·妇儿临床·
庞倩 刘继红 温颖 代树花 卢磊
【摘要】妊娠合并严重心脏病孕妇，妊娠风险较高，需采取个体化治疗方案，准确评估患者病情，谨慎选择分娩方式，以改善母婴预后。本文回顾性分析本院2016年11月—2017年4月收治的4例妊娠风险IV-V级的心脏病孕妇的临床资料，总结分析4例妊娠风险IV-V级的心脏病孕妇的病例特点、终止妊娠的方式及妊娠结局。
【关键词】妊娠风险； 心脏病； 引产方式； 妊娠结局
作者单位：650101 昆明,昆明医科大学第二附属医院产科
妊娠合并心脏病在中国孕、产妇死因顺位中高居第二位，位居非直接产科死因的首位[1]。近年，妊娠合并心脏病的比例呈现逐年递增态势，因而临床上加大了对妊娠合并心脏病终止妊娠的处理这方面的研究[2-3]。按照妊娠合并心脏病的诊治专家共识，妊娠风险IV-V级的孕早期应要求其终止妊娠[4]。但在中国一些经济不发达地区，一些心脏病患者对自身疾病的严重程度认识不足，没有进行正规产检，当出现临床症状就诊时，已是孕中、晚期，心功能较差，妊娠风险达IV级及以上，同时合并多种内科疾病[5]。当妊娠超过十二周，发生妊娠合并心脏病，终止妊娠必须行比较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩。因此，妊娠中、晚期引产方式的选择至关重要，需要产科医生和多学科医生全面评估孕产妇的情况，制定合理的个体化引产方式，且在严密监护下终止妊娠[6]。本文分析了本院2016年11月—2017年4月妊娠风险IV-V级的4例孕妇的相关情况及诊治经过，以期探讨此类患者妊娠中晚期引产的临床处理方法。
1.一般资料：共计4例病例，年龄在21～30岁，孕周在21～31周。4例心脏病的类型分别为扩张性心肌病1例、艾森曼格综合征2例、复杂先心病1例(永存动脉干I型)。
2.诊断依据：病例1，30岁，因“孕1产0孕23+3周，双下肢水肿1月余，B超发现胎死宫内1 d”入院。既往发现扩张型心肌病8年。入院时心脏听诊心律齐，奔马律，二尖瓣听诊区可闻及舒张期杂音，三尖瓣听诊区可闻及舒张期杂音。
病例2，25岁，因“孕1产0孕26周，活动后喘息1周”入院。入院后查心脏彩超示：(1)先天性心脏病。动脉导管未闭(管型)，大动脉水平双向分流，主肺动脉增宽，右室壁增厚，右房，右室内径增大，极重度肺动脉高压(射血分数68%，肺动脉压力101.0 mmHg)。(2)少-中等量心包积液。
病例3，21岁，因“发现先天性心脏病20年余，孕1产0孕31+1周，发现血压增高2 d余”入院。入院后查心脏彩超示：(1)先天性心脏病。室间隔缺损(嵴内型)，室水平双向分流。(2)右室壁增厚，轻度三尖瓣返流，重度肺动脉高压(肺动脉压力71.0 mmHg)。(3)主动脉内径增宽，轻度主动脉瓣返流。
病例4，30岁，因“孕3产1孕21+4周，要求引产”入院。既往2006年外院剖宫产1次。入院后查心脏彩超示：(1)先天性心脏病。①室间隔缺损(膜周型)，室水平双向分流；②动脉导管未闭(管型)。(2)左房、左室、右房、右室内径增大，主肺动脉内径增宽，轻度三尖瓣返流，极重度肺动脉高压(射血分数51.0 %，肺动脉压力116.0 mmHg)。
4例病例的入院诊断，分娩方式、麻醉方式及妊娠结局见表1，4例病例中，病例2和病例3的射血分数较高，均为68%，病例4的射血分数为51%，病例1的射血分数为29%。入院后查心超提示：病例4与病例2为极重度肺动脉高压，分别为116.0 mmHg和101.0 mmHg；病例3为重度肺动脉高压(71.0 mmHg)；病例1的肺动脉高压为54.0 mmHg。入院后动态监测患者分娩前后的N端脑钠肽前体的变化趋势，其变化如下图1所示。
