表1化验检查变量分析赋值表
变量赋值一般化验检查 HIV,RPR,乙肝三系是=1,否=0 常规妇产科B超是=1,否=0 糖尿病筛查化验是=1,否=0 无应激试验与缩宫素激惹试验(NST与OCT)是=1,否=0产前筛查项目 B超检查胎儿颈项透明层厚度是=1,否=0 B超排畸是=1,否=0唐筛和或神经管缺陷血清学检查是=1,否=0胎儿心动超声是=1,否=0宫内诊断项目 羊水穿刺是=1,否=0 染色体检测是=1,否=0
·妇幼保健·
慕丽红 黄丽燕▲杨文方 辛娟 李旭东 胡骏 郝建东 尚丽 漆翠芳 李文静 Mei Chun Chung
【摘要】目的了解全面两孩政策下助产机构应对高危妊娠的现状，为政府出台应对决策提供理论依据。方法于2017年2月至5月，调查2014—2016年陕西省延安市所有各级助产机构(共28家)从事妇产科服务的临床人员情况、分娩量、高危孕妇门诊量，各助产机构二胎门诊、遗传咨询门诊、高危孕妇门诊、孕前优生健康门诊开设情况及孕期化验检查、产前筛查和诊断的开展情况。结果全面两孩政策开放后，2016年延安市各级助产机构年分娩量、高危孕妇门诊量明显增加，同比2015年份分别增长10.3、 23.0个百分点，高危孕妇门诊量增长更为显著，以一级、三级机构为主。延安市助产机构产科专科人员学历以大专学历为主，占49.1%，有一半以上为初级及以下职称，占60.0%。各级助产机构中仅有4家开设二胎门诊，5家开设遗传门诊，23家助产机构开设有高危孕妇门诊，21家助产机构可孕前优生健康检查。各级(一、二、三级)助产机构孕期化验检查能力量化结果依次为5.8分、5.7分、7.5分(10分制)，其中部分一、二级机构不能进行一般化验检查项目(如糖尿病筛查化验)且产前筛查项目能力较弱，全市各助产机构均不具备产前诊断能力。结论陕西省延安市孕前及孕期服务能力不能满足逐渐增加的高危孕妇需求量，三级机构需加强二胎门诊、遗传咨询门诊的开设和产前诊断项目的开展，二级及一级助产机构除了加强各类门诊的开设外，更要完善孕期一般化验检查项目和产前筛查。
【关键词】全面两孩； 高危妊娠； 产科服务； 横断面调查
作者单位：710061 陕西，西安交通大学第一附属医院(慕丽红，黄丽燕，杨文方，辛娟，尚丽，漆翠芳，李文静，Mei Chun Chung)；庆阳市妇幼保健计划生育服务中心妇产科(慕丽红)；延安市卫生和计划生育局(李旭东，胡骏，郝建东)；美国塔夫茨大学医学院公共卫生与社区医学院(Mei Chun Chung，杨文方)
2016年国家全面两孩政策出台，生育需求急剧增长，高龄、高危妊娠比例增多[1]。需要配套推进计划生育改革，完善相关政策措施，妇产专科服务能力能否适应卫生计生当下的新需求急需更多关注。本文通过对陕西省延安市28家助产机构临床人员基本情况、孕前各类门诊开展情况及孕期保健开展项目进行调查分析，旨在了解该助产机构对高危妊娠的应对现状，为落实全面两孩政策建议提供理论依据。
1.对象：于2017年2月至5月进行现场调研，共覆盖了陕西省延安市28家助产机构,包括2家三级机构，20家二级机构，6家一级机构。
2.资料收集：(1)机构填报表。为现场调研时各家机构直接提供；表格包括 2014年至2016年的分娩量及高危孕妇门诊量，临床人员基本情况(包括学历、职称等)。(2)自行设计的问卷。项目组在参阅两孩开放后相关文献及卫生部2011年制定的《孕产期保健规范》[2]后自行设计自填式封闭式问卷，经过专家修订并经过两轮预试验并再次修订完善后正式进入调查。内容包括①二胎门诊、遗传咨询门诊、高危孕妇门诊、孕前优生健康开设(展)情况；②孕期化验检查开展情况等内容。此项问卷由门诊的主治医生填写。
