图1 子宫囊性腺肌瘤超声影像
·妇儿临床·
朱莹 张坤 韩劲松 李莉
【摘要】子宫腺肌病是妇科临床常见病症，较大的囊性病变罕见，正确认识该病临床特点和鉴别诊断对临床治疗有重要意义，手术病灶去除是子宫囊性腺肌瘤的一种可行且有效的治疗手段。本文就北京大学第三医院妇科诊断并治疗的1例子宫囊性腺肌瘤的临床病例资料进行分析。
【关键词】子宫腺肌病； 子宫囊性腺肌瘤
作者单位：100191 北京，北京大学第三医院妇科(朱莹，张坤，韩劲松，李莉)；北京市昌平区中医医院妇产科(朱莹)
患者 女，37岁，已婚，主诉为“经量增多伴痛经加重”就诊。既往轻微痛经，VAS评分为2分，逐步加重，VAS评分8分。2年前因“子宫腺肌症？”于外院行“宫腔镜下子宫病损电切术”，术中见子宫左后壁可见一突起占位，超声下内突约30%，呈无回声液性暗区。切开左后壁肌瘤，可见大量巧克力样陈旧性液体流出，切除腺肌瘤囊腔囊壁，修整宫腔，术后病理结合临床符合子宫腺肌症。术后痛经症状缓解，近3个月痛经又进行性加重，VAS评分8分。妇科检查：宫颈光，子宫如孕9周大小，前位、质硬、不活动、压痛；妇科超声：子宫体6.6 cm×7.6 cm×5.9 cm，内膜显示不清，宫腔内探及不均质中等回声5.0 cm×3.9 cm，其内探及边界清无回声3.1 cm×2.5 cm，内可探及密集点状回声，内可探及少许血流信号,见图1。
图1 子宫囊性腺肌瘤超声影像
MRI检查：子宫底部左侧肌层内见结节状短T1信号，T2WI见长、短信号平面影，边界尚清，见薄壁包膜影，周围为环状等T1长T2信号，与宫腔间见低信号分隔、分界尚清，范围约4.4 cm×3.4 cm×4.8 cm，余子宫肌层T2信号不均匀。见图2。
婚育史：G2P1，4年前曾因臀位行择期剖宫产。术前诊断考虑为囊性腺疾病复发，在全麻下行宫腹腔镜检查及子宫囊腺瘤病灶切除术，宫腔镜下见子宫内膜光滑，子宫腔内左后壁可见略凸向宫腔；腹腔镜见子宫增大如孕9周，子宫左后壁略向外凸出，双附件未见明显异常。在子宫左后壁略凸处，Y型切开子宫肌层，近囊性腺肌瘤病灶，见病灶为囊性，囊壁较厚，张力不高，分离病灶与周围子宫肌层，逐步完整切除腺肌瘤病灶，子宫创面与宫腔相通，粘膜缺损约3 cm，分别缝合子宫粘膜层及瘤腔，取物袋将腺肌瘤碎块取出体外，取出时瘤腔内流出巧克力样液体，见图3。
手术困难但过程顺利，术后剖探标本：子宫囊性腺肌瘤病灶5 cm×6 cm，囊性，壁厚3 mm，内壁光滑，其内可见有巧克力囊液，见图4。
术后2 d，患者伤口II/甲愈合，痊愈出院，建议严格避孕1～2年。术后病理诊断：子宫腺肌症，增殖期子宫内膜，部分腺体明显囊性扩张甚至囊腔形成，局灶间质明显水肿，见图5。
术后2个月患者复查，诉痛经症状明显缓解，现VAS评2分，复查妇科超声提示：子宫体5.0 cm×4.4 cm×3.9 cm，子宫后壁探及边界清的低回声0.9 cm×0.9 cm，超声诊断子宫小肌瘤。嘱定期复查。
注：图a、b、c分别为MRI冠状位、横断面、矢状位
图2 子宫囊性腺肌瘤MRI影像
图3 子宫囊腺瘤病灶切除术术中图片
注：术后标本 灰白囊壁，大小约7 cm×5 cm，内壁附少许咖啡渣样物，壁厚0.2～0.3 cm
图4 子宫囊性腺肌瘤术后标本
图5 子宫囊性腺肌瘤术后病理切片
1、囊性子宫腺肌病的临床特点与发病因素：子宫腺肌病(简称腺肌病)是指子宫肌层内出现子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维 结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变， 也可局部形成子宫腺肌瘤病灶[1]。子宫腺肌病是妇科常见疾病，好发于30～45岁女性[2]，其特点为异位内膜组织侵入子宫肌层形成弥漫性或局灶性病灶，病灶偶可见直径(d)≤5 mm的微小囊腔，但当存在较大的充满异位内膜组织和血性液体的囊腔时，称为囊性子宫腺肌病(cystic adenomyosis)或子宫腺肌病囊肿(adenomyotic cyst)或囊性子宫腺肌瘤(cystic adenomyoma)，其临床特点有痛经、月经过多、慢性盆腔痛、子宫增大等，是子宫腺肌病的罕见类型，国内外报道极少。囊性腺肌瘤的发病机制尚不清楚，有学者认为原发性囊性子宫腺肌瘤可能是一种先天性疾病，胚胎发育中残留的苗勒氏管，在雌激素的作用下，于月经初潮不久形成了囊腔[3]；亦有学者认为可能是在炎症与感染的作用下，子宫基底层内膜向肌层浸润生长，形成该病变，继发性子宫囊性腺肌瘤多发生于剖宫产手术、宫腔镜操作及双输卵管结扎术后[4]。该患者剖宫产术后，2年前因“子宫腺肌症？”于外院行“宫腔镜下子宫病损电切术”，术后病理结合临床符合子宫腺肌症，考虑不除外复发可能。
