·妇幼保健·
在2006年，世界卫生组织发布了小于5岁儿童的发育标准，该标准已被广泛认可[1]。2014年在INTERGROWTH-21st (世纪)计划中，由比尔盖茨和梅琳达基金会资助牛津大学开展关于制定胎儿期、新生儿期、婴儿期发育标准的研究，以对2006年发布的标准进行补充，并作为新的国际标准(international standards)[2]。本文选取了2009年1月—2015年12月在广州医科大学附属第三医院住院分娩的共32 316例单胎新生儿，将根据INTERGROWTH-21st标准，分析广州市新生儿出生时的发育状况。
一、对象
2009年1月—2015年12月，在广州医科大学附属第三医院住院分娩(单胎)的32 316例新生儿作为研究对象。纳入标准包括：1.在本院分娩。2.分娩孕周≥33周(依据：首先，<33孕周有更高比例的妊娠并发症、新生儿并发症甚至是宫内生长受限；其次，INTERGROWTH-21st标准针对的是从孕33周起至孕42周的健康母亲娩出的健康子代的发育指标；最后，该标准严格的计算方法不适用于衡量有新生儿并发症的<33周的早产儿)。排除标准：1.分娩孕周小于33周。2.双胎或多胎。
二、方法
1.根据INTERGROWTH-21st标准，将32 316例新生儿的发育指标按照孕周及性别进行划分，分别得出第3、10、50、90、97百分数之间的各区间例数，与INTERGROWTH-21st标准进行比较。
2.头小畸形的判断标准：按照INTERGROWTH-21st标准，在32 316例新生儿中，去除791例单纯低体重、211例既低身长又低体重、249例单纯低身长，剩余31 065例新生儿如果头围低于同孕周，同性别，同民族3个标准差(SDs)以上，确定为头小畸形。本研究共有153例新生儿判断为头小畸形儿作为病例组，其余30 912例为非头小畸形儿作为对照组，比较两组之间母体相关因素及新生儿发育状况的差异。
3.统计处理：所有数据均应用SAS 9.30统计软件分析。运用多因素Logistic回归分析方法计算校正OR值和95%可信区间。运用卡方检验分析头小畸形儿的发育状况，P<0.05为差异有统计学意义。
一、本研究收集了2009年—2015年单胎儿共32 316例产妇及新生儿的临床信息。根据INTERGROWTH-21st标准，32 316例新生儿体重及身长发育状况大致符合INTERGROWTH-21st标准尺度。头围的发育状况偏离INTERGROWTH-21st标准尺度，小头畸形153例，占0.5%(153/32 316)，位于小于第3百分位数的有3 362个胎儿，占10.4%。位于第3～10百分位数的有3 499个胎儿，占10.8%。小于第10百分位数有6 861个胎儿，占21.2%，见表1～表3。
表1 根据INTERGROWTH-21st标准广州地区2009年—2015年单胎儿的头围发育状况
Table 1 The head circumference development of singleton newborns delivered in Guangzhou from 2009 to 2015 according to INTERGROWTH-21st standard
PercentileFrequencyPercent(%)CumulativeFrequencyCumulativePercent(%)<3 rd3 36210.43 36210.43 rd≤ ～ <10 th3 49910.86 861 21.210 th≤ ～ <50 th 13 24541.020 106 62.250 th ≤ ～≤90 th 9 69830.029 80492.290 th < ～≤97 th1 5424.831 346 97.0>97 th970 3.032 316100.0
表2 根据INTERGROWTH-21st标准广州地区2009年—2015年单胎儿的体重发育状况
Table 2 The weight development of singleton newborns delivered in Guangzhou from 2009 to 2015 according to INTERGROWTH-21st standard
PercentileFrequencyPercent(%)CumulativeFrequencyCumulativePercent(%)<3rd1 0033.11 0033.13rd≤ ～ <10 th1 5934.92 5968.010th≤ ～ <50 th12 642 39.1 15 23847.150th ≤ ～≤90 th 14 191 44.029 42991.190th < ～≤97 th 2 1076.531 53697.6>97th780 2.432 316100.0
表3 根据INTERGROWTH-21st标准广州地区2009年—2015年单胎儿的身长发育状况
Table 3 The body length development of singleton newborns delivered in Guangzhou from 2009 to 2015 according to INTERGROWTH-21st standard