表14例病例分娩方式及临床结局对比
下图为4例病例入院后的相关检查结果变化趋势
图1 4例病例N-端脑钠肽前体变化趋势曲线
3.治疗过程：明确诊断后，多学科会诊，制定个性化诊疗方案。
病例1 鉴于患者心功能耐受，胎儿已死亡，妊娠期急性脂肪肝待诊，考虑水囊引产。阴道顺产一男死婴，宫缩差，予缩宫素5 u肌肉注射，卡贝缩宫素一支静脉推注。
病例2 经多学科会诊后考虑入院当天行剖宫取胎终止妊娠，患者麻醉前一般情况稍差，口唇及肢端发绀，端坐呼吸，未吸氧状态下上肢Spo2为55.0%，下肢Spo2为35.0%～45.0%，在全麻插管麻醉下剖腹取胎，取出一死女婴，予缩宫素20 u静脉注射。术后入ICU,后因心源性休克、低氧血症、凝血功能紊乱和脓毒血症，MODS抢救无效于术后第二天死亡。
病例3 患者血压高，入院第四天完善检查后在连续硬膜外麻醉下行择期剖宫产术。产一男活婴，产妇于术后第十一天好转出院。
病例4 于入院第四天行利凡诺羊膜腔穿刺注药引产术。穿刺后第二天经阴引产分娩一死女婴，于术后第六天痊愈出院。
妊娠合并严重心脏病，尤其是妊娠风险为IV-V级的先天性心脏病为妊娠禁忌症。中国是一个地域广大、人口众多的国家，在一些缺医少药的边远地区，患者往往缺少医学常识和基层医生缺乏对这类疾病的认识，让一些本不该妊娠或早期应该行人工流产的妊娠合并严重心脏病的孕妇继续妊娠。此类患者往往情况复杂，加之个体差异，对已妊娠至中晚期的这类患者临床处理意见应尽可能利用综合实力较强的有条件的医院的多学科合作，制定个体化详尽的治疗方案，注重细节管理，尽可能地改善母婴预后。
妊娠合并心脏病的诊治专家共识指出[4]：终止妊娠的方法根据心脏病严重程度和心功能而定，重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能
III级、心衰难以控制者剖宫取胎术较为安全[7-9]。但临床患者的复杂性往往在妊娠合并心脏病的基础上再合并妊娠并发症，如，病例1系扩心病患者，扩心病的发病机制为病原体直接侵袭和由此引发的慢性炎症和免疫反应造成心肌损害。此患者系4例病例中射血分数最低，N端脑钠肽最高，其心肌损害也最为严重，且并发了凝血功能障碍，临床考虑妊娠期急性脂肪肝可能，在终止妊娠方面应考虑到手术带来的风险，考虑患者孕周较小，凝血功能异常，本院就采取了水囊引产，引产过程中引起全身血液动力学改变较小，最终顺利阴道分娩。
病例3系艾森曼格患者，晚孕并发了重度子痫前期，胎儿可能存活，故行剖宫产娩出，术后新生儿送NICU。研究表明，肺动脉压力越高，孕产妇的死亡率越高[10-11]，适时选择剖宫产术会增加母婴的安全性[12]。
病例2与病例4均为动脉导管未闭患者，且病例2发生了大动脉水平双向分流。病例2的病情较病例4严重，但图中，病例2的射血分数反而较病例4高。分析原因可能为：射血分数=每搏输血量/心室舒张末期容积，病例2因双向分流导致每搏输血量降低，其心室舒张末期容积后期也随之降低，故射血分数反而较高，射血分数仅反映了疾病的进展过程。病例2系死亡的艾森曼格患者，并无妊娠并发症，中孕剖腹取胎后仍避免不了死亡的结局。本院分析认为其术前评估欠充分，虽然也请相关科室会诊，但在患者入院当天就手术终止妊娠，术中、术后细节未做到位，比如该患者采用全身麻醉，大部分文献认为此类患者采用连续硬膜外阻滞麻醉具有明显优势[13-14]；术中仍然缩宫素静脉滴注20 u；孕妇体重不足40.0 kg，术中、术后液体量及速度未严格控制等，该患者术后24 h输液量多达4 100 ml，且较大部分液体采用静脉输注，输注过程中未控制滴速，而另外三个患者术后24 h输液量在1 100～2 000 ml之间，且输液方式为持续微量泵入。危重患者的处理当中往往细节决定成败，此患者术后三十多个小时就死亡，故该类患者的术后管理也显得尤为重要。