2、囊性子宫腺肌瘤的诊断及鉴别诊断:超声和 MRI 有助于及时诊断。超声见囊性部分为无回声区，MRI为信号强度增高。鉴别诊断包括(1)子宫肌瘤。由于子宫肌瘤与局限性子宫腺肌病超声诊断时较难鉴别，当子宫腺肌病囊性变时(尤其是合并子宫肌瘤者)，与子宫肌瘤囊性病变超声特征(变性区域为大小不等、不规则、边界清楚的不规则囊腔，CDFI显示周边呈环状彩色信号)非常相似，极易发生误诊[3]，后者表现为边界清楚，而囊性子宫腺肌病边界不清，周边彩色血流信号不明显或呈星点状。后者多无痛经、CA125升高等临床表现。 (2) 先天性子宫囊肿。来源于中肾管和副中肾管，多发生在子宫后壁或者子宫底部，为胚胎发育6 周以后，苗勒管( 副中肾管) 在中肾管的外侧形成，此后前者发育女性生殖道，后者逐渐退化。在这个过程中残留的组织可以形成囊肿。临床无痛经等症状，超声表现为子宫肌层内边界清楚、形态较规则无回声区[5]。(3)女性梗阻型生殖道畸形。HSG常提示宫腔或输卵管异常，MRI提示合并有泌尿系统畸形等。
3、治疗方案：手术治疗是囊性子宫腺肌病的最常选择的治疗方式，对于年轻患者或有生育要求的患者，病灶去除术是首选的治疗方式。而病灶的大小、位置以及手术医师的手术技巧，是选择手术途径的最主要影响因素[6]。病灶去除后，相关症状往往能够得到缓解，且很少复发。 Takeuchi等[3]报道的9例、 Kriplani 等[7]报道的 4 例患者，均行腹腔镜下病灶去除术，术后症状均缓解且无复发[8]。育龄期子宫腺肌症患者，手术治疗后多给予患者 GnRH-a3-6个月治疗，降低并维持较低的雌激素水平，然后可放置曼月乐、皮下埋植及口服避孕药维持，降低复发率。本例患者可继续严密随访，观察手术效果及复发情况。
参考文献
1 郎景和.子宫腺肌病的若干问题.中国实用妇科与产科杂志,2017,33:129-133.
2 刘秀,刘海元,史宏晖,等.囊性子宫腺肌病的研究和诊治进展.生殖医学杂志,2015,24:873-876.
3 Takeuchi H,Kitade M,Kikuchi I,et al.Diagnosis,laparoscopic management，and stopathologic findings Of juvenile cystic adenomyoma:a review Of nine cases.Fertil Steril,2010,94:862-868．
4 许光明,高永玲,邢建芹.巨大子宫腺肌病囊性变破裂一例.中华妇产科杂志,1995,30:108.
5 郑莉,顾乃景,谢 燕.囊性子宫腺肌瘤介入治疗6 例.武警医学,2017,28:89-90.
6 Koukoura O,Kapsalaki E,Daponte A,et al.Laparoscopic treatment of a large uterine cystic adenomyosis in a young patient.BMJ Case Rep,2015,pii:bcr2015210358.doi:10.1136/bcr-2015-210358.
7 Kriplani A，Mahey R，Agarwal N，et al.Laparoscopic management of juvenile cystic adenomyoma:four cases.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:343-348．
8 彭超,宋晗,黄艳,等.囊性子宫腺肌病的临床特点及腹腔镜手术治疗.中国性科学,2017,2:28-32.
通讯作者：张坤(bysyzk@163.com)
(收稿日期：2018-02-26)