深度浸润性子宫内膜异位症(deep invasive endometriosis, DIE)在内膜异位症中占20%～35%[1]，25%～35%不孕症患者与内膜异位症有关[2]；70%患者伴有不同程度及部位的疼痛，如排便痛、肛门坠痛、性交痛以及慢性盆腔痛[3]。手术是DIE的主要治疗手段，而手术前正确诊断及评估DIE的病变范围对于手术方式的选择至关重要[4]。本研究回顾性分析2015年5月—2018年4月在大连市妇幼保健院超声科诊断并在大连市妇幼保健院治疗的53例DIE声像图特点。
资料与方法
一、资料来源
2015年5月—2018年4月收治于大连市妇幼保健院的53例DIE患者，均有不同程度的内膜异位症的相关临床症状，且在进行阴道超声检查时发现可疑异位结节。年龄25～43岁，平均年龄(35±2.1)岁。
二、超声检查方法
嘱患者排空膀胱及大便；采取截石位，经阴道超声检查。根据《可疑子宫内膜异位症患者盆腔病史的系统性超声学检查国际深部子宫内膜异位分析研究学组专家共识(international deep endomeriosis analysis group, IDEA)[5]应用四步超声检查法，探查盆腔内脏器包括子宫及其附件。四步超声检查法如下：
1.检查者应当对子宫及双附件进行检查。包括评估子宫的活动度，观察子宫活动度是否正常、活动度是否减小或者出现子宫固定；观察子宫是否有子宫腺肌病；双侧卵巢是否有异位囊肿及其他粘连。
2.寻找超声软指标，如局限性压痛、卵巢固定等。超声软指标的存在增加了粘连合并症的发生率，如“双卵巢亲吻征”即子宫内膜异位症的两个卵巢通过道格拉斯窝中粘连，相互固定。
3.利用超声的实时性观察“滑动征”评估子宫直肠陷凹的情况，即通过探头向宫颈轻轻加压或向腹壁加压来观察宫颈后唇、阴道壁、子宫后壁、子宫底部与直肠或乙状结肠前壁间的相对运动。任意一处相对运动消失即“滑动征”为阴性，则提示直肠陷凹有受累[6]。
4.检查寻找深部浸润型子宫内膜异位结节。重点观察3个部位，即(1)前盆腔：包括膀胱、子宫膀胱反折区、输尿管；(2)中盆前：子宫宫颈后唇；(3)后盆腔：阴道后壁、阴道直肠隔、阴道直肠陷凹及直肠等。通过“触痛引导法”[7]仔细探查这些部位触痛阳性区域，有助于发现子宫直肠陷凹、直肠阴道隔、宫颈后区域的异位病灶。
以上各步骤在检查中无固定顺序，可按照检查需要进行。
三、经阴道超声诊断DIE的标准[8]
主要根据子宫骶骨韧带、阴道、阴道直肠隔、乙状结肠、膀胱等常见发病部位解剖声像的改变，在超声声像图上呈实性病变，多表现为低回声区，多不均匀，其内有时可见小无回声区。病灶多呈长条状、结节状、片状或不规则形。彩色多普勒血流成像可表现为散在短条状或点状的血流信号，多表现为不丰富的血流信号。
结 果
39.6%(21/53)DIE位于子宫颈后方直肠前壁，病灶呈不规则的低回声团(图1)，边界模糊欠清晰，可见“印第安人头饰”征[9](表现为病灶结节的边缘向外延伸出多个细条状低回声带)，滑动征阴性。临床症状为：月经前及月经期腹痛难忍、呕吐、大便频、稀便。其中57.1%(12/21)伴有子宫腺肌症，9.5%(2/21)伴有巧克力囊肿。手术切除病灶后经治疗，证实直肠DIE，直肠受累已达粘膜层(如图2)。
33.9%(18/53)位于直肠子宫陷窝，于子宫颈后方探及低回声结节，边界不规则。72.2%(13/18)伴有子宫腺肌症，16.7%(3/18)伴有巧克力囊肿，100%(18/18)经手术治疗证实。
16.9%(9/53)位于直肠阴道隔，于阴道上端后壁与直肠之间探及低回声结节，边界模糊；伴有腺肌症100%(9/9)，伴有巧克力囊肿22.2%(2/9)；其中66.7%(6/9)手术证实，33.3%(3/9)药物治疗中，症状缓解。
5.7%(3/53)位于子宫骶韧带，骶韧带局部增厚，呈圆形或不规则形低回声结节(如图3a、图3b)；伴有子宫腺肌症33.3%(1/3)，巧克力囊肿33.3%(1/3)；其中33.3%(1/3)手术治疗，66.7%(2/3)药物治疗症状缓解。
1.9%(1/53)位于子宫颈前间隙，伴有子宫腺肌症，于子宫颈前壁浆膜层外见低回声，不规则片状区，边界模糊，经药物治疗观察中，症状有所缓解，不规则片状区观察期间无明显变化。
1.9%(1/53)为膀胱后壁(如图4)，于膀胱后壁近膀胱肌层处见低回声的结节，呈类圆形，边界欠清晰，月经期尿频，尿有痛感，无血尿，经药物治疗，症状改善，无明显疼痛，随诊治疗过程中结节略有增大。53例DIE患者异位病灶处彩色多普勒血流显像均未见明显的血流信号显示。53例DIE结果见表1。
图1 异位于直肠前壁的子宫内膜异位灶
Figure 1 Endometriosis in the anterior rectal wall
图2 子宫内膜异位于直肠壁全层(↑所指为子宫内膜异位灶)
Figure 2 Endometriosis in the whole rectal wall(↑ refers to Endometriosis Focus)
图3a 子宫底韧带圆形低回声结节“+….+”所示
Figure 3a Circular hypoechoic nodules of the ligament of the fundus of the uterus(“+….+”)
图3b 图彩色多普勒未见血流信号(CX:宫颈; UT:子宫)
