表1 不同孕期筛查神经系统畸形类型
畸形类型早孕期中孕期合计无脑儿729脊柱裂1111脑及脑膜膨出549脑积水77露脑22全前脑11小脑发育不良11Dandy-walker变异型11胼胝体发育不全11蛛网膜囊肿11合计152843
·遗传与出生缺陷·
中国是出生缺陷高发国家，在新生儿中出生缺陷发生率约为5.6%，其中神经管畸形经过多年的全国性预防干预，2011年发生率已下降至4.5/万[1]。神经管畸形是胚胎发育神经管闭合期间所发生的发育异常，是流产、死胎及儿童终身残疾的主要原因之一[2]。随着超声技术的发展，仪器分辨率的提高，胎儿颅内详细结构通过超声技术能够更加清晰的显示。超声是产前诊断神经系统畸形的主要方法，随着早、中孕期超声筛查规范化的开展，使得胎儿神经系统畸形的检出得以提前，检出率提高。为探究超声在胎儿神经系统畸形中的临床应用价值，对本院9 149例早、中孕期产前超声筛查检出的43例胎儿神经系统畸形超声结果进行回顾性分析。
1.研究对象：2015年1月—2018年1月在本院进行早、中孕期产前超声筛查的9 149名孕妇为研究对象。
2.筛查时间和方法
(1)早孕筛查时间：孕11+0～13+6 W，中孕筛查时间：孕22～24 W，主要采用GE Voluson -E8和PHILIPS EPIQ5彩色超声诊断仪，二维凸阵探头1～5 MHz，三维容积探头4～8 MHz。
(2)检查方法：头颅：观察头颅是否完整，形态是否正常，从颅顶至颅底，二维以丘脑、侧脑室水平、经小脑横切面为主要切面，早孕期主要检查大脑镰、侧脑室、丘脑、小脑等结构；中孕期增加检查透明隔腔、第三脑室、小脑及蚓部、胼胝体等结构，测量双顶径、头围、小脑、后颅窝池深度等。怀疑中线结构异常加做颅脑正中矢状及冠状切面。脊柱：自颈椎至骶尾椎，以矢状切面及横切面为主，观察皮肤有无缺损、包块，脊柱有无弯曲、椎体排列是否整齐、结构是否正常。部分有异常发现胎儿进行三维成像，主要采用表面成像及自由解剖成像技术。
3.产前超声诊断标准：以卫生部全国诊断技术专家组推荐用书，李胜利主编的《胎儿畸形产前超声诊断学》为标准[3]。均经引产及上级产前诊断单位确诊证实。
4.标准切面及超声报告留图保存。收集和分析神经系统畸形胎儿产前超声图像、会诊结果、引产标本及其他检查结果等资料。
1.研究对象一般特征：9 149名孕妇，其中早孕期筛查3853人次，中孕期筛查5296人次，年龄20～41岁，平均年龄(27.1±5.4)岁。本市户籍孕妇占76.5%，大专以上学历孕妇占70.9%。妊娠1～3次，平均妊娠2次，单胎9 097例，双胎52例。
2.产前超声筛查结果：分析两个阶段筛查结果，共发现神经系统畸形43例，均经引产及上级产前诊断单位确诊证实。主要畸形包括无脑儿、脊柱裂、脑及脑膜膨出，分别占20.9%、25.6%、20.9%。单发畸形占39.5%，多发畸形占60.5%，早孕期检出的主要为明显神经管缺陷，15例中无脑儿占46.7%，脑及脑膜膨出占33.3%，露脑占6.7%，全前脑占6.7%；中孕期28例以脊柱裂及脑积水检出为主，分别占39.3%、25%，另外颅内细微结构异常均在中孕期检出，包括小脑发育不良、Dandy-walker畸形、胼胝体发育不全等。筛查结果详见表1和表2。
表1 不同孕期筛查神经系统畸形类型
畸形类型早孕期中孕期合计无脑儿729脊柱裂1111脑及脑膜膨出549脑积水77露脑22全前脑11小脑发育不良11Dandy-walker变异型11胼胝体发育不全11蛛网膜囊肿11合计152843