PercentileFrequencyPercentCumulativeFrequencyCumulativePercent<3rd460 1.44601.43rd≤ ～ <10 th1 019 3.21 4794.610th≤ ～ <50 th 7 548 23.4 9 02728.050th ≤ ～≤90 th16 985 52.526 01280.590th < ～≤97 th3 811 11.829 82392.3>97th2 4937.732 316100.0
二、头小畸形儿与母亲年龄相关，年龄在20～24岁是生育头小畸形儿的危险因素。但头小畸形儿与母亲低教育程度，妊娠期高血压、慢性高血压、以及母体患有疾病这些因素没有关联性，见表4。
三、头小畸形儿的身长、体重都小于非头小畸形儿，差异有统计学意义(P<0.05)，头小畸形儿的Apgar评分也较非头小畸形儿的评分差，差异有统计学意义(P<0.001)。身长方面，在小于第10百分位数上占10.5%；体重方面，在小于第10百分位数上占48.4%。Apgar评分0分占11.8%，见表5。
表4 头小畸形儿与非头小畸形儿的母体因素的Logistic回归分析
Table 4 Logistic regression analysis of maternal factors in newborns with microcephaly versus non-microcephaly
ExposureGroupMicrocephaly(n=153)No.%Non-microcephalycontrols(n=30 912)No.%Adjusted odds ratio95% CIMaternal social demographics Age13-19y001960.6<0.001-20-24y*4026.13 93212.72.051.39-3.0425-29y6844.413 72644.41.0reference30-34y3321.69 16029.60.730.48-1.10≥35y127.83 89812.60.620.34-1.15 EducationUniversity7951.618 37559.41.0referenceHigh school6844.411 79638.21.290.94-1.78Primary school32.07412.40.910.29-2.88Unknown32.000Maternal obstetric history Parity012481.022 72273.51.0reference12717.77 02222.70.710.46-1.07221.31 0363.40.350.09-1.43≥3001320.43<0.001-Unknown0000-- Prenatal careRegular12078.426 05484.31.0referenceNot regular2818.34 09013.21.490.98- 2.25No prenatal care 53.37682.51.410.58-3.47Unknown0000--Maternal health status Normal4026.17 89724.61.0reference HypertensionGestational hypertension85.21 1903.91.410.68-2.90Chronic hypertension 10.71170.41.620.22-11.83 Diabetes mellitusGestational diabetes149.23 18610.30.880.50-1.55Pregestational diabetes melli-tus42.63081.02.660.97-7.29 Hypothyroidism10.72640.90.780.11-5.64 Anemia1610.53 40111.00.960.57-1.64 Other diseases11373.923 13574.80.930.63-1.36
*P<0.05
表5 头小畸形儿与非头小畸形儿的身长、体重和Apgar评分情况
Table 5 Comparison of the body length , body weight and Apgar scores between microcephaly and non-microcephaly
FactorGroup Microcephalyn%Non-microcephalyn%Length*p101610.51 4094.6p10-9012984.326 62086.1p9085.22 8839.3Weight*p107448.48312.7p10-907750.323 88377.3p9021.36 19820.1Apgar scores*8-1013286.330 07797.35-721.362321-410.71000.301811.81120.4
*P<0.05
