·妇幼保健·
TORCH指弓形虫(Toxoplasma，TOX)、风疹病毒(Rubella virus，RV)、巨细胞病毒(cytom egalovitus，CMV)、单纯疱疹病毒(herpes simplx virus，HSV)的英文缩写首字母，O即others，比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋体等。最初由Nahmias等提出，这组病原体可导致母婴同时感染，孕妇发生病毒血症时，病毒可通过胎盘或产道传染胎儿，从而引起胎儿及新生儿多系统、多器官的损害[1]。目前研究显示，山东地区儿童感染较普遍[2]，且另有研究显示TORCH感染可能引起女性不孕不育[3]，因此做好孕期及孕前的TORCH感染筛查工作，尤其是孕前筛查，有利于尽早发现感染，及早干预和治疗，减少不孕及避免不良妊娠发生，提高人口素质。近年来不同地区的研究资料发现，TORCH感染较普遍，且存在地区差异，因生活习惯不同，感染模式也不尽相同，山东地区TORCH检查已作为妇女孕前的常规检查项目。现对山东地区孕前妇女TORCH检测结果进行探讨，以了解本地区感染现状，为孕前妇女保健提供参考依据，做好优生优育的指导工作。
1.资料：
收集2016年8月—2017年7月青岛市和济南市1035例门诊或住院行常规孕前检查妇女的TORCH检测标本，年龄23～41岁。所有研究对象均采集静脉血3 ml，分离血清，置4℃冰箱保存，48 h内完成检测。
2.方法：
(1)仪器与试剂 LIAISON全自动免疫化学发光分析仪，以及全部TORCH配套试剂与质控品，由意大利Diasorin公司生产，严格按照说明书进行操作。分别检测血清中TOX、CMV 、RV、HSV的特异性IgM 抗体和IgM抗体。
(2)评价标准：IgM阳性做为早期感染的诊断指标，IgG阳性做为既往感染或接种过疫苗的指标。IgM+/IgG+为原发性感染或再感染，IgM+ /IgG-为近期感染或急性感染,IgM-/IgG+为曾经感染过这种病毒或接种过疫苗，并且已产生免疫力，IgM-/IgG-表明为易感人群。
3.统计学处理:采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示。
1、TORCH感染情况分析
纳入研究的1035例患者中TOX、CMV、RV、HSV的IgG抗体检测结果以TOX的阳性率最低，为1.64%，其余三者均较高，且合并感染也以HSV、CMV、RV为主，其感染率均较高。IgM抗体阳性率分别为0.97%、2.80%、5.12%、15.75%，提示急性感染以HSV最常见。具体结果见表1。
表1 1035例患者TORCH检测结果
项目IgG阳性例数阳性率(%)IgM阳性例数阳性率(%)TOX171.64100.97CMV92689.47292.80RV90887.73535.12HSV98394.9816315.75TOX+CMV111.0620.19TOX+RV100.9720.19TOX+HSV151.4580.77CMV+RV89786.67111.06CMV+HSV90987.83171.64RV+HSV88985.89333.19TOX+CMV+RV70.6800TOX+CMV+HSV100.9710.10TOX+RV+HSV80.7710.10CMV+RV+HSV78675.9460.58TOX+CMV+RV+HSV50.4800
2、TORCH感染模式的分布情况
四种病原体中HSV、CMV、RV感染模式均以IgM-/IgG+为主，而TOX感染模式则以IgM-/IgG-为主，具体情况见表2。
表2 1035例患者TORCH感染模式分布情况[例(%)]
项目IgM+/IgG+IgM+/IgG-IgM-/IgG+IgM-/IgG-TOX4(0.39)6(0.58)13(1.26)1 012(97.78)CMV25(2.42)4(0.39)901(87.05) 105(10.14)RV40(3.86)13(1.26)868(83.86) 114(11.01)HSV 141(13.62)22(2.13)842(81.35) 30(2.90)
TORCH感染主要是隐性感染，分为原发感染和复发感染。原发感染是指孕妇由于内分泌改变和免疫力下降而发生的感染，复发感染是指孕妇由于免疫力下降，体内原来潜伏的病毒被激活诱导的感染[4]。我国每年约有26 000个TORCH患儿出生，平均每小时就有3人，对我国优生优育与人口素质构成极大的威胁，且现有研究显示TORCH感染可能导致女性不孕不育，故对孕前妇女进行筛查尤为重要。
TORCH感染后，体内特异性IgM、IgG抗体快速升高，通常IgM抗体出现较早，约持续6～12周，而IgG出现较晚，但可终生存在。本研究显示，TORCH各项指标的检测中，CMV、RV、HSV的IgG抗体阳性率均较高，且合并阳性率也较高，提示本地区孕前女性此三种病毒既往感染率或疫苗接种率较高，其IgM抗体阳性率较TOX也显著增高，其中以HSV最高，提示本地区HSV急性感染较普遍，与大连地区报道结果相似[5]。