3.自填式问卷数据量化方法：(1)二胎相关门诊开设情况的量化方法。针对二胎门诊、遗传咨询门诊、高危孕妇门诊、孕前优生健康开设(展)情况，设立有和无两个选项，将每一级机构调查结果进行汇总分析，得到每一级机构每类门诊开设的数量；(2)孕期化验检查开展情况的量化方法。一共为10个得分点，将10个得分点按3部分进行分类统计，即孕期一般化验检查；产前筛查项目；宫内诊断项目。三个项目分别为4、4、2个得分点，对每级机构的问卷分别进行描述统计。将问卷进行量化处理后，按每家机构可做的化验检查情况，得出每级机构中可做相应化验检查的机构数，再次对各级机构进行赋值(三部分平均分为10分)，算出每部分的总得分，孕期化验检查相关变量赋值表见表1。
表1化验检查变量分析赋值表
4.统计学处理：机构填报表及调查表均由项目组进行数据整理，使用Epidata 3.1建立数据库并将数据录入，严格数据核实确保无误后将其导出。应用SPSS 19.0统计软件分析数据，计数数据的变化情况采用率、百分比描述，组间比较采用卡方检验。P值为双侧，检验水准为0.05。
1.延安市近3年分娩情况：延安市分娩量，由2014年的33 332人次、2015年29 035人次增长到2016年全面两孩政策开放后的32 016人次。2015年相比2014年总量减少4 297人次，同比下降12.9百分点；2016年相比2015年总量增长2 981人次，同比增长10.2百分点；其中二级机构与三级机构均呈现2015年较2014年下降，2016年又升高的趋势，三级机构升高最明显，一级机构呈现逐年下降趋势。见图1及表2。
2、延安市近3年高危孕妇门诊情况：延安市各级助产机构2014年至2016年高危孕妇门诊量，由2014年13 334人次、2015年15 184人次增长到2016年全面两孩政策开放后的18 681人次，呈现逐年增高的趋势。与2014年相比，2015年高危孕妇门诊总量增长1 850人次，同比增长13.9%；2016年相比2015年总量增长3 497人次，同比增长23.0%；三个级别机构的高危孕妇门诊量都呈现逐年增加的趋势。见图2及表2。
图1 延安市2014—2016年分娩量变化
图2 延安市2014—2016年高危孕妇门诊量
两孩开放第一年分娩量、高危孕妇门诊量环比结果显示，高危妊娠门诊量增加较分娩量增加更为显著。见表2。
表2延安市2014—2016年分娩及高危孕妇门诊情况
3、 妇产科专科人员职称及学历情况分布：妇产科专科人员的职称以初级及以下为主，占60.0%，中级占25.0%，副高级及以上占15.0%。高级职称主要分布在三级机构，与一、二级机构相比差异有统计学意义。学历以大专(49.1%)为主。各级机构人员学历相比,差异均无统计学意义。见表3。
表3延安市妇产科临床人员职称及学历分布情况[例(%)]
注：与一级、二级机构职称相比，*P<0.05
4、各助产机构两孩相关门诊开设情况：助产机构两孩孕前及孕期高危相关门诊开设情况的调查显示，二胎门诊全市共4家，一级机构无；遗传咨询门诊全市共5家；高危孕产妇门诊全市共23家；全市共21家助产机构进行孕前优生健康检查。不同级别助产机构二胎门诊、遗传咨询门诊、高危孕产妇门诊、孕前优生健康检查开展情况的比较分析见表4。
表4各级机构各类门诊开设情况 [家]
