出生体重大于等于4 000克的新生儿，被称为巨大儿(fetal macrosomia)。随着生活条件的改善，巨大儿发生比例在不断增加[1-3]。巨大儿对母亲和婴儿都有许多不良影响，包括母亲产程延长、产程停滞、软产道裂伤、子宫破裂，以及产后出血、产褥感染等并发症增加，以及新生儿发生肩难产、锁骨骨折、颅内出血、新生儿窒息甚至死亡，故应予以重视[4-10]。国内对巨大儿的影响的研究，多为定性比较，样本量也不够大。本研究拟根据北京市通州区妇幼保健院2013—2017年的分娩记录，定性定量地分析巨大儿对其母亲和新生儿本身的影响，探讨预防措施，切实提高生殖健康水平，提高人口素质。
对象与方法
一、对象
本研究采用基于医院电子信息系统的回顾性队列研究方法，对北京市通州区妇幼保健院2013年1月至2017年12月期间分娩的孕妇信息进行分析。利用院内的分娩电子系统共收集76 045例孕妇的分娩情况，其中活产75 894个，死胎死产151个，死胎死产者只有一个出生体重大于4 000克。排除记录出生体重低于1 000克或高于6 000克的异常数据，最终纳入分析75 874例活产，其中男婴39 570(52.2%)名，女婴36 299(47.8%)名，5名性别不明。
二、方法
1.概念定义：
(1)巨大儿和出生低体重儿。依据妇产科的定义，出生体重大于4 000克的新生儿属于巨大儿(fetal macrosomia)。出生体重不足2 500克的为低出生体重儿(low-birth-weight infant)，其余的则为正常出生体重儿。
(2)孕周分类。早产指妊娠满28周至不足37周间分娩，正常产指妊娠满37周至不满42足周期间分娩，过期产则是指怀孕周数在42周及以上的分娩。
(3)分娩方式。分为自然产，剖宫产和助产，其中助产包括产钳、胎吸、臀牵引和臀助产。
(4)产后出血。由于历史的原因和产科实践的需要，本研究中产后出血是指分娩后2 h内出血量达到或者超过500 ml者。
(5)产后窒息的判定。根据产后1 min、5 min和10 min时的Apgar评分判定产后相应时间婴儿窒息的发生。Apgar评分7分以上的认定没发生窒息，4～7分的认定发生了轻度窒息，3分及以下的认定发生了重度窒息。
2. 统计学处理：应用SPSS 21.0软件进行统计分析。用均数结合标准差来描述计量变量。对于计数资料，采用频数和比例描述，差别比较采用卡方检验和分层分析方法，采用logistic回归方法定量评估巨大儿作用的大小，采用OR结合其95% CI描述。
结 果
一、巨大儿的发生
分析的这些婴儿中，有5 952名出生体重大于4 000克，巨大儿的发生比例为7.8%(5 952/75 874)，其中男婴巨大儿3 758(9.5%，3 758/39 570)名，女婴巨大儿2 194(6.0%，2 194/36 299)名，男婴中巨大儿的比例高于女婴中巨大儿的比例，差异有统计学意义。
二、巨大儿与孕周的关系
巨大儿的平均孕周数为(40.0±1.2)周，比正常出生体重儿的(39.4±1.4)周和出生低体重儿的(35.4±2.8)周要长(P<0.001)。巨大儿过期产的情况见表1，与正常出生体重儿和低出生体重儿相比，巨大儿过期产比例较高，差异有统计学意义。
与正常出生体重儿相比，巨大儿过期产的风险增加近80%(OR=1.77,95% CI:1.60～1.97)；即使扣除婴儿性别的影响，巨大儿过期产的风险仍比正常儿高80%多(OR=1.83,95% CI:1.64～2.03)。
三、巨大儿与分娩方式的关系
不同出生体重儿的分娩方式不同，与正常出生体重儿和低出生体重儿相比，巨大儿剖宫产的比例高，差异有统计学意义。见表2。
与正常出生体重儿相比，巨大儿剖宫产的风险增加137%(OR=2.37,95% CI:2.24～2.50)；扣除婴儿性别的影响，巨大儿剖宫产的风险仍比正常儿高135%多(OR=2.35,95%CI:2.23～2.48)。
四、巨大儿对母亲的影响
表3显示了不同分娩方式下，不同出生体重儿母亲生产时会阴侧切的情况。剖宫产不需要侧切，自然产、助产和三种生产方式合计时，不同出生体重儿母亲侧切比例比较，差异具有统计学意义。尽管三种生产方式合起来，巨大儿母亲侧切比例低于正常出生体重儿，但自然产时巨大儿母亲侧切比例高于正常出生体重儿，助产时侧切比例则几乎与正常出生体重儿持平。
与正常出生体重儿相比，不考虑分娩方式的影响时，巨大儿母亲会阴侧切风险似乎降低了30%(OR=0.70，95%CI：0.64～0.76)；但扣除分娩方式的影响，巨大儿母亲会阴侧切风险却增加了20%(OR=1.20，95%CI：1.09～1.32)。
