表1 80例宫内胚物残留者的临床资料
手术例数清宫次数12>2合并子宫畸形合并子宫内膜病变人工流产术后38334120药物流产术后1962000自然流产术后972013引产术后933000正常分娩后211000瘢痕妊娠术后200000稽留流产术后101000合计805013133
·妇儿临床·
宫腔胚物残留是指在流产或分娩后胚胎组织或胎盘组织仍残留在子宫内的情况。宫腔胚物残留可能继发于人工流产、药物流产、自然流产，也可能发生于自然分娩或剖宫产术后[1]。其短期并发症包括腹痛、出血及感染，长期并发症则主要为宫腔粘连，闭经，甚至继发不孕。宫腔粘连还可导致复发性流产、继发不孕、胎盘植入等[2]。宫腔镜可以对宫腔内病灶一目了然，更好地了解宫腔残留的原因。本文通过对宫腔胚物残留患者行超声引导下宫腔镜宫腔胚物切除，并对患者进行术后随访，从而探讨宫腔镜应用于治疗胚物残留的疗效、术后粘连的影响、以及对再次妊娠的影响。
1.一般性资料：回顾性分析2014年1月—2017年6月因宫腔胚物残留于我院行超声引导下宫腔镜宫腔胚物残留切除的80例患者，平均年龄(25±4.2)岁，既往产次0～3次，流产次数0～5次，其中曾有3次及以上流产史者19例。人工流产术后38例，药物流产术后19例，自然流产后9例，妊娠中期引产术后9例，产后2例，剖宫产瘢痕妊娠2例，稽留流产1例。均为妊娠终止后不规则或持续性阴道流血或月经异常等，病程半个月～4个月。其中行1次清宫术50例，2次以上清宫术13例；合并子宫畸形3例，合并子宫内膜病变3例(见表1)；根据病史、临床表现及术前B超检查显示混合回声及不规则团块状回声或强回声，亦有显示条索状、片状及斑点状，周围有或无血流信号。遂行宫腔镜检查均提示：宫腔残留，诊断为宫腔残留，手术时间距前次人工流产、药流、清宫时间约(41±5)d。
表1 80例宫内胚物残留者的临床资料
手术例数清宫次数12>2合并子宫畸形合并子宫内膜病变人工流产术后38334120药物流产术后1962000自然流产术后972013引产术后933000正常分娩后211000瘢痕妊娠术后200000稽留流产术后101000合计805013133
2.下列情况考虑使用宫腔镜:自然分娩后有宫腔胚物残留，无活动性出血，药物性治疗无效或者刮宫术无效，可选择适当时机行宫腔镜检查及治疗；流产后B超提示有残留胚物，无大量阴道出血者也可择期行宫腔镜手术。对于产后即时出血以及大而柔软的子宫而言，宫腔镜并不适用[3]。
3.术前准备：术前常规检查包括血尿常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心电图、乙丙肝、梅毒、HIV、心电图、胸部正侧位片等，排除手术禁忌证。
4.确诊方法：根据病史(药物流产术后、自然流产、刮宫术后或清宫术后)、B超检查探及宫腔内异常回声或宫腔镜检查确诊为宫腔胚物残留。
5.手术方法：患者取膀胱截石位，静脉麻醉后，常规外阴、阴道消毒铺单，Hegar扩宫器扩张宫颈口至12号，膨宫液为生理盐水，接连宫腔镜治疗系统，缓慢置入宫腔镜，注入膨宫液，待宫腔充盈后，对患者的子宫底、子宫腔四壁、子宫角以及输卵管开口等依次进行检查，检查子宫腔的形状，子宫内膜有无异常以及对患者宫内是否存在妊娠残留加以明确，同时明确残留的部位、大小及与肌层间的关系，再对其残留组织进行依次切除[4]。面对大块残留组织时，则可进行条块状的切除，切割较薄组织或者是靠近子宫壁组织时，应当对其界限仔细辨认，防止子宫穿孔情况发生。对于残留物植入者，要求在术中应用缩宫素，促使相应的残留组织能够突向患者宫腔，最终切除残留组织。对于残留物与子宫壁粘连紧密者，行宫腔镜电切时，一定注意保护子宫内膜，手术过程中均在超声引导下进行。取出的残留物送病理检查。
