功能衰竭并发症，严重危及患者的生命安全，必须采用外科手术治疗，且出血量在1 000 ml以上[1]。在临床上盆腔动脉栓塞术(pelvic arterial embolization，PAE)已经成为妇产科治疗难治性产后出血的首选治疗方案，具有止血时间短、创伤小并且可以保留子宫等优点[2]。本文旨在探讨PAE治疗难治性产后出血临床效果和安全性。
收集北京积水潭医院2014年1月至2017年12月期间因难治性产后出血接受PAE治疗的19例患者的临床资料，患者年龄(30.9±4.5)岁，分娩孕周(38.0±2.0)周，孕次(2.3±1.3)次，产次(1.2±0.4)次。其中初产妇16例，经产妇3例。19例患者中，7例自然分娩者作为自然分娩组，12例剖宫产分娩者作为剖宫产组。排除标准包括(1)不愿意参加项目研究患者；(2)临床资料不健全无法后期数据分析的患者及PAE术后失访的患者。符合难治性产后出血诊断标准并行PAE治疗患者19例，术前充分告知患者PAE的获益与潜在风险，研究得到本院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。
1. PAE：PAE操作由放射科医师实施，经右侧股动脉入路放置鞘管，先行盆腔动脉造影，判断有无明确出血点，根据造影情况选择栓塞血管，栓塞封堵完成后复行造影，判断栓塞效果。PAE的效果评估分为技术成功和临床成功。技术成功评估采用血管造影确认出血停止[3]。临床成功评估[4]采用PAE后出血停止，住院期间无需再次PAE或其他手术。
2.观察指标：回顾性分析PAE患者的临床资料并电话随访，获取患者的一般情况、分娩方式、出血原因、出血总量、PAE前干预措施、是否存在弥散性血管内凝血(DIC)、血液制品输注种类及数量、PAE前的生命体征、PAE的操作详情、PAE相关的近期及远期并发症、最终结局。DIC和血流动力学不稳诊断标准参照国际血栓与止血学会诊断评分系统[5]。
3.统计学处理：所有数据应用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差表示，采用t检验；采用非参数Mann-Whitney检验。计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。
接受PAE治疗的19例难治性产后出血患者中，其中本院分娩16例，外院产后出血转诊3例；7例为自然分娩，12例为剖宫产。自然分娩组平均孕周(39.2±2.0)周，剖宫产组平均孕周(37.4±1.9)周，两组比较，差异有统计学意义。见表1。
表1难治性产后出血患者一般情况
Table1General characteristics of patients with intractable postpartum hemorrhage
Note:Compared with the cesarean section，*P<0.05
19例患者产后出血的原因中，以软产道损伤4例，动静脉瘘4例，子宫乏力因素6例，胎盘因素5例(包括胎盘植入1例、前置胎盘4例)、无凝血功能障碍病例；有3例存在多种因素导致的产后出血，其中2例为宫缩乏力合并胎盘因素，1例为宫缩乏力合并羊水栓塞。
所有难治性产后出血患者除常规应用缩宫素和按摩子宫外，均应用了二线促宫缩药物治疗，包括醋酸卡贝缩宫素13例、卡前列素氨丁三醇13例和卡前列甲酯栓17例。9例患者在PAE前进行了1种或多种手术干预，尝试控制出血，其中自然分娩组宫腔填塞2例、球囊压迫1例、阴道壁血肿清除3例；剖宫产组宫腔填塞1例、球囊压迫1例、子宫动脉结扎1例；经以上干预后止血效果不佳或病情不稳定而行PAE治疗。本研究中前置胎盘患者均采用剖宫产终止妊娠，阴道壁血肿清除仅见于自然分娩患者。见表2。
表2难治性产后出血原因、分娩方式及干预措施
Table2Causes of intractable postpartum hemorrhage, mode of delivery and interventions
自然分娩组平均出血量(2 631.4±707.6) ml，出血范围2 000～3 900 ml；剖宫产组平均出血量(2 324.6±1 259.5) ml，出血范围825～5 000 ml；两组比较，差异均无统计学意义。自然分娩组平均输血量(1 542.9±486.0) ml，输血范围2 000～3 900 ml；剖宫产组平均输血量(966.7±855.7) ml，输血范围0～2 800 ml；两组比较，差异有统计学意义。见表3。其中14例(73.6%，14/19)患者输注浓缩红细胞超过10 U。
表3PAE患者术前、术中和总出血量及处置情况
Table3Preoperative, intraoperative, total bleeding volume and disposal of patients with PAE
Note:Compared with the cesarean section,*P<0.05
19例患者共有36根动脉栓塞，其中双侧子宫动脉栓塞16例，见图1；右侧阴部内动脉+双侧子宫动脉+双侧髂内动脉主干1例，双侧髂内动脉主干1例，双侧子宫动脉+双侧髂内动脉主干1例。13例(36.1%，13/36)患者在造影中发现有对比剂外溢现象，其中子宫动脉11例，阴部内动脉1例，髂内动脉1例。从分娩到PAE的中位间隔时间为5.1 h(范围1.5～52.0 h)。外院转诊患者的中位间隔时间为12.8 h(8.0～24.0 h)；在本院分娩患者的中位间隔时间为3.5 h(1.5～6.0 h)，外院转诊患者的间隔时间长于本院分娩患者(P=0.01)；自然分娩组中位间隔时间为6.0 h(3.0～15.0 h)，剖宫产组中位间隔时间为4.4 h(2.5～8.0 h)，两组比较，差异无统计学意义。