胎儿中枢神经系统畸形是最早发育时间也是发育最长的器官。神经系统不同发育阶段解剖结构及相应病变有其特征性超声图像改变。前神经管闭合失败可造成无脑、露脑畸形，超声表现为颅骨光环缺失，无脑组织或可见部分脑组织，露脑畸形裸露的脑组织因化学及机械刺激脱落后可表现为无脑畸形，部分露脑畸形的胎儿头颅部可见被脑膜包绕的脑组织，但颅骨光环未显示，这时如仅在正中矢状切面观察容易漏诊，需要观察头颅横切面[4]。早孕期脉络丛充填侧脑室，呈特有的“蝴蝶”征象。本研究1例13+6W全前脑畸形，脑中线消失，侧脑室的“蝴蝶”征消失，仅存单一原始脑室，丘脑融合。通过三维表面成像可使病变显示地更加直观立体(图1)。
脑及脑膜膨出是指颅骨缺损伴有脑组织或脑膜从缺损处膨出，约75%的这类病例膨出部位在枕部，其次为前额部及其他部位 [5]。本组病例均为枕后包块，最小直径约1.0 cm，最大3.7×3.3 cm，超声表现为颅骨缺损回声中断，单纯脑膜膨出3例，脑膜及脑膨出6例，2例合并脑积水，2例双顶径缩小呈小头畸形，颅内结构紊乱。中孕期1例小的脑膜膨出颅骨板缺失仅为2 mm。颅内其他结构正常，这种小的膨出及颅顶偏中线的膨出，极易漏诊。二维检查颅脑三个横切面以外，还应继续扫查至颅顶。通过三维立体成像清晰显示膨出部位、大小及膨出物性质(图2)，小的病变部位得以显示。
表2 筛查胎儿畸形单发和多发类型
畸形类型单发例数多发例数 合并畸形无脑儿63合并脊柱裂2例,合并NT增厚1例脊柱裂56合并脑积水2例,足内翻2例,内脏外翻1例,单脐动脉、室间隔缺损1例脑及脑膜膨出27合并脑积水2例,小头畸形2例,脐膨出1例,羊水过多2例脑积水16合并唇、腭裂1例,羊水过多4例,无羊水1例露脑11合并羊水过多1例全前脑1Dandy-walker变异型1合并侧脑室增宽,后颅窝池增宽小脑发育不良1合并侧脑室增宽,后颅窝池增宽胼胝体发育不全1合并侧脑室增宽蛛网膜囊肿1合计1726
胎儿脊柱裂是临床常见的神经系统畸形，是胎儿发育过程中后神经孔闭合失败所致。本组病例二维切面均表现为骶尾部囊性包块突出，最小1.7×0.9 cm，最大直径5 cm。工作中体会二维检查脊柱手法与技巧如下：①检查时矢状、冠状及横切面联合，胎儿枕后位显示不清时可让孕妇侧卧位，或走动一段时间再进行检查。②结合颅内合并征象帮助诊断，开放性脊柱裂脊髓及脊膜膨出，脑脊液从缺损处漏出，致使颅内压力减低，可表现为柠檬头、香蕉小脑及后颅窝池消失的颅内异常征象。本组1例胎儿首先发现柠檬头、香蕉小脑、小脑延髓池消失，推断存在脊柱裂，仔细寻找发现了骶尾部很小的包块。对于这种小的囊性包块，探头要轻放，不要加压，否侧极易漏诊(图3)。本研究脊柱裂均为中孕期发现，与早孕期颅内细微结构改变缺乏认识有关，近年的研究表明，早孕期颅内透明层有望作为筛查开放性脊柱裂标记物[6]。
图1 早孕期无脑儿三维图像
图2 中孕期脑膜膨出三维图像
图3 中孕期开放性脊柱裂二维图像
胎儿脑积水是指脑室系统内脑脊液积聚过多造成脑室扩张和压力升高，发生原因主要是中脑导水管梗阻。本组病例超声表现为双顶径头围增大，侧脑室积水，单侧2例，双侧5例，范围1.5～2.8 cm，侧脑室率>0.5，脉络丛悬挂，单侧明显积水脑中线偏向健侧，3例第三脑室扩张。中孕期主要通过侧脑室脉络丛来鉴别侧脑室。另外胼胝体发育不全、全前脑、多种颅内结构异常也可引起脑室扩张。本研究早孕期全前脑即表现原始单一脑室扩张，1例中孕胎儿胼胝体发育不全胎儿颅脑横切面以侧脑室“泪滴”样扩张为主要改变。发现脑室扩张要仔细排查是否有颅内结构异常。