5、各助产机构开展孕检项目结果：(1)一般化验检查。一级机构总得分19分；二级机构总得分67分；三级机构总得分8分。(2)产前筛查。一级机构总得分16分；二级机构得分48分；三级机构得分7分。(3)宫内诊断均为0分。三项得分相加后得到每一级机构总得分，除以相应机构数量就得到该级机构平均分。平均分越高，说明开展孕期化验检查能力越强。结果显示三级机构得分7.5分最高，除了宫内诊断项目不能开展外，其它基本都能开展，能力最强，二、一级机构得分分别为5.7分、5.8分，能力均较弱。见表5。
表5各级机构开展化验检查情况[分]
本调查资料显示，全面两孩政策开放后，2016年延安市分娩量及高危孕妇门诊量均明显增加，同比2015年分别增加10.3、23.0个百分点，其中高危孕妇门诊量增加更为显著。1991年和2003年均为羊年，中国统计年鉴数据结果表明，与相邻的两年比，生育率并没有明显的偏低，本研究中2015年分娩数量偏低，不排除人们不选择羊年生育的主观偏见而导致2015分娩量及高危孕妇门诊量有混杂偏倚因素存在。这与陈淑芳等[3]通过比较“二胎”政策开放前后经产妇妊娠和分娩结局的研究相一致，该研究发现现阶段生育第二胎妇女中,高龄、瘢痕子宫再次分娩、妊娠并发高血压/糖尿病者增多,不良分娩结局风险增加。
国外研究显示[4]，随着孕妇年龄的增长，生育率开始下降，高龄孕妇更容易出现流产、早产、异位妊娠等并发症，还包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、剖宫产率上升、胎儿先天性畸形、早产、胎儿生长受限等。近期美国一项研究显示[5]，高龄妇女(尤其年龄大于39岁)发生危及生命的并发症如肾功能衰竭、休克、羊水栓塞及心脏疾病的发病率会迅速升高，故而应该加强高龄孕妇的孕前咨询工作。要做好此项工作，必须了解机构对高危妊娠的筛检能力，为国家政策做好配套服务。
1.助产机构临床人员服务能力方面：人才队伍是提高服务质量的关键，提高妇幼卫生技术队伍的整体水平和服务能力才能更好应对高危妊娠[6]。全面两孩政策开放后第一年，一级、三级机构高危妊娠门诊量增长较为显著，加之三级机构为延安市孕产妇急救中心，在应对病人数量及高危妊娠方面压力很大。虽然三级机构的高级职称(27.8%)占比最高，但仍需加强高级职称人员的数量及高学历人员数量。通过继续教育或人才引进，增加硕士及以上人员的数量，鼓励人员职称晋升，增加副高及以上人员数量。一级助产机构临床人员的职称普遍偏低，初级及以下职称占59.4%，高级职称只占17.5%；二级助产机构职称也偏低，初级职称占61.4%，高级职称只占13.2%；一二级机构以大专学历为主，分别占47.5%和50.4%，临床处理能力弱，故而出现一级机构的高危孕妇的数量高于分娩的数量。现场调研时，发现患者倾向于选择高级别医院就诊分娩，类似情况也出现于二级助产机构。目前一、二级机构的临床人员临床水平明显不足，急需提高人员的临床专业能力及素质，从而高质量地应对日益增加高危孕妇数，为三级机构减负。
2.助产机构二胎相关门诊开设情况：高龄产妇潜在很多临床问题，需要建立个体化的生育方案。范建霞等[7]研究建议对要求生育二胎者,尤其是年龄>35 岁的高龄产妇,最好开设“二胎门诊” 或由高年资医生给予咨询和指导。这与国外研究[8]相一致，通过男女双方均参与孕前保健咨询，从而改善妊娠和新生儿结局。研究表明[9]，健康问题、问题行为、以及个人和环境风险对孕产妇和儿童健康均会造成不良影响，孕前有效干预可解决上述问题。本研究提示整个延安市二胎门诊及遗传咨询门诊开设极少，二胎门诊4家，其中二级机构3家，三级机构1家。遗传优生门诊5家，一、二级机构各2家，三级1家。因而，在本市大部分有条件的机构尽量开设二胎门诊，在三级机构必须开始遗传咨询门诊，从而为有计划的施行全面两孩政策提供保障。