表1 不同出生体重儿分娩时孕周分类
Table 1 Categories of infants with different birth weight by their gestational weeks
InfantsPreterm [n(%)] Normal[n(%)] Post-term [n(%)] Total Normal birth weight1 675(2.5)62 202(93.3)2 797(4.2)66 674Macrosomia 12(0.2)5 459(92.6)426(7.2)∗5 897Low birth weight1 725(62.5)1 006(36.6)19(0.7)2 750Total3 412(4.5)68 667(91.2)3 242(4.3)75 321▲
Note:Compared withnormal birth weight group and low birth weight group, *P<0.05；▲there are 553 cases with missing data on gestational weeks
表2 不同出生体重儿的分娩方式
Table 2 The delivery modes of infants with different birth weight
InfantsDelivery modes [n(%)]Natural deliveryCaesarean sectionAided deliveryTotalNormal birth weight36 565(54.5)27 890(41.5)2 672(4.0)67 127Macrosomia2 051(34.5)3 732(62.7)∗169(2.8)5 952Low birth weight1 120(40.1)1 609(57.6)66(2.4)2 795Total39 736(52.4)33 231(43.8)2 907(3.8)75 874
Note：Compared with normal birth weight group and low birth weight group, *P<0.05
表3 不同分娩方式的不同出生体重儿母亲会阴侧切情况
Table 3 Lateral episiotomy of mothers with different birth weight infants in different delivery modes
InfantsNatural deliveryLateral episiotomy[n(%)]∗SumCaesarean sectionLateral episiotomy[n(%)]Aided deliveryLateral episiotomy[n(%)]∗SumTotalLateral episiotomy[n(%)]∗SumNormal birth weight8 272(22.7)36 44501 915(71.7)2 66910 187(15.2)66 976Macrosomia 541(26.5) 2 0450 118(70.7) 167659(11.1) 5 942Low birth weight 331(29.7) 1 1160 36(54.5) 66367(13.2) 2 790Total9 144(23.1)39 60602 069(71.3)2 90211 213(14.8)75 708
Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes, *P<0.05
在不同分娩方式下，不同出生体重儿母亲生产时会阴产伤的情况见表4。剖宫产妇助产时，不同出生体重儿母亲会阴产伤比例差异无统计学意义；自然产时，巨大儿母亲会阴产伤比例比正常出生体重儿母亲的略低，不同出生体重儿母亲会阴产伤比例差异具有统计学意义。总的来说，巨大儿母亲会阴产伤比例比正常出生体重儿母亲的低近15%。
与正常出生体重儿相比，不考虑分娩方式影响时，巨大儿母亲会阴产伤风险降低50%(OR=0.50，95% CI：0.47～0.53)；但扣除分娩方式的影响，巨大儿母亲会阴产伤风险却没降低(OR=0.91，95% CI：0.83～1.00，P=0.055)。
不同出生体重儿母亲产后2 h出血的情况见表5。不同分娩方式时，不同出生体重儿母亲产后2 h出血比例差异均具有统计学意义，巨大儿母亲产后2 h出血比例均不同程度高于正常出生体重儿。
