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随着科技的进步和教育体制的改革，网络信息化工具在各种教育中的作用越来越广泛。而作为信息量巨大且又飞速发展的医学学科，其教学过程中对于网络教育资源的依赖更是必不可少的。近年来，随着智能手机等通讯工具的发展，相应各种教育软件的推出和完善，“掌上教育”的优势和重要性尤为突出。本文根据多年来的临床经验，综述了“UpToDate”和“临床指南”两种软件在儿科临床教学中的应用。
UpToDate医药网站于1992年在美国创建，目前已成为全球最具影响力的医药专业数据知识网站之一[1]。UpToDate各数据库中所有数据均是基于临床实证，提供即时实证医学与临床医疗资讯，采用一系列科学的证据评价方法对证据分级，结合各专业领域专家的个人专业技能和临床经验，兼顾患者具体情况，制定出患者的医疗措施，将其撰写成独立专题，来协助医师们进行诊疗上的判断和决策[2-3]。该医药网站的特点是以客观研究结果为主要依据，基于循证医学理论做出临床决策，尊重专家意见，更重视患者意愿，是医生和患者、客观数据和主观经验、科学研究和临床应用等有机结合的网络，这是UpToDate的优势所在，但缺点为均为英文文献，缺乏国内临床经验数据和资料，且目前尚不能免费应用。
临床指南是“医脉通”旗下一款医疗指南工具，主要提供各种临床指南、指南解读、指南翻译的检索和下载，其优点是可以免费使用，数据以国内的各种临床指南为主，相对来说不够全面。
UpToDate和临床指南目前均有各种版本的计算机应用程序(application,app)适用于不同介质和系统，如手机(安卓或苹果系统)、平板电脑(windows或Mac OSX系统)、电脑(windows或Mac OSX系统)等。
UpToDate在美国被广泛应用，已呈现出强大的教学功能，作为有效工具提供证据以及基于证据的临床决策，可以避免过多依赖专家意见等非客观的证据进行诊疗方案的讨论与制定，使教学查房内容更准确、客观、规范。UpToDate另一特点为时效性，可以及时了解相关专业和领域国外最新进展、动态，与时俱进。最后，UpToDate还提供丰富的图片库和视频库，通过多媒体展示更生动、形象、真实，有助于理解和记忆。当然，对于UpToDate数据，我们不能机械化一成不变的生搬硬套，必须结合不同患者的临床实际情况，根据个体化原则，制定即时有效的疗效方案。有研究显示，美国、德国等高年级医学生和住院医师更倾向于选择UpToDate作为首选的检索系统，因为其相对更省时、高效、专业、可靠、实用[6-9]。本课题组的初步研究显示，我国高年级医学生、住院医师和主治医师也倾向于选择UpToDate作为首选的检索系统之一，相关成果待发表。
据目前而言，临床指南可以作为UpToDate的有效补充，结合我国实际经验，更符合国情和习惯。例如小儿肾病综合征，收录了国内最新中华医学会儿科学分会肾脏病学组2016年儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南和激素耐药型肾病综合征诊治循证指南，以及相关解读，但可惜的是有些内容全文尚不能下载；当然小儿肾病综合征同样也收录了相关国际指南，如意大利儿科肾脏病学会(Italian society for pediatric nephrology，SINePe)2017共识文传：儿童肾病综合征的管理、日本儿科肾脏病学会(Japanese society of pediatric nephrology，JSPN)2013临床实践指南：小儿原发性肾病综合征一般性治疗和药物治疗各一篇，且都是英文全文可下载。临床指南和UpToDate二者的有机结合，取长补短，有利于我们与国际接轨及获得较为完整的临床信息资源。
1．以问题为基础的学习和以案例为基础的学习
以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)是一种以病人的疾病问题为基础、以学生为中心、以教师为引导、以小组讨论和自学为主的目前国际上较流行的教学模式[10-11]。以案例为基础的学习(case-based learning，CBL)是一种以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组内讨论式教学[12]。二者的授课对象都是已经学习过相关理论知识的医学生，即见习、实习阶段的医师[13]。我们在PBL和CBL实施过程中，会遇到很多疑问，涉及每一种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗方案和预后等，教科书内容可能不够全面或过于陈旧，因此最方便的莫过于现场手机检索，而最迅速、高效、可靠的途径非UpToDate莫属；而对于相关国内进展，则可以同时参考临床指南，与国外资料进行对照、比较，更有利于学习和记忆。比如新生儿细菌性脑膜炎的病原，检索UpToDate发达国家最常见的为B族链球菌、大肠埃希菌和其他革兰氏阴性杆菌，而临床指南中我国则稍有不同，早发性(7天以内)病原与国外相同，晚发性(7天后)则以肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌等多见。
2．日常教学查房
应用上述软件的教学查房，主要针对住院医师，目的是传授系统的疾病知识和诊疗护理念，协助进行临床决策，解决不同病人的实际问题。对于不常见或不熟悉的疾病，住院医师可以快速查询UpToDate，根据自己掌握的医学知识、结合实际病例的临床特征以及检索结果，提出自己的诊断、治疗初步方案，再由上级医师进行补充、修正，对于有疑问的部分可以再检索、讨论，最后根据病人具体情况制定个体化的诊疗方案。当然，同时参考临床指南，结合国内实际情况。比如关于肾病综合征频复发的定义，中华医学会儿科学分会肾脏病学组临床指南定义为“半年内复发2次，一年内复发3次”[14]，有医师提出疑问，“此处半年、一年指任意病程还是仅指发病初？一年内复发3次，肯定有至少2次在半年内，那么后者有没有存在的意义？”这些大家都没有正确答案。于是现场求助UpToDate，改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcomes,KDIGO)肾病综合征频复发定义为“病初半年内复发2次及以上，或任意病程1年内发作4次及以上”。通过比较，提示我们虽然没有明确指出，但国内临床指南这一定义的病程时间特指“发病初半年、一年内”，而这一时间段也是肾病综合征复发高发时间。通过比较，现场所有医师对肾病综合征频复发概念的理解和记忆就会更加深刻。