早在1966年，美国儿科学会推荐根据胎龄和出生体重对新生儿进行分类。一般将出生体重小于出生胎龄正常体重第3(或第10)百分位数者，称为出生体重小于胎龄儿；在第3(或第10)与第97(或第90)百分位数之间者，称为出生体重适于胎龄儿；在第97(或第90)百分位数以上者，称为出生体重大于胎龄儿。在1991年，中国15城市新生儿体格发育科研协作组建立我国不同胎龄(28～44周)新生儿体格发育六项指标(体重、身长、顶臀长、头围、胸围、上臂围)的均值、标准差及修匀后百分位数，得出结论：从孕32～41周六项指标均值随胎龄的增加而增加，故今后判断新生儿体格发育是否正常，均应按胎龄的不同来进行评价才为合理[3]。2016年我国深圳制定了国内首个区分男女性别的体格发育表。INTERGROWTH-21st标准是运用科学方法制定而成，该标准的数据来源于全球8个地区，分别是巴西、中国、印度、意大利、肯尼亚、阿曼(西南亚国家)、英国、美国，绝大部分被选取孕妇符合健康的条件，纳入大数据(共20 486例)多中心分析。在INTERGROWTH-21st标准中，已经根据孕周和性别分别划出了体重、头围、身长的第3、10、50、90和97的百分位数曲线。对照各个百分点可比较出该区域新生儿的生长发育情况，进而验证international standards是否适合作为该区域的新生儿生长发育的参照标准。
一、根据INTERGROWTH-21st标准本院2009年—2015年单胎儿的发育状况
根据INTERGROWTH-21st标准，本院的新生儿与世界正常人群相比较，出生小于第10百分位数，即出生头围小于胎龄儿的比例高达21.2%，是正常人群的2倍。差别更大的是，在小于第3百分数的，即重度头围小于胎龄儿，占10.4%，是正常人群的3倍。究其原因，本研究者作了如下推测：1、中国广州人群特征，较中国北方人及世界的白种人总体个子偏矮小，因此人种基因决定了头围生长的范围。2、广东广州是沿海地区，盛产海鲜，多摄入海鲜食品是否会影响胎儿的头围发育，有相关研究证实孕早期摄入较多的海鲜对胎儿的生长发育的影响较小[4]，因此可忽略不计。3、广东广州为一线城市，存在空气污染及交通拥堵的城市环境问题，已有相关研究证实母体暴露于空气污染的环境中会使新生儿的头围减小[5]。4、在本院分娩的孕妇包括一部分是高危孕妇(合并产科并发症)，母体不良孕育环境，也是抑制胎儿头围发育的一个重要因素。
二、根据INTERGROWTH-21st标准本院2009年—2015年单胎儿出现头小畸形情况。
根据INTERGROWTH-21st标准，32 316例胎儿头围小于同孕周、同性别3个标准差以上的共有153例，即有153例是头小畸形的患儿，占0.5%。据相关文献报道，全世界普通人群头小畸形的发生率如下：在匈牙利，每10万人出现5.4人，约0.0054%。在日本，每3万人出现1人，约0.003%。在荷兰每25万人就出现1人，约0.0004%[6-9]。对比而言，本院头小畸形的发生率相当高。
头小畸形儿除了具有头小而尖、前额窄小的特殊特征，还同时多伴有运动发育迟滞、癫痫、异常的视力、听力，显然头小畸形儿除头围发育不完善，其运动功能、视力及听力发育也受限制。那么头小畸形儿的出生体重，出生身长是否较非头小畸形儿小？
本次研究纳入头小畸形儿的潜在危险因素，是根据本院《围产医学数据库》数据库完善登记的情况及复习相关文献总结出来的变量。在多因素logistic回归分析中发现，产妇年龄在20～24岁是25～29岁的 2.05倍。而产妇年龄大于35岁者，并没有增加风险。据目前的专家共识20～24岁是仍属于适龄生育年龄段，因此产妇年龄20～24岁是娩出头小畸形儿的危险因素还仍需不断地研究及探讨。
头小畸形儿不仅头小；身长、体重也较正常发育者小。胎儿在发育早期，各不同细胞群和组织之间，存在着密切的相互依赖关系。一方作为组织者或称诱导者，另一方作为接受诱导者而发生相应的反应。当诱导因素和反应能力之间配合协调时，器官及肢体能够正常发育；当两者之间的配合发生紊乱，就会出现异常，形成各种畸形。若诱导作用不足，则会造成小头，小眼，小肢体[10]。小头畸形除原发性外，还与其他三种或以上的畸形以较高的频率联合出现，这种情况称之为综合征，最常见的综合征是微小综合征，包括小头畸形、小眼、小体格和智力发育障碍[11]。
在本研究中头小畸形儿的Apgar评分0分高达11.8%。Apgar评分0分，可能是以下几种情况：(1)胎儿在子宫内就停止发育；(2)胎儿在娩出过程中出现缺氧窒息而亡；(3)胎儿不仅存在头小畸形，且属于发育畸形，不能生存下来。在153例头小畸形患儿中有25例新生儿合并有其他先天畸形。
头小畸形儿的Apgar评分情况较非头小畸形者差，Apgar评分情况较差者，提示新生儿出现缺血缺氧，而新生儿缺血缺氧性脑病是头小畸形疾病的一个诱发因素。严重的窒息缺氧会引起脑的一系列病理改变如脑水肿、弥漫性或局限性脑萎缩、颅内出血、血管闭塞性脑软化等。这些因素均可导致小儿颅脑发育停止，形成头小畸形。据有关报道，头小畸形儿大多数智力低下，可是在生后及2岁内，此期为神经系统发育最迅速，可塑性最强的时期，因此对于存活下来的头小畸形儿，还可以积极提高智力水平，促进生后在大自然环境中健康发育。
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