的形式表示，进行t检验；计数资料以率的形式表示，进行χ2检验；以P<0.05时表示差异有统计学意义。·妇儿临床·
胡芸
【摘要】目的探讨不同促排卵药物治疗多囊卵巢综合征(PCOS)对患者子宫及卵巢血流动力学的影响。方法选取2014年3月至2016年3月在本院门诊治疗的PCOS患者120例为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组各60例。对照组患者给予枸橼酸氯米芬胶囊促排卵，治疗组给予人绝经期促性腺激(HMG)联合枸橼酸氯米芬胶囊促排卵，对比两组患者子宫内膜厚度，并对比hCG注射日子宫动脉血流及卵巢基质血流，优势卵泡数以及卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率等。结果治疗组患者hCG注射日子宫内膜厚度为(9.84±2.37)mm，对照组患者子宫内膜厚度为(8.52±2.27)mm，两组对比治疗组患者的子宫内膜显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，治疗组患者hCG注射日卵巢动脉、子宫动脉及子宫内膜动脉血流参数(收缩期峰值血流速度PSV和阻力指数RI)均显著改善，两组差异有统计学意义；与对照组比较，治疗组患者的优势卵泡数、排卵率及妊娠率均显著升高，治疗组OHSS发生率显著低于对照组，两组差异均有统计学意义。结论枸橼酸氯米芬胶囊联合HMG治疗PCOS能够显著改善患者hCG注射日子宫内膜厚度、子宫内膜、子宫动脉及卵巢动脉血流，值得临床上推广应用。
【关键词】多囊卵巢综合征； 枸橼酸氯米芬胶囊； 人绝经期促性腺激素； 血流动力学
作者单位：535000 广西 钦州，广西壮族自治区钦州市第二人民医院
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是临床上常见的代谢及内分泌紊乱性疾病，尤其是育龄期妇女的发病率较高，约为5.6%，是造成无排卵性不孕的重要因素[1]。临床上对于PCOS的治疗主要以促排卵药物联合辅助生殖技术治疗，大部分患者在治疗后能够成功排卵，但是妊娠成功率降低，分析其原因可能是因为PCOS除了对卵泡质量有影响外，对子宫内膜的血流也具有一定的影响[2-3]。本文旨在探讨不同促排卵药物治疗多囊卵巢综合征(PCOS)对患者子宫及卵巢血流动力学的影响。
1.临床资料 ：选取2014年3月至2016年3月在本院门诊治疗的PCOS患者120例作为研究对象。所有入选患者均符合PCOS诊断标准；已婚，有1年以上正常性生活；均自愿参与本次研究。排除伴有严重肝肾功能障碍的患者；排除输卵管积水者；排除伴有高血压史的患者。120例患者应用随机数字表法分为治疗组与对照组，各60例。治疗组患者年龄23～29岁，平均(26.3±1.9)岁，病程1～4年，平均(2.3±1.3)年；对照组患者年龄24～29岁，平均(27.5±2.1)岁，病程1～5年，平均(2.6±1.5)年。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义。
2.治疗方法：对于两组患者中存在胰岛素抵抗及雄激素高的患者给予二甲双胍、炔雌醇环丙孕酮片进行预处理3～6个月，经检查内分泌正常后开始进行促排卵。对照组患者给予枸橼酸氯米芬胶囊(上海衡山药业有限公司，规格50毫克/粒)促排卵，患者月经第5天，开始口服枸橼酸氯米芬胶囊，50毫克/次，连续服用5 d，于月经第10天开始监测排卵。治疗组患者给予枸橼酸氯米芬胶囊联合人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)(Prospec-Tany，规格1毫克)促排卵，患者月经第5天，开始口服枸橼酸氯米芬胶囊，50毫克/次，连续服用5 d，于月经第10天根据卵泡生长的数目，给予HMG78～225 IU，隔2至3d经二维超声对排卵的情况进行监测。两组患者经二维超声监测卵泡，当卵泡直径≥18 mm，黄体生成素的峰值>10 u/ml时，是人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)(珠海丽珠公司，规格 5 000 IU)肌内注射日， 每次5 000 ～ 10 000 IU。患者促排卵后在医生指导下进行正常性生活，当检测β-hCG>25 IU/L时，则为生化妊娠，确诊为生化妊娠的患者在4周后进行B超检查，在宫腔内可见妊娠囊，同时还可见心管搏动的患者则确诊为临床妊娠。
3.观察指标:测量两组患者hCG注射日子宫内膜厚度，并于患者hCG注射日、 测量卵巢、子宫动脉血流及内膜下血流参数收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、阻力指数(resistance index, RI)，并对比两组患者排卵率及妊娠成功率, 同时考察两组治疗后优势卵泡数，多胎率的区别以及卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)、流产率和畸形率等安全性指标的差异。