自然产时巨大儿母亲产后2 h出血比例是正常出生体重母亲的2倍多，助产时则是其近3倍。与正常出生体重儿相比，不考虑分娩方式的影响时，巨大儿母亲产后2 h出血风险增加超过80%(OR=1.87，95% CI：1.67～2.09)；但扣除分娩方式的影响，巨大儿母亲产后2 h出血风险只增加了25%多(OR=1.26，95% CI：1.45～1.52)。
五、巨大儿新生儿窒息的发生
不同分娩方式的不同出生体重儿产后1 min发生窒息的情况见表6。不同分娩方式时，巨大儿产后1 min窒息比例几乎与正常出生体重儿持平，但不同出生体重儿产后1 min发生窒息比例差异都具有统计学意义。
与正常出生体重儿相比，三种生产方式合起来，巨大儿产后1 min窒息风险没增加(OR=1.40，95% CI：0.93～2.13，P=0.11)；扣除婴儿性别、孕周和分娩方式的影响后，仍没发现巨大儿产后1 min窒息风险有增加(OR=1.43，95% CI：0.94～2.17，P=0.10)。
表4 不同分娩方式的不同出生体重儿母亲会阴产伤情况[n(%)]
Table 4 Perineum birth trauma of mothers with different birth weight infants in different delivery modes [n(%)]
InfantsNatural delivery∗Caesarean sectionAided deliveryTotalNormal birth weight25 304(69.4)0779(29.2)26 083(38.9)Macrosomia1 379(67.4)047(28.1)1 426(24.0)Low birth weight603(54.0)025(37.9)628(22.5)Total27 286(68.9)0851(29.3)28 137(37.2)
Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes, *P<0.05
表5 不同分娩方式不同出生体重儿母亲的产后出血情况[n(%)]
Table 5 Postpartum hemorrhage of mothers with different birth weight infants in different delivery modes
InfantsNatural delivery∗Caesarean section∗Aided delivery∗Total∗Normal birth weight864(2.4)1 389(5.0)101(3.8)2 354(3.5)Macrosomia109(5.3)250(6.7) 19(11.2)378(6.4)Low birth weight20(1.8)106(6.6) 4(6.1)130(4.7)Total993(2.5)1 745(5.3)124(4.3)2 862(3.8)
Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes, *P<0.05
表6 不同分娩方式的不同出生体重儿产后1 min的窒息情况
Table 6 Neonatal asphyxia in 1 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes
Delivery modesNeonatal asphyxia in 1 min after childbirthNo[n(%)]Mild[n(%)]∗Severe[n(%)]∗TotalNatural delivery∗Normal birth weight36 490(99.8)69(0.2)6(0.0)36 565Macrosomia2 042(99.6)9(0.4)0(0.0)2 051Low birth weight1 088(97.1)25(2.2)7(0.6)1 120Sub-total39 620(99.7)103(0.3)12(0.0)39 736Caesarean section∗Normal birth weight27 796(99.7)77(0.3)17(0.1)27 890Macrosomia3 719(99.7)13(0.3)0(0.0)3 732Low birth weight1 530(95.1)55(3.4)24(1.5)1 609Sub-total33 045(99.4)145(0.4)41(0.1)33 231Aided delivery∗Normal birth weight2 640(98.8)24(0.9)8(0.3)2 672Macrosomia166(98.2)2(1.2)1(0.6)169Low birth weight56(84.8)7(10.6)3(4.5)66sub-total2 862(98.5)33(1.1)12(0.4)2 907Total∗Normal birth weight66 926(99.7)170(0.3)3(0.0)67 127Macrosomia5 927(99.6)24(0.4)1(0.0)5 952Low birth weight2 674(95.7)87(3.1)34(1.2)2 795Total75 527(99.5)281(0.4)66(0.1)75 874
Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes，*P<0.05
表7显示不同分娩方式的不同出生体重儿产后5 min发生窒息的情况。不同分娩方式时，不同出生体重儿产后5 min发生窒息比例差异都具有统计学意义，但巨大儿产后5 min窒息比例几乎与正常出生体重儿相同。与正常出生体重儿相比，三种生产方式合起来，巨大儿产后5 min窒息风险未增加(OR=0.78，95% CI：0.28～2.14，P=0.78)；扣除婴儿性别、孕周和分娩方式的影响后，仍未发现巨大儿产后5 min窒息风险有增加(OR=0.82，95% CI：0.30～2.28，P=0.71)。
表7 不同分娩方式不同出生体重儿产后5 min的窒息情况
Table 7 Neonatal asphyxia in 5 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes
Delivery modes Neonatal asphyxia in 5 min after childbirthNo[n(%)]Mild[n(%)]Severs[n(%)]TotalNatural delivery∗Normal birth weight36 548(100.0)12(0.0)4(0.0)36 564Macrosomia2 051(100.0)0(0.0)0(0.0)2 051Low birth weight1 105(98.7)12(1.1)3(0.3)1 120Sub-total39 704(99.9)24(0.1)7(0.0)39 735Caesarean section∗Normal birth weight27 862(99.9)20(0.1)8(0.0)27 890Macrosomia3 730(99.9)2(0.1)0(0.0)3 732Low birth weight1 579(98.1)18(1.1)12(0.7)1 609Sub-total33 171(99.8)40(0.1)20(0.1)33 231Aided delivery∗Normal birth weight2 659(98.5)11(0.4)2(0.1)2 672Macrosomia167(98.8)2(1.2)0(0.0)169Low birth weight63(95.5)3(4.2)0(0.0)66Sub-total2 889(99.4)16(0.6)2(0.1)2 907Total∗Normal birth weight67 069(99.9)43(0.1)14(0.0)67 126Macrosomia5 948(99.9)4(0.1)0(0.0)5 952Low birth weight2 747(98.3)33(1.2)15(0.5)2 795Total75 764(99.9)80(0.1)29(0.0)75 873
Note :Compared among different birth weight groups by delivery modes, *P<0.05
表8显示不同分娩方式不同出生体重儿产后10 min发生窒息的情况。除助产时不同出生体重儿产后10 min窒息发生比例差异无统计学意义外，自然产、剖宫产以及三种分娩方式合起来，不同出生体重儿产后10 min发生窒息比例差异都具有统计学意义，但巨大儿产后10 min窒息比例几乎与正常出生体重儿的相同。与正常出生体重儿相比，无论是三种分娩方式合起来，还是扣除婴儿性别、孕周和分娩方式的影响后，都没发现巨大儿产后10 min窒息风险有增加。
讨 论
本研究显示，巨大儿发生比例为7.8%，与文献报道[2, 4, 6]相比，发生比例中等偏高；巨大儿中，男婴多于女婴，这与相关研究发现相同[6, 8, 11]；巨大儿过期产比例高，过期产风险有所增高，与先前报道相同[6, 11]。但过期产是原因还是结果，似乎至今仍不清楚。怀孕时间长，很可能导致巨大儿；巨大儿能否导致分娩发动困难，尚需进一步研究。