病例4系先天性心脏病合并极重度肺动脉高压，虽然是二胎，但第一胎经剖宫产术分娩，历经11年后再次妊娠，先天性心脏病病情发生重大改变，评估病情后行羊膜穿刺引产，顺利阴道分娩。
病例3的病情较轻，分娩后反而出现N端脑钠肽前体升高，分析可能由于产妇术前就存在肺部感染，在严重的感染过程中，N端脑钠肽前体的水平也会增加[15]。
笔者认为妊娠后心脏的负担加重，妊娠合并心脏病患者应根据患者心功能情况判断是否可以继续妊娠或者终止妊娠的时机，妊娠风险IV-V级的患者，越接近32周风险越大。当同时出现重度肺动脉高压时死亡率较高。故对妊娠合并严重心脏病的患者，尤其是中孕的患者选择终止妊娠方式，可综合评估，权衡利弊，谨慎选择引产方式及麻醉方式，让母婴获得最大收益。
参考文献
1 张丹,杨少萍,张斌.2000～2013年武汉市妊娠并发心脏病死亡情况分析.中国妇幼保健,2015,30:3337-3341.
2 张晶.浅谈妊娠合并心脏病患者早中期终止妊娠的处理及避孕方式的探讨.心血管病防治知识(学术版),2015,3:110-112.
3 陆琴.妊娠合并心脏病的诊断及治疗综述.临床合理用药杂志,2016,9:178-180.
4 中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016).中华妇产科杂志,2016，6:401-409.
5 范颖,于新平,李斌.先天性心脏病伴重度肺动脉高压孕产妇12例死因分析.心肺血管病杂志,2015,34:23-26.
6 王君,范颖,于新平,等.妊娠合并心肌病51例临床结果分析.心肺血管病杂志,2016,35:529-532.
7 林建华,傅勤.产科急性心力衰竭的诊断和救治.中国实用妇科与产科杂志,2016,32:1171-1174.
8 宋成文,杨媛媛,田金华,等.妊娠合并艾森门格综合征2例报道并文献分析.华南国防医学杂志,2013,27:724-726.
9 朱秋敏.妊娠合并先天性心脏病的母婴结局分析.中国妇幼保健,2015,30:1994-1996.
10 刘永平.妊娠合并心脏病伴肺动脉高压患者的妊娠结局探讨.中国医学前沿杂志(电子版),2015,7:49-52.
11 陶涛.分析妊娠合并心脏病伴肺动脉高压对母婴结局的影响.实用妇科内分泌杂志(电子版),2016,3:143-144.
12 李宁.妊娠合并心脏病伴肺动脉高压85例的临床分析.世界最新医学信息文摘,2017,17:18-22.
13 刘珺,龙燕,黄桂明，等.对先天性心脏病孕妇剖宫产围术期的麻醉处理.求医问药(下半月),2013,11:159-160.
14 李文媛,汪小海,骆璇.常见先天性心脏病产妇剖宫产术的麻醉处理.医学研究杂志,2013,42:183-186.
15 Alan Maise，Christian Mueller,W Frank Peacock,et al.主译：胡大一,刘梅颜.2008中西方BNP专家共识.中国医药导刊，2009,11:1628-1637.
通讯作者：刘继红(1286461748@qq.com)
(收稿日期：2018-01-09)