孕妇孕期增重不合理已成为妇幼卫生领域的重要问题。根据2017年系统综述和荟萃分析结果[1-2]，23%的孕妇孕期增重低于美国医学研究所(Institute of Medicine, IOM)推荐的增重标准，47%的孕妇孕期增重高于这个标准。孕期增重不足或过多与低出生体重、早产、巨大儿和剖宫产等不良妊娠结局密切相关。到目前为止，除了孕前体重指数(body mass index; BMI)与孕期增重的关系较为确切外，其他可能影响孕期增重的研究较少且结果不一致[2]。因此，本研究分析2013—2017年在北京市通州区建档、产检及分娩的孕妇相关数据，探讨近五年该地区孕妇的孕期增重情况及其影响因素，旨在为制定孕期体重管理措施提供科学依据。
对象与方法
一、对象
基于北京市通州区妇幼保健院的电子信息系统，构建2013—2017年15 581名在通州区建立围产档案、进行产前检查并分娩单胎妊娠活产的孕妇的回顾性队列。该回顾性队列的纳入标准包括年龄≥18岁、有孕前身高和体重数据、至少有一次产检体重、并且分娩前最后一次测量体重的产检孕周与分娩孕周相隔不超过4周。排除标准为孕前或孕期有糖尿病、高血压、甲状腺疾病或贫血等合并症或并发症。
二、方法
本研究提取电子系统中的孕妇一般人口学、既往孕产史、身体测量和产前检查信息。一般人口学信息包括年龄、民族和文化程度。既往孕产史包括剖宫产史、流产史、巨大儿分娩史和产次等。身体测量信息包括身高、孕前及孕期体重。产前检查信息包括核实后末次月经、产检日期、产检孕周、分娩信息和高危记录。
1.结局指标：根据孕妇身高及孕前体重计算孕前BMI，即BMI (kg/m2) =体重(kg)/身高(m2)。依据中国成年人的分类标准[3]对孕前BMI分类，即BMI<18.5 kg/m2为消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2为正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。根据2009年IOM标准[2]，将孕期增重低于推荐标准范围下限定义为孕期增重过少，在推荐标准范围之内定义为孕期增重适宜，高于推荐标准范围上限定义为孕期增重过多。孕期增重过少、适宜及过多的孕期增重范围见表1。
表1 不同孕前BMI分类的孕期增重过少、适宜及过多的孕期增重范围(kg)
Table 1 Inadequate, appropriate and excessive gestational weight gain (GWG) by different pre-pregnancy BMI (kg)
BMI(kg/m2)InadequateGWGAppropriateGWGExcessiveGWGUnderweight(<18.5)<12.512.5-18>18Normal weight(18.5≤～<24.0)<11.511.5-16>16Overweight(24.0≤～<28.0)<77-11.5>11.5Obese(≥28.0)<55-9>9
2.影响因素指标：包括孕前BMI、年龄(<35岁、≥35岁)、产次(初产、经产)、民族(汉族、其他)、文化程度(小学及以下、中学、大学/大专、研究生)、有无剖宫产史、自然/人工/药物流产次数总数是否≥3次、有无巨大儿分娩史、新生儿性别、怀孕季节(3～5月为春；6～8月为夏；9～11月为秋；12～2月为冬)和分娩年份(2013—2017)。
3.质量控制：研究前严密设计，保证研究的科学性和可行性；研究过程中严格筛选研究对象，统一采集标准，对数据库进行详细检查，对缺项、漏项、不合格数据及时剔除。数据采集完成后使用SPSS探索分析，核对数据完整性及真实性，如有漏项或错误，要求采集人员及时复检核对数据。
4.统计学处理：采用卡方检验对不同特征的研究对象的孕期增重过少率、适宜率和过多率进行分析。以孕期增重适宜作为参照组，采用多分类Logistic回归分析孕期增重过少、过多的影响因素。自变量的筛选方法是基于最大似然估计的向后逐步回归法，首先将所有变量放入模型，当P<0.10时剔除该变量。用容忍度和方差膨胀因子考察自变量之间的共线性，当容忍度小于0.1或方差膨胀因子大于5时，认为存在严重的共线性。此外，考虑到本研究结果可能受到季节的影响，进一步进行敏感性分析，即将孕妇按照受孕季节分层之后对孕妇增重情况的影响因素进行分析。所有数据分析运用SPSS 24.0软件完成。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、孕妇的基本特征
共纳入15 581名研究对象。孕妇平均年龄为(28.3±4.0)岁，平均孕前BMI为(21.9±3.2)kg/m2。平均孕期总增重为(15.6±5.2)kg。孕期增重过少、适宜和过多的孕妇分别占14.7%(2 284/15 581)、35.7%(5 565/15 581)和49.6%(7 732/15 581)。