PAE患者未发生穿刺部位血肿、血管破裂、局部坏死等PAE近期并发症。8例患者在PAE后出现发热(体温≥38.5 ℃)，持续时间1～3 d，其中3例患者进行了血培养，结果均为阴性。19 例患者中，均保留子宫，所有患者均进行随访月经及生育情况，随访时间6～36个月，随访时间中位值12个月。19例患者恢复了规律月经，月经恢复时间(12.6±0.7)个月；其中11例经量无明显改变，1 例经量增多，7例经量减少，月经量减少的5例患者接受了妇科盆腔彩色超声检查，均提示子宫内膜薄，并对其中3例进行了性激素水平检测，有1例提示雌激素水平低下。目前随访患者没有计划妊娠者。
A：Right uterine artery contrast agent spillover；B：Left uterine artery contrast agent spillover；C：Right uterine artery after embolization；D：Left uterine artery after embolization
图1 双侧子宫动脉栓塞
Figure 1 Bilateral uterine artery embolization
在发展中国家，产后出血依然是孕产妇死亡的主要原因。PAE具有出血少、时间短等优点，日益受到临床重视[6]。PAE治疗产后出血以髂内动脉为解剖学基础，造影剂通过髂内动脉到达出血部位，根据显影结果向出血动脉注入栓塞剂，进而阻断血流止血。栓塞14～21 d后，栓塞血管因栓塞剂被吸收再通，避免了大面积组织缺血、缺氧、坏死[7]。
本研究中，19例难治性产后出血患者共栓塞36根动脉，其中子宫动脉栓塞16例，PAE治疗难治性产后出血一般多首选子宫动脉。该介入方式对栓塞动脉以外的血管损伤小，血管内压力因栓塞剂的阻断作用显著降低，血流速度随之减慢，利于血栓形成，促进血管修复止血，在评估患者条件允许情况下，应尽可能选择出血的子宫动脉进行栓塞。本研究收集病例中，有16例行双侧子宫动脉栓塞术，术中止血确切，术后月经恢复迅速，发热等副反应轻微。但考虑到临床产后出血属急诊范畴，为保持患者生命体征平稳，止血应早期、迅速，依据盆腔局部血管的解剖特点，大量侧支循环短期建立，仅栓塞双侧子宫动脉易导致治疗失败，故在临床中对出血量大、出血速度快、子宫动脉难以短时间准确选择的患者，可选择直接栓塞双侧髂内动脉。
随着技术进步和经验积累，PAE禁忌逐渐被突破。有文献报道认为，在发生DIC和失血性休克的患者中，PAE的成功率仅为71.5%[8]。也有文献报道认为，对于胎盘植入的患者，即使PAE，行子宫切除的风险仍然很高，盆腔栓塞失败率60%，需谨慎PAE决策[11]。截止目前，北京积水潭医院PAE患者均止血成功，分析原因在很大程度上得益于医院传统上对重症创伤患者的综合管理能力，多学科密切合作尤为重要。目前，PAE已经成为难治性产后出血保守治疗后的首选治疗。
难治性产后出血的原因不同于普通的产后出血。产后出血的病因一般分为宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍，其中， 宫缩乏力是原发性产后出血的最主要原因，约占 80%[9]。在临床实践中，宫缩乏力发病时间早，往往采用按摩子宫、促进子宫收缩药物等保守治疗后有所好转。而更多的软产道损伤病例使用了PAE，相比较宫缩乏力，部分软产道损伤发现较晚，阴道出血与贫血程度和患者自身感受，往往不相符合，需要在产后的24 h内密切关注患者的阴道出血、软产道切口、软产道血肿和患者生命体征，往往病情隐匿，需要医护人员细心观察。本研究中，软产道因素出血较难通过手术缝合和修补止血，经过一段时间出血以后，软产道血肿多迁延和扩大，较难探查和缝合产道血肿的所有腔隙，且出血后软产道组织边界不清楚，较难缝合止血，这也是软产道损伤因素导致产后出血施行PAE原因。在临床孕产妇管理中，积极使用缩宫素、规范管理第三产程和按摩子宫的临床价值是肯定的[10]。在总输血量方面，自然分娩组平均输血量大于剖宫产组，差异有统计学意义。在临床中，剖宫产孕产妇往往有一些合并症和并发症，对产后出血有一定的预防和警惕；而在自然分娩中，本研究的几个病例没有任何原因和征兆，突然发生产后出血，往往各方面准备和应对不是非常充分，使得PAE前出血和需要输血的量都要大于剖宫产组。本研究结果提示，任何自然分娩孕妇，都要做好产后出血预案，良好有准备的医疗措施，可以减少输血和PAE使用。
在治疗难治性产后出血时，PAE用时短、创伤小且有可以保留子宫等优势，优于双侧髂内动脉结扎术及全子宫切除术[11]。PAE最常见的并发症为栓塞后自限性的发热，但重大并发症并不常见，总并发症发生率低于7%[12]。随着技术和设备进步，加之有经验的医师操作得当，PAE还是一项相对安全的技术。有关PAE影响月经及生育功能的研究，目前还没有大规模的随机研究。在本研究中，所有患者均恢复月经，7例月经量减少，由于随访时间较短，尚没有计划妊娠的患者。月经量减少的可能原因包括：一方面,栓塞导致的子宫局灶性缺血。动脉栓塞的实质是应用栓塞剂栓塞出血血管，同时也可导致正常组织缺血坏死[13]。另一方面，PAE操作和产科因素导致的宫内感染，可能影响子宫内膜恢复。保留生育功能是PAE的重要优势，但是尚缺乏对月经、未来妊娠过程和生育结局的长期评估[14]，也有个案报道使用PAE后导致膀胱坏死，特别是在使用某些特殊栓塞材料[15]。