1.治疗结果：80例患者中79例患者均一次性手术成功，成功率98.8%,1例因术中探查见病灶范围大，与周围组织界限不清，手术时间长，宫腔灌注较多，患者出现球结膜水肿，遂病灶无法一次性完全切除。80例患者中3例合并子宫纵隔，6例合并子宫粘连，3例合并子宫内膜病变，1例残留物与子宫壁致密粘连。合并宫腔粘连、合并子宫纵隔或者合并子宫内膜病变的患者如果有生育要求，则需同时行宫腔粘连松解术、子宫纵隔切除术或者子宫内膜病变切除术。手术时间10～30 min，出血3～5 ml，所有患者术中均未发生子宫穿孔、水中毒、空气栓塞、大出血等并发症，子宫收缩欠佳者，注射缩宫素10～20 U。术后一周复查妇科超声后均未见明显异常，患者术后月经恢复时间约30～45日；术后月经量恢复情况：有19例患者术后第一次月经量增多，第二次月经量恢复正常；有20例患者术后第一次月经量减少，第二次或第三次月经量恢复正常；有41例患者月经量未见明显异常。41例患者有生育要求，其中32例患者再次妊娠，8例患者足月妊娠分娩，2例患者妊娠早产，10例患者现妊娠中，12例患者流产(8例患者因自身原因于妊娠早期行人工流产)，9例患者现备孕状态。因患者术后复查一般选用妇科超声检查，因此宫腔粘连情况很难发现，而严重的宫腔粘连常有伴随症状，所以术后较容易发现。术后只有19例患者行宫腔镜检查，其中1例患者发现宫腔粘连。
2.病理结果：病理结果为机化绒毛或胎盘及退化的蜕膜组织。
在流产手术中，宫腔胚物残留属于较为常见的并发症，一般都会采取清宫手术治疗。但是一些宫内胚物残留即使是临床经验丰富的医生，操作起来也会面临清宫手术失败的可能，一旦患者在临床中一次乃至多次清宫失败，将会增加其宫腔感染、粘连的机率，甚至会引发不孕。
宫内胚物残留的原因是由于患者妊娠组织残留时间过久，从而导致妊娠残留物机化变硬，甚至直接和周围的正常组织产生粘连； 也有部分原因是由于患者宫腔形态异常，同时存在生理性子宫位置过度屈曲，则会使清宫手术操作起来更加困难；或者是由于残留物附着在宫角位置，与子宫壁紧密相连，甚至深入或植入到肌层和剖宫产瘢痕的部位。一般中期妊娠引产后，或者产后宫内残留都将归为高危妊娠物残留，因为妊娠盘组织直接浸润到了子宫的基底层，因此残留后出现植入的风险将大大提升，不适合盲目清宫[5]。
宫腔镜手术能在定位下准确切除妊娠残留病灶，减少反复清宫操作，克服盲目性和风险性。宫腔镜手术不仅可视残留组织所在部位，同时可观察残留组织大小、形状及周围血运情况，定位准确，从而彻底切除残留组织。本文80例宫腔妊娠物残留经宫腔镜手术治疗，仅1例行二次手术，一次性成功率达98.8%。
本资料结果提示宮腔镜手术为治疗宫内妊娠物残留的有效、安全可取的方法。宫腔镜手术对术者技能要求较高，需要有内镜经验的医生操作，其主要并发症为子宫穿孔、过度水化综合征等。防止子宫穿孔，术者应熟悉子宫的解剖，必要时联合超声监测。术时宫内压不宜过高，手术时间不能过长，一般
控制在1 h以内，术中注意生命体征监护，预防过度水化综合征发生。本资料中有1例宫腔病灶广泛且与周围组织界限不清，手术时间长，宫腔灌注较多，患者出现球结膜水肿，遂病灶无法一次性完全切除，术中及时给予速尿减轻水中毒，避免了不良并发症的发生。
综上所述，使用宫腔镜治疗宫腔胚物残留有其独特的优势，不仅可以诊断还可以治疗，能降低远期及近期并发症发生率，术后妊娠结局较好。但是，宫腔镜手术对操作医师要求较高，需加强术前、术中及术后的监护避免宫腔镜并发症的发生。因此在临床治疗中，对宫内妊娠物残留患者应优先考虑宫腔镜手术，宫腔镜可以清楚地定位病灶所在位置，直视下清除病灶，以减少盲目清宫带来的损伤。
1 Westendorp IC,Ankum WM,Mol BW,et al.Prevalence of Asherman′s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion.Human Reproduction (Oxford England),1998,13:3347-3350．
2 Yu D,Wong YM,Cheong Y,et al.Asherman syndrome-one century later.Fertility and Sterility,2008,89:759-779.
3 Cohen BS,Kalter-Ferber A,Weisz BS,et al.Hysteroscopy May be the method of choice for management of residual trophoblastic tissue.J Am Assoc of Gynecologic Laparosc,2001,8:199-202.
4 韦艳芬,陆庆春,农文政.宫腔镜联合米非司酮治疗难治性宫内妊娠物残留的临床观察.华夏医学,2015,28:59-62．
5 马天宇.宫腔镜治疗难治性宫内妊娠物残留的临床分析.浙江创伤外科,2014,3:446-448.