TOX是致畸率比较高的一种病原体，因此TOX-IgM抗体检测阳性，临床一般建议终止妊娠，但TOX感染后可获得终身免疫。本研究中TOX的感染模式以IgM-/IgG-为主，提示随着医务人员及孕前妇女对TOX认识的提高，在备孕期及妊娠期间尽量避免与猫、狗及禽类亲密接触，近年来TOX感染率也大大降低，但IgM及IgG均阴性提示大部分女性缺乏对TOX的免疫力，为易感人群，应加强疫苗接种以获得相应的保护。
CMV普遍存在于自然界中，是一种人类疱疹病毒，胎儿感染后可引起宫内生长迟缓、小头畸形、脑炎、视网膜脉膜炎、黄疸、肝脾肿大、溶血性贫血等，新生儿死亡率较高，是目前最为常见的致宫内感染的病毒[6]。有研究显示，不孕不育女性中CMV阳性感染率存在季节差异，以冬春季较高[7]。本研究中CMV的IgG抗体阳性率为89.47%，IgM抗体阳性率为2.80%，其感染模式以IgM-/IgG+为主，提示多数患者有既往感染史，但因其具有潜伏活化的特性，仍有再次感染的风险。
RV是急性传染病，主要经呼吸道传播，具有明显的季节性，也好发于冬春季[8]，可能与寒冷天气机体抵抗力差有关，病毒通过胎盘感染胎儿形成先天性感染，称为先天性风疹综合症(CRS)，风疹感染发生在孕期越早，胎儿的致畸也越严重。文献报道[9]，妊娠6周内感染RV者，胎儿100%受影响，而妊娠12周后感染者，胎儿50%受影响，且15%～50%可能发生畸形，因此，确定RV感染时间对妊娠非常重要。IgM抗体阳性者在短时间内不宜怀孕，建议转阴后再考虑妊娠。本研究中RV的IgG抗体阳性率为87.73%，且其感染模式以IgM-/IgG+为主，提示多数患者有既往感染史或接种过疫苗，具备一定的免疫力，一般不再感染。但其IgM抗体阳性率为5.12%，相对较高，提示本地区RV急性感染也较普遍，有待进一步加强卫生防疫。
HSV通常潜伏在神经节，人是其唯一的宿主，妊娠时母体的生理变化使HSV活化，并具有很强的传染性，主要传染源是生殖器疱疹患者和无症状的病毒携带者。HSV感染易导致孕早期发生流产、造成胎儿畸形，智力低下等先天性疾病，所以孕前一定要重视HSV感染，发现IgM阳性一定待转阴后再妊娠。本研究中HSV-IgM阳性率高达15.75%，提示急性感染较普遍，但其IgG抗体阳性率高达94.98%，且感染模式主要以IgM-/IgG+为主，提示多数患者存在既往感染，因其也具有潜伏活化的特性，仍应高度警惕其感染复发可能。
综上所述，对于TORCH感染应该以预防为主，加强宣教，提高认识，保护环境，做好个人卫生，养成良好习惯，做好孕前或孕期积极筛查，发现感染后积极治疗，尤其是有饲养或接触宠物史者应于计划妊娠前 35个月进行TORCH的特异性抗体检查，IgG阴性者及时接种疫苗以获得免疫力，IgM阳性者推迟妊娠计划以避免急性感染期，有条件者妊娠 1～3个月间再次进行相应 TORCH特异性抗体检查，尽可能避免胎儿被感染，改善妊娠和新生儿结局。本研究只选取了青岛和济南两市的患者资料，且未对年龄及季节等影响因素详细分组，下一步将扩大样本量进一步完善。
1 BLUMENFELD OO,PATNAIK SK.Allelic genes of blood group antigens:a source of human mutations and cSNPs documented in the Blood Group Antigen Gene Mutation Database.Hum Mutat,2004,23:8-16．
2 邵婧,刘义庆,陈兰兰,等．山东地区儿童TORCH感染情况的调查及分析．检验医学与临床,2017,14:1908-1910.
3 许鹿舫,刘君芬,董金凤．TORCH 感染对育龄妇女不孕不育的影响．Inter J Epidemiol Infect Dis,2014,41:325-327.
4 SHAPIRO BS,DANESHMAND ST,GARNER FC,et al.Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization:a prospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfer in normal responders.Fertil Steril,2011,96:344-348.
5 张文,卜静雅,王爽,等．大连地区孕前期及孕早期妇女TORCH检测结果分析．中国微生态学杂志,2017,29:211-213．
6 郑林儿,范骏．自然流产与TORCH感染相关性分析．检验医学,2005,20:115-116．
7 满姗姗,刘义庆,郑大伟,等．山东地区不孕不育人群TORCH感染情况分析.中国优生与遗传杂志,2017,25:118-121.
8 胡小佳,王前,周芳,等．广州地区3413例妇女TORCH感染情况的调查分析．检验医学与临床,2011,8:1027-1029.
9 严仁英．实用优生学．第2版．北京:人民卫生出版社,1998:334-341．