4.统计学处理：应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，子宫内膜厚度等计量资料以的形式表示，进行t检验；计数资料以率的形式表示，进行χ2检验；以P<0.05时表示差异有统计学意义。
1.两组患者HCG注射日子宫内膜厚度对比：治疗组患者hCG注射日子宫内膜厚度为(9.8±2.4)mm，对照组组患者子宫内膜厚度为(8.5±2.3)mm，两组对比治疗组患者的子宫内膜显著高于对照组，差异有统计学意义。
2.两组患者hCG注射日子宫动脉、卵巢动脉血流及子宫内膜血流：与对照组对比，治疗组患者hCG注射日卵巢动脉、子宫动脉及子宫内膜动脉血流参数PSV及RI均显著改善，差异有统计学意义。见表1。
表1两组患者hCG注射日子宫动脉、卵巢动脉血流及子宫内膜血流
注：两组比较，*P<0.05
3.两组患者排卵率及妊娠率对比:与对照组对比，治疗组患者的排卵率及妊娠率均显著升高，差异有统计学意义。见表2。
表2两组患者排卵率及妊娠率对比 [例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
4.两组患者优势卵泡数和多胎率的比较：比较两组的优势卵泡数和多胎率后发现，治疗组的优势卵泡数显著高于对照组(P<0.05)，而两组多胎率差异无统计学意义。见表3。
表3两组患者优势卵泡数和多胎率对比
注：两组比较，*P<0.05
5.两组患者安全性结果比较：安全性角度分析后发现，治疗组的OHSS发生率显著低于对照组(P<0.05)，而两组在流产率和畸形率上虽然治疗组发生率略低于对照组，但是组间差异无统计学意义。见表4。
表4两组患者安全性结果对比 [例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
不排卵是导致患有PCOS育龄妇女不孕的主要原因之一。虽然有少数PCOS患者能够通过调理月经周期来进行自然受孕，但大多数患者仍然需要借助促排卵助孕[4-5]。目前,临床上用于PCOS促排卵的方案较多，枸橼酸氯米芬胶囊是目前促排卵的一线药物，其药理机制是通过占据下丘脑雌激素受体，对内源性雌激素的负反馈进行干扰，使得促黄体生成素与卵泡刺激素的分泌增加，进而促进卵泡的生长；但是由于枸橼酸氯米芬胶囊具有抗雌激素的效果，进而使得宫颈粘液与子宫内膜的容受性受到影响，使其临床妊娠率相对较低；并且因为抗雌激素的作用，导致流产率较高[6]。随着对促排卵方案的不断研究，临床上出现多种促排卵方案。
人体正常的月经周期子宫内膜形态、厚度、子宫及卵巢动脉血流、子宫内膜血流等均随着患者体内激素水平的变化而变化，例如子宫内膜分泌期卵巢和子宫动脉血流阻力降低，RI随之降低；子宫内膜增殖期，卵巢和子宫血流阻力增大，RI增大，呈现周期性改变[7-8]。本研究应用枸橼酸氯米芬胶囊联合HMG与枸橼酸氯米芬胶囊两种促排卵方案进行比较，其中HMG也是临床常见的促排卵药物，能够刺激卵泡的生长，可有效地促进卵泡成熟与发育，进而促进排卵。本研究结果显示，治疗组患者hCG注射日子宫内膜厚度高于对照组，分析其原因是因为枸橼酸氯米芬胶囊在应用过程中会抵抗雌激素，对子宫内膜产生不良影响，而联合HMG可有效的促进卵泡的发育，使得雌激素的水平升高，进而子宫内膜的厚度得到改善[9]；此外HMG本身对雌激素无抵抗作用，进而对子宫内膜的厚度无影响。在对血流动力分析中显示，与对照组对比，治疗组患者hCG注射日卵巢动脉、子宫动脉及子宫内膜动脉血流参数PSV及RI均显著改善，表明枸橼酸氯米芬胶囊联合HMG能够显著改善PCOS患者的血流动力学；此外，治疗组患者的排卵率及妊娠率也高于对照组，提示HMG联合枸橼酸氯米芬胶囊效果更显著，分析其原因主要是因为HMG对枸橼酸氯米芬胶囊抵抗雌激素具有纠正作用，并且HMG对卵泡的发育具有直接促进作用，使得雌激素的水平升高，进而子宫内膜厚度增加，子宫内膜下血流得到改善，子宫内膜容受性也得到改善，进而妊娠率升高，同时HMG还能够纠正促黄体生成素的异常分泌，改善黄体的维持与发育[10]。此外，治疗组患者的优势卵泡数也显著高于对照组，进一步证明了二者连用能够促进排卵，提高卵细胞质量，对于促进卵细胞的发育成熟有着极大的疗效优势。OHSS发生率的降低也提示二者联用具有较好的安全性，治疗组的OHSS发生率显著低于对照组，可能与HMG对卵巢内雄激素的水平的间接调控有关[11]。以上结果表明，hCG注射日子宫内膜、卵巢及子宫动脉血流的改善均有助于人工受精的成功，提高妊娠率。
综上所述，枸橼酸氯米芬胶囊联合HMG治疗PCOS能够显著改善患者hCG注射日子宫内膜厚度、子宫内膜、子宫动脉及卵巢动脉血流，提高妊娠率，值得临床推广应用。
参考文献
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(收稿日期：2017-01-24)