Figure 3b No blood flow signal on color Doppler B-ray (CX:cervix; UT:uterus)
图4 子宫内膜异位于膀胱后壁的病灶(“+….+”；UT：子宫；BL：膀胱)
Figure 4 Endometriosis in the posterior wall of the bladder(“+….+”；UT:Uterine; BL:Bladder)
表1 53例DIE结果 [N(%)]
Table 1 DIE results of 53 cases [N(%)]
LocationNAdenomyosisChocolateCysTreatmentDrugSurgeryPosterior wall of cervix and anterior wall of rectum2112(57.1)2(9.5)021(100)Lacunae of uterus and rectum1813(72.2)3(16.7)018(100)Rectovaginal septum99(100)2(22.2)3(33.3)6(66.7)Ligaments of the fundus of uterus31(33.3)1(33.3)2(66.7)1(33.3)Posterior wall of bladder1001(100)0Anterior cervical space11(100)01(100)0
讨 论
DIE是指异位的子宫内膜组织浸润腹膜的深度超过5 cm或是累及重要的脏器[10]，是子宫内膜异位的一种重要类型。全世界约有2%的女性患有子宫内膜异位症[11]，30%的子宫内膜异位症患者患有DIE[12]；有1/3的慢性盆腔痛患者在手术中发现DIE。由于常累及重要脏器，而且与疼痛、不孕关系密切，该病严重影响着育龄期女性的健康及生存质量。1990年由Comille等[10]第一次描述深度浸润型子宫内膜异位症后，这种多症状、诊断困难、治疗方法复杂的疾病就引起世界研究者的关注。
DIE最常受累的部位是子宫骶韧带、直肠、阴道直肠隔、膀胱、输尿管等。主要引起痛经、慢性盆腔痛、深部性交痛等症状；当累及直肠或乙状结肠可引起排便困难或便血；并可能导致不孕，严重影响患者生活质量[13]。对于DIE病灶主要是通过外科手术切除，且以腹腔镜手术为主，目的是去除病灶，缓解和消除症状；分离粘连，重建正常的盆腔解剖结构；患者消除症状，改善盆腔环境，且促进患者的生育[14]。
DIE的诊断主要依靠病史、临床症状、妇科检查以及超声和MRI检查。目前，经阴道超声可以探及子宫及其韧带、直肠阴道隔、子宫直肠陷凹、直肠及膀胱等盆腔结构，且还具有经济、有效、安全、无创、可重复性好等特点，已成为DIE诊断和治疗随诊首选的影像学检查方法[9]。DIE病灶的超声影像学特点包括：(1)病灶多呈长条状、片状、结节状或者不规则形，多数边界不规则，模糊不清；(2)病灶回声多为实性低回声区，不均匀，有时候内部可见小的无回声区；(3)彩色多普勒血流成像可表现为散在的短条状、星点状或点状的穿入血流，多数情况下没有明显的血流信号显示；(4)不同部位的DIE超声表现出不同的特点[15]。子宫底韧带DIE多为规则或不规则的结节样或线样增厚的低回声增厚；直肠阴道隔DIE常表现为宫颈后唇下缘以下的结节或团块状低回声；阴道DIE则表现为阴道后穹窿增厚，伴或不伴有囊性无回声区，直肠、乙状结肠表现为不规则的低回声团块，伴或不伴有斑点状低/高回声团块；膀胱受累表现为膀胱壁上低回声结节或囊性病灶；(5)通过“滑动征象”可以观察与周围脏器是否有粘连情况；(6)“印第安人头饰”征是肠道受累的特征性表现。
DIE的分型主要根据病变的解剖部位，现在尚无明确的统一分型标准，Donnez等[16]依据影像学结果将DIE分为Ⅰ型：直肠阴道隔病灶，病灶较小(2 cm)，占10%，容易诊断；Ⅱ型：阴道后穹窿病灶，最常见，占65%；Ⅲ型为沙漏状病灶，占10%，该型中78%有直肠浸润。这种分型术前检查无创，且明确病灶部位、范围和程度、对术前准备及手术有一定指导意义。北京协和医院将后盆腔DIE分为3型[1]：单纯性(指病灶未累及穹隆和直肠)；穹隆型(指累及后穹窿，而不伴有直肠肌层浸润)；直肠型(指累及直肠肌层伴或不伴有穹隆受累)。这种分类方法简单直观，容易界定，临床操作性较好，且这种分型和临床症状和疗效有明显的相关性，为内异症的疼痛评估和治疗提供了较为准确的参考体系。
DIE临床症状明显，具有一定的影像学特征，但还应注意与以下疾病相鉴别：(1)子宫及其周边浆膜下的小子宫肌瘤：子宫肌瘤边界较为清晰，偏实性低回声，彩色多普勒多数可在低回声团的周边探及血流信号。(2)子宫颈处那氏囊肿：病灶多边界清晰，内为无回声，透声较好。(3)直肠及双附件区小的实性肿瘤：病灶多为实性的低回声区，边界不清晰，彩色多普勒超声可探及较为丰富的血流。
DIE症状多样，病情复杂，受累器官多，需要联合多种检查方法及较多学科合作来评估、诊治。当具有临床症状，怀疑盆腔脏器及腹膜受累时，经阴道彩色多普勒超声检查以它的无创，方便、可重复性好特点，可以作为DIE的首选检查方法。经超声检查后，高度可疑有DIE时，可进一步应用MRI和腹腔镜进行诊断和治疗，因此，对于术前DIE患者的诊断经阴道彩色多普勒超声检查有较大的临床意义。
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