由表2可知，92.9%的孕妇年龄在35岁以下，64.4%为初产妇，64.4%的孕妇学历为大学或以上(60.4%的孕妇为大学或大专，4.0%的孕妇为研究生)，14.4%的孕妇有剖宫产史，0.9%的孕妇有巨大儿分娩史。单因素分析结果显示，孕妇孕前营养状况(BMI)、年龄是否小于35岁、是否为初产、文化程度、有无巨大儿分娩史、分娩年份和怀孕季节是影响孕期增重的因素(P<0.05)。
表2 北京市通州区2013—2017年15 581名孕妇的基本特征
Table 2 Characteristics of 15 581 pregnant women in Tongzhou District, Beijing, 2013—2017 [n(%)]
CharacteristicsN%Inadequate GWGAppropriate GWGExcessive GWGBMI(kg/m2)∗ Underweight(<18.5)1 86011.9332(17.8)956(51.4)572(30.8) Normal weight(18.5≤～<24.0)10 27465.91 639(16.0)3 874(37.7)4 761(46.3) Overweight(24.0≤～<28.0)2 72117.5225(8.3)589(21.6)1 907(70.1) Obese(≥28.0)7264.788(12.1)146(20.1)492(67.8)Age(year)∗ <3514 47792.92 080(14.4)5 169(35.7)7 228(49.9) ≥351 1047.1204(18.5)396(35.9)504(45.7)Parity∗ Primiparous10 02864.41 250(12.5)3 491(34.8)5 287(52.7) Multiparous5 55335.61 034(18.6)2 074(37.3)2 445(44.0)Ethnicity Han14 61093.82 159(14.8)5 217(35.7)7 234(49.5) Others9716.2125(12.9)348(35.8)498(51.3)Education∗# Primary school and below1481.050(33.8)45(30.4)53(35.8) Middle school5 30834.6852(16.1)1 823(34.3)2 633(49.6) College/University9 26360.41 221(13.2)3 357(36.2)4 685(50.6) Postgraduate6234.0119(19.1)5 488(35.8)7 612(49.6)History of cesarean section Yes2 23914.4354(15.8)5 565(35.7)7 732(48.5) No13 34285.61 930(14.5)4 765(35.7)6 647(49.8)Number of abortion ≥35063.274(14.6)180(35.6)252(49.8) <315 07596.82 210(14.7)5 385(35.7)7 480(49.6)History of macrosomia∗ Yes1410.912(8.5)37(26.2)7 732(65.2) No15 44099.12 272(14.7)5 528(35.8)7 640(49.5)Newborn sex Boy8 09351.91 204(14.9)2 891(35.7)3 998(49.4) Girl7 48848.11 080(14.4)2 674(35.7)3 734(49.9)Year of delivery∗ 20134042.6152(37.6)126(31.2)126(31.2) 20143 38821.7598(17.7)1 220(36.0)1 570(46.3) 20152 53016.2317(12.5)841(33.2)1 372(54.2) 20164 91831.6640(13.0)1 761(35.8)2 517(51.2) 20174 34127.9577(13.3)1 617(37.2)2 147(49.5)Season of conceived ∗ Spring3 79024.3410(10.8)1 240(32.7)2 140(56.5) Summer3 69023.7400(10.8)1 314(35.6)1 976(53.6) Autumn3 91125.1751(19.2)1 499(38.3)1 661(42.5) Winter4 19026.9723(17.3)1 512(36.1)1 955(46.7)