高危妊娠是指具有高危因素的妊娠，对产妇、胎儿都有可能产生不良的影响，严重者还会造成死亡，从而影响妊娠结局。本研究显示,目前延安市2家一级或未定级机构，3家二级机构均未开设高危孕妇门诊。建议在全市所有助产机构均开设专门的高危孕妇门诊，并且坐诊医生应该为本机构的高年资医生，以尽早识别每一例高危妊娠，将产前风险降低到最低。中国在上世纪90年代提出“优生优育、少生优生”号召，极大程度地控制了全国人口数量的同时，对提高全国人口素质也有重要的作用，随着全国各地区全面两孩政策的放宽，继续进行“优生优育”是十分重要的[10]。对夫妻进行优生优育咨询干预可以提高夫妻双方对新生儿出生缺陷的认识，可极大程度地避免新生儿出生缺陷的发生风险。本研究发现，延安市大部分机构进行了优生优育相关项目的开展，但仍有3家一级或未定级机构、4家二级机构尚未开展该项目。加强这些机构此类门诊的开设是十分有益的。
3.孕期检查项目情况：孕期检查项目开展不够，三级机构需加快宫内诊断的开展，二级机构加快产前筛查的开展，来应对两孩到来的高危妊娠。原卫生部2011年制定的《孕产期保健工作规范》[2]指出，这些检查可及时发现妊娠合并症。全面两孩政策放开后，在有意愿生育人群中，过去计划生育政策影响下的部分妇女已进人中年，但这部分女性仍有再生育的愿望，她们受益于二孩政策，但却面临高龄引出的一系列临床问题[11]。孕前保健是为妇女和夫妇在怀孕前提供生物医学、行为和社会卫生干预措施，以改善他们的健康状况[12]。研究显示[13]，高龄和多次孕产史是妊娠期糖尿病的危险因素，妊娠期糖尿病发生率与孕妇年龄呈正相关。本研究显示，一般化验检查项目中区别最大的为糖尿病筛查化验，2家一级机构尚未开展，5家二级机构未开展。糖尿病筛查试验对早期糖尿病的筛查是非常必要的[14]，建议在全市助产机构均开展此项检查。孕妇高龄发生胎儿染色体异常的概率也较高，有研究表明血清标志物联合B超筛检准确性较高，可在一定程度上减少出生缺陷的发生风险[15]。全面开放两孩政策下，高龄孕妇会进一步增加，对新生儿缺陷的防治提出了更高的要求。本研究结果显示，延安市各级机构尤其是一二级机构产前筛查能力普遍不足，没有一家机构能独立完成所有产前筛查项目。产前诊断对机构及工作人员有相关的要求，目前仅有一家三级机构进行了相关技术人员的完整规范化培训，但机构资质仍未取得，故而目前延安市28家助产机构都不能进行产前诊断。
随着两孩时代到来，高危妊娠进一步增多，高龄生育使母婴的风险均增加，需要通过加强宣教，做好孕前评估，规范产检，从而降低高危妊娠发生风险[16]。整个延安市孕前孕期对高危妊娠的应对能力主要与机构级别有相关性，级别越高，应对能力越强，但因为三级机构高危妊娠数量较多，病情较重，仍需要提高临床人员的业务水平，加强二胎门诊及遗传咨询门诊的开设，并且尽快开展产前诊断。目前，延安市一二级机构的服务能力不能应对高危妊娠数量的增多，除了增强临床人员的业务水平外，还需加强开展各类门诊，完善孕期一般化验检查项目和产前筛项，以提高应对能力。
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▲共同第一作者
通讯作者：杨文方(yang.wendy@163.com)
基金项目：延安市卫生和计划生育局资助项目(HX201640)；西安市科技计划项目[201805098YX6SF32(1)]；中国疾病预防控制中心妇幼保健中心项目(2015FYJ002)
(收稿日期：2018-01-05)