本研究数据显示，巨大儿剖宫产比例高，其剖宫产风险比正常出生体重儿高135%。巨大儿母亲会阴侧切和产伤比例均低于正常出生体重儿母亲，其会阴侧切和产伤风险似乎分别降低了30%多和50%多，但扣除分娩方式影响后，其母亲会阴侧切和产伤风险并没降低，会阴侧切风险还增加了近20%。前些年，中国实行生育控制政策，巨大儿较多采用剖宫产，国外研究也发现巨大儿剖宫产风险高[8, 11]。可能是较多采取剖宫产，母亲会阴侧切和产伤比例有所下降，这是不管分娩方式时巨大儿母亲会阴侧切和产伤比例较低的原因。但巨大儿本身就是一个不可避免的危险因素，因此扣除分娩方式的影响后，巨大儿母亲会阴侧切和产伤的风险仍然是比较高的。
本研究结果表明，自然产时巨大儿母亲产后2 h出血比例是正常出生体重母亲的2倍多，助产时则是其近3倍；与正常出生体重儿相比，巨大儿母亲产后2 h出血风险增加了八成多，扣除分娩方式的影响后仍增加25%多。无论哪种分娩方式，巨大儿母亲产后2 h出血发生比例都较高。这可能是巨大儿较大，母亲怀孕负担重，出血风险增加；母亲分娩时较困难，体力等消耗大，又增加了母亲出血风险的结果。
表8 不同分娩方式不同出生体重儿产后10 min的窒息情况
Table 8 Neonatal asphyxia in 10 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes
Delivery modes Neonatal asphyxia in 10 min after childbirthNo[n(%)]Mild[n(%)]Severs[n(%)]TotalNatural delivery∗Normal birth weight36 551(100.0)6(0.0)3(0.0)36 560Macrosomia2 051(100.0)0(0.0)0(0.0)2 051Low birth weight1 110(99.1)9(0.8)1(0.1)1 120Sub-total39 712(100.0)15(0.0)4(0.0)39 731Caesarean section∗Normal birth weight27 874(99.9)12(0.0)2(0.0)27 888Macrosomia3 732(100.0)0(0.0)0(0.0)3 732Low birth weight1 590(98.9)11(0.7)7(0.4)1 608Sub-total33 196(99.9)23(0.1)9(0.0)33 228Aided deliveryNormal birth weight2 666(98.8)4(0.1)2(0.1)2 672Macrosomia169(100.0)0(0.0)0(0.0)169Low birth Weight65(98.5)1(1.5)0(0.0)66Sub-total2 900(99.8)5(0.2)2(0.1)2 907Total∗Normal birth weight67 091(100.0)22(0.0)7(0.0)67 120Macrosomia5 952(100.0)0(0.0)0(0.0)5 952Low birth weight2 765(99.0)21(0.8)8(0.3)2 794Total75 808(99.9)43(0.1)15(0.0)75 866
Note :Compared among different birth weight groups, *P<0.05
许多研究都报道，巨大儿有可能增加新生儿发生窒息的风险[4-6, 8, 11]。但在本研究中，与正常出生体重儿相比，未发现巨大儿的新生儿发生窒息风险增加，可能是采用比较的方法不同。先前的研究都是巨大儿组与非巨大儿组比较，而本研究是巨大儿组与正常出生体重儿组相比较，对照组中不包括低出生体重儿。巨大儿在母亲体内发育比较充分，各器官功能比较完善；分娩时又采取了相应的预防措施，可以减少发生或者避免发生新生儿窒息风险。而低出生体重儿在母亲体内生长发育不充分，各器官功能不完善，即使分娩时采取预防措施，也难免发生新生儿窒息的风险。
本研究所依据的数据是基于医疗保健机构的工作记录，没有分娩时难产、婴儿损伤等具体的描述，可能对巨大儿的危险分析不够全面，需开展专项研究，特别是前瞻性队列研究，才能全面评估巨大儿的危险。
本研究详细地阐述了巨大儿有可能增加过期产、剖宫产、母亲会阴侧切和母亲产后出血的发生风险，为将来探讨巨大儿发生原因，采取措施预防其发生提供了理论依据。
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