胎儿脑中线结构异常是中枢神经系统异常的一部分。胼胝体是指联合左、右大脑半球新皮质的一处很厚的纤维板，为两侧大脑半球信息沟通的最重要通路。胼胝体发育不全是一种较少见的中枢神经系统畸形，发病率低于1% [7]。本组中孕期诊断1例胼胝体发育不全，横切面透明隔腔显示不清，侧脑室扩张体部及后角外展。经前囟正中矢状切面及冠状切面，透明隔腔消失，第三脑室扩张上移，未见弧形薄带样低回声胼胝体结构，彩色多普勒未见胼胝体周围动脉血流信号。Dandy-walker畸形是另一种严重的中线结构异常畸形，研究表明胎儿发育过程中受不良因素影响，小脑蚓部可能发生发育异常 [8]，造成小脑蚓部完全或部分缺失。本研究1例胎儿经小脑横切面显示下蚓部缺失宽约1.8 mm，呈“钥匙孔”征，延髓池1.0 cm，侧脑室轻度扩张1.1 cm。受胎位影响，小脑最佳观察切面为经前囟小脑正中矢状切面获取困难，通过三维自由解剖成像技术，获得颅脑正中矢状切面，显示小脑下蚓部缺失部位，为疾病诊断提供了很大帮助。
通过颅脑一系列二维切面检查，本研究无脑儿、露脑、全前脑、脑及脑膜膨出等一些严重神经管畸形早孕期即被诊断出来。中孕期常见的脊柱裂、脑积水也得以正确诊断。但是对于有高危神经系统遗传因素和怀疑颅内复杂畸形的孕妇，除了依据中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》对早、中孕期颅脑切面的要求，中孕期增加对颅脑正中矢状切面及冠状切面的观察，使得一些复杂神经系统畸形如胼胝体发育不全等疾病可被诊断出来。
胎儿期明显的表面结构异常超声诊断较容易，但二维图像孕妇理解困难，本研究通过三维表面结构成像，能够立体的显示胎儿结构异常，使病变显示更为形象，使孕妇及家属一目了然，便于临床医生与孕妇的交流沟通和制定处理方案。三维自由解剖成像技术的补充应用，像小脑蚓部发育不全的复杂畸形也被诊断出来。然而三维成像分辨率不如二维成像，感兴趣区域前方要有足够多的羊水，不能被脐带、肢体遮挡，操作时需保持探头不动，胎儿相对处于静止状态，这些因素导致成像困难。
孕妇腹壁厚，羊水少、胎儿位置不理想、超声医师对胎儿神经系统解剖结构及相应病变的超声图像特征掌握欠缺等因素均可影响诊断正确率。部分畸形如脑积水、出血、肿瘤等往往要到晚期才能诊断，有些颅内畸形目前超声诊断困难，如无包块型闭合性脊柱裂产前检出率极低[9]，对于胎儿神经元移行异常的诊断，单纯的超声检查对此类疾病的检出情况并不很理想[10]。有些异常胎儿还需要MRI进一步明确诊断。随着围产期保健要求的提高，早、中孕期产前序贯化二维超声筛查为主，三维技术的适当补充可作为胎儿神经系统畸形的重要检查手段，降低出生缺陷发生率，具有重要的临床价值。
1 孔亚敏,向坤,雒瑶,等.中国神经管缺陷发生率地区差异及干预对策.中国实用妇科与产科杂志.2015,31:1110-1111.
2 马菲,刘畅畅,张欣贤,等.MRI在诊断儿童神经管发育畸形中的应用价值分析.中国煤炭工业医学杂志.2016,19:509.
3 李胜利,胎儿畸形产前超声诊断学.北京:人民卫生出版社.2007:6.
4 姜玉新.中国胎儿产前超声检查规范.北京:人民卫生出版社.2016:14.
5 龚茜茜,崔爱平.联合应用二维及三维超声对胎儿脑膨出的诊断价值.上海医学影像.2011,20:289.
6 周朝辉,付倩,罗国阳,等.早孕期筛查新进展,中华医学超声杂志.2013,10:8-15.
7 刘延春.超声诊断胎儿胼胝体发育不全的临床运用分析.中国卫生标准管理.2015,6:157.
8 林玉如,李众,孙佩淑.经腹部三维超声评价胎儿小脑蚓部发育的研究及应用.中国医药科学.2018,8:169.
9 李胜利,罗国阳.胎儿畸形产前超声诊断学第2版.2017:241.
10 师达,石亚男,杨旭娟,等.胎儿神经元移行异常的MRI特征.宁夏医科大学学报.2017,39:966.