Note:*P<0.05; GWG:gestational weight gain；# The total number was less than 15 581 due to missing values for this variable
二、孕期增重的多因素分析
考虑孕前营养状况(BMI)等影响因素后，文化程度为小学以下是发生孕期增重过少的独立危险因素；孕前超重、初产、大学学历、有剖宫产史、春夏季怀孕是孕期增重过少的保护因素；孕前超重/肥胖、初产、有剖宫产史、有巨大儿分娩史及春夏季怀孕是发生孕期增重过多的独立危险因素；孕前消瘦、研究生学历是孕期增重过多的保护因素。此外，孕期增重过多的发生有逐年增长的趋势(OR=1.07，95% CI:1.03～1.10)。未发现孕妇年龄(是否小于35岁)、新生儿性别、民族或流产次数(是否小于3次)对孕期增重的影响差异有统计学意义。见表3。将孕妇按照受孕季节分层之后，未发现孕期增重的影响因素有显著变化，说明本研究结果较为稳健。
讨 论
2013—2017年在北京市通州区建档、产检和分娩的单胎妊娠且无相关合并症/并发症的孕妇中，平均孕期增重为15.6 kg，将近一半(49.6%)的孕妇孕期增重过多。基于本研究数据，发现影响孕期增重的因素主要包括孕妇孕前营养状况、是否为初产妇、文化程度、是否有不良孕产史(剖宫产史、巨大儿分娩史)、怀孕季节和分娩年份。本研究发现的孕期增重情况与国家CDC妇幼中心2013—2014年在全国东中西部(6个试点省)开展的孕产妇及新生儿健康监测项目的研究结果[4]以及既往的系统综述和荟萃分析的研究结果[1,5]较为一致。
表3 多分类Logistic回归分析孕期增重过少/过多的影响因素
Table 3 Multinomial Logistic regression analysis of influencing factors of inadequate/excessive gestational weight gain (GWG)
CharacteristicsInadequate GWGCrude OR (95% CI)Adjusted OR (95% CI)∗Excessive GWGCrude OR (95% CI)Adjusted OR (95% CI)∗Pre-pregnancy BMI(kg/m2) Underweight(<18.5) 0.82 (0.72～0.94)0.93 (0.80～1.07)0.49 (0.44～0.55)0.44 (0.39～0.49) Normal weight(18.5≤～<24.0,reference group)1.001.001.001.00 Overweight(24.0≤～<28.0) 0.90 (0.77～1.06)0.77 (0.65～0.91)2.63 (2.38～2.92)3.02 (2.72～3.36) Obese(≥28.0)1.43 (1.09～1.87)1.23 (0.93～1.63)2.74 (2.27～3.31)3.06 (2.51～3.72)Parity Primiparous0.72 (0.65, 0.79)0.68 (0.60～0.77)1.29 (1.20～1.38)1.64 (1.49～1.80) Multiparous(reference group)1.001.001.001.00Education Primary school and below2.38 (1.58～3.59)2.06 (1.35～3.13)0.82 (0.55～1.22)0.71 (0.47～1.08) Middle school(reference group)1.001.001.001.00 College/University0.78 (0.70～0.86)0.88 (0.79～0.98)0.97 (0.90～1.04)0.94 (0.86～1.02) Postgraduate0.97 (0.77～1.22)1.13 (0.89～1.43)0.63 (0.53～0.76)0.65 (0.53～0.78)History of cesarean section Yes1.09 (0.95～1.25)0.80 (0.68～0.94)0.97 (0.88～1.07)1.24 (1.09～1.40) No(reference group)1.001.001.001.00History of macrosomia Yes0.79 (0.41～1.52)0.71 (0.36～1.40)1.80 (1.23～2.64)1.72 (1.15～2.58) No(reference