WHO指出，分娩计划作为孕期保健中促进孕妇表达期望与需求的工具，是一种为孕产妇提供适宜照护服务的干预策略[1]。在国内目前的孕期保健中，分娩计划尚未被有效利用。同时,现有研究报道中尚未见为分娩计划制定的理论基础，各研究的实施效果也各有不同[2]。授权理论是指将自主权授予所需对象，调动对象的主动性，实现自我管理，内容包括明确问题、表达情感、设立目标、制定计划和评价结果五个部分[3]，目前，授权理论已应用于糖尿病、慢性肾