3．专业组查房
包括住院医师、进修医师、主治医师及主任医师不同级别的所有专业组人员，如果在查房过程中，对于某些罕见病或者疑难病，有不同观点、分歧或疑问时，可以现场求助并参考UpToDate或临床指南，避免临床经验主义。比如根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组临床指南，紫癜性肾炎的临床分型包括孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿和蛋白尿型、急性肾小球肾炎型、肾病综合征型、急进性肾小球肾炎型、慢性肾小球肾炎型共七型[15]，有医师提出异议“血尿和蛋白是否等同于肾小球肾炎？”、“急性、急进性和慢性肾小球肾炎型三者是否可统称肾小球肾炎型？”针对这些问题，不同主任意见各不相同，有人持肯定回答，但也有人持否定回答。我们现场进一步检索UpToDate，国外紫癜性肾炎临床分孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、肾小球肾炎型、肾病综合征型，也就是说，该医师异议正确，肾小球源性的血尿和蛋白即可诊断肾小球肾炎，肾小球肾炎型如果根据病程分型可分为急性、急进性和慢性三种，只是国内临床习惯与国外不同，但本质上国内外临床分型并无本质差别。
总之，在医学教育改革日渐深入的背景下，在科技信息化飞速发展的前提下，探索新型的教学理念、教学方法及教学手段，是目前临床教学方向之一。我们推荐在儿科临床教学工作，采用基于循证医学的UpToDate系统作为教学工作之一，高效、客观、实用，而临床指南系统则可以作为结合我国国情的必要补充部分。
1 高群.UpToDate医药网站介绍.中国执业药师,2015,6:27-27.
2 Fox GN,Moawad N.UpToDate:a comprehensive clinical database.J Fam Pract,2003,52:706-710.
3 Addison J,Whitcombe J,William Glover S.How doctors make use of online,point-of-care clinical decision support systems:a case study of UpToDate(c).Health Info Libr J,2013,30:13-22.
4 Hoogendam A,Stalenhoef AF,Robbe PF,et al.Answers to questions posed during daily patient care are more likely to be answered by UpToDate than PubMed.J Med Internet Res,2008,10:e29.
5 Diez C,Arkenau C,Meyer-Wentrup F.How medical students use world wide web resources at a German medical school.Med Educ,2000,34:682-683.
6 Ahmadi SF,Faghankhani M,Javanbakht A,et al.A comparison of answer retrieval through four evidence-based textbooks (ACP PIER,Essential Evidence Plus,First Consult,and UpToDate):a randomized controlled trial.Med Teach,2011,33:724-730.
7 Isaac T,Zheng J,Jha A.Use of UpToDate and outcomes in US hospitals.J Hosp Med,2012,7:85-90.
8 Thiele RH,Poiro NC,Scalzo DC,et al.Speed,accuracy,and confidence in Google,Ovid,PubMed,and UpToDate:results of a randomised trial.Postgrad Med J,2010,86:459-465.
9 Phua J,Lim TK.How residents and interns utilise and perceive the personal digital assistant and UpToDate.BMC Med Educ,2008,8:39.
10 Prosser M,Sze D.Problem-based learning:student learning experiences and outcomes.Clin Linguist Phon,2014,28:131-142.
11 Hyams JH,Raidal SL.Problem-based learning:facilitating multiple small teams in a large group setting.J Vet Med Educ,2013,40:282-287.
12 金镇勋,兰汝春,王菲,等.CBL教学法在内科学教学中的应用.中国医药指南,2014,12:363-364.
13 Srinivasan M,Wilkes M,Stevenson F,et al.Comparing problem-based learning with case-based learning:effects of a major curricular shift at two institutions.Acad Med,2007,82:74-82.
14 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016).中华儿科杂志,2017,55:729-734.
15 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.紫癜性肾炎的诊治循证指南(2016).中华儿科杂志,2017,55:647-651.