在本研究中，妇产科临床医生已经将PAE作为难治性产后出血保守治疗失败后的首选方案。随着技术进步和设备更新，产科和介入医生在做好准备工作基础上，不断尝试对部分介入栓塞治疗禁忌证应用PAE治疗，以期扩大适应证范围。研究发现，合并DIC的产后出血并非介入栓塞的禁忌，相反应积极尽早行栓塞治疗[16]。
近年来，难治性产后出血的发病率随着二胎政策的放开逐渐上升[17]，更应该关注微创技术在难治性产后出血中的显著优势。PAE以其创伤小、危险性低、效果好等优点可与外科治疗相媲美，在部分医院成为产后出血保守治疗失败后的一线治疗方案。
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DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China
[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical features of intractable postpartum hemorrhage, and the efficacy and safety of pelvic artery embolization (PAE) in the treatment of that disease.MethodsA total of 19 intractable postpartum hemorrhage patients from Beijing Jishuitan Hospital were included in the study. We collected their clinical data from January 2014 to December 2017. The average age of patients was (30.9±4.5)years, and the average gestational age was (38±2.0)weeks. The participants were divided into two groups according to the mode of delivery, including 7 cases in the vaginal delivery group and 12 cases in the cesarean section group, respectively. We compared the causes, interventions, bleeding, PAE effects and complications of intractable postpartum hemorrhage between the two groups, and analyzed the clinical application and value of PAE.ResultsOf the 19 patients with intractable postpartum hemorrhage, 4 had soft birth canal injury, 4 had arteriovenous fistula, 6 had uterine fatigue, and 5 had placental factors, respectively. The mode of delivery had no effect on the occurence of intractable postpartum hemorrhage. The number of red blood cells transfused in the vaginal delivery group was greater than that in the cesarean section. All patients with refractory postpartum hemorrhage were treated with uterine contractions, and 9 patients underwent surgical intervention before PAE. 19 patients were embolized with 36 vessels, most of whom were PAE bilateral uterine arteries. 19 patients retained the uterus and recovered regular menstruation. 8 patients developed fever after PAE.ConclusionPAE is effective and safely invasive for the treatment of intractable postpartum hemorrhage. It is the first-line treatment after conservative treatment.
[Keywords]intractable postpartum hemorrhage; pelvic arterial embolization; treatment; safety; clinical study
通讯作者：孙丽芳(13661161029@163.com)
(收稿日期：2018-3-25)