group)1.001.00 1.001.00Season of conceived Spring0.69 (0.60～0.80)0.68 (0.59～0.79)1.34 (1.21～1.47)1.44 (1.30～1.59) Summer0.64 (0.55～0.73)0.68 (0.59～0.78)1.16 (1.06～1.28)1.23 (1.11～1.36) Autumn1.05 (0.93～1.19)1.10 (0.97～1.25)0.86 (0.78～0.94)0.83 (0.75～0.92) Winter(reference group)1.001.001.001.00Year of delivery0.84 (0.81～0.88)0.83 (0.80～0.87)1.01 (0.98～1.04)1.07 (1.03～1.10)
* According to the screening criteria, the variables (whether pregnant women were younger than 35 years old, newborn sex, whether they were Han and whether the number of abortions was less than 3) were not included in the multinomial logistic regression model. The variables in the model included nutritional status (BMI) before pregnancy, whether they were primiparous, education level, whether they had a history of cesarean section, whether they had a history of macrosomia, season of conceived, year of delivery, maternal height and the gestational week of the last maternity check-up before childbirth
由于孕期增重与母婴结局的关系与孕前BMI水平密切相关，因此，IOM推荐给孕前超重肥胖孕妇的孕期增重范围低于孕前体重正常者，而推荐给孕前消瘦者的增重范围高于孕前体重正常者[2]。本研究发现，孕妇孕前超重/肥胖会增加发生孕期增重过多的风险，与既往研究较为一致[6-7]。本研究及以往研究[8]结果均提示，为了改善母婴结局，孕妇体重管理应提前至怀孕前，孕期干预应重点关注孕前超重/肥胖者。
在既往研究中，产次和年龄对孕期增重的影响不完全一致[6, 9-10]，这可能与研究人群和参照年龄范围不同等因素有关。本研究发现，当同时考虑了孕妇年龄和产次等因素后，未发现年龄是否大于等于35岁对孕期增重的影响有显著作用，仅发现初产妇是发生孕期增重过多的危险因素。
本研究考虑了孕前BMI等其他影响因素后，有剖宫产史或巨大儿分娩史的孕妇发生孕期增重过多的风险显著增加。有研究表明，孕期增重过多会增加发生剖宫产和巨大儿的风险[1]。本研究推测，有剖宫产史或巨大儿分娩史的孕妇在既往妊娠中有较高比例人群发生了孕期增重过多，而影响孕期增重过多的因素(如生活方式等)在本次妊娠中未得到有效改善，可能是这些孕妇发生孕期增重过多风险较高的原因。本研究结果说明，孕期体重管理可能应重点关注有剖宫产史或巨大儿分娩史这些高危因素的孕妇。
此外，春夏季受孕的孕妇发生孕期增重过多的风险较高。季节对孕期增重的影响可能与饮食和体力活动有关。随着妊娠期进展，春夏季怀孕的孕妇于秋冬季进入妊娠中晚期，随着天气转冷，孕妇的体力活动较少、饮食摄入的能量较多，而孕中晚期的增重速率在整个妊娠期处于较高水平，从而导致这些孕妇发生孕期增重过多的风险较高[11-12]。
本研究属于一项样本量较大的回顾性队列，通过有效地运用医院信息系统数据，分析了可能影响孕期增重的因素，对临床的围产保健指导具有一定价值。因膳食、体力活动、吸烟和心理[13]等因素在医院电子信息系统中没有记录，故在本研究中无法分析这些因素对孕期增重的影响，这是本研究的局限性。在今后的研究中，需要收集更多孕期增重相关因素，以降低混杂因素的影响。
基于本研究结果，建议有关部门加强孕产期体重管理的宣传教育，孕检门诊医师应结合不同怀孕季节，重点关注并指导孕前超重/肥胖、初产、文化程度较低、有剖宫产史或巨大儿分娩史的孕妇在孕前和孕期平衡饮食，合理运动，及时监测孕期体重，保持体重合理增长，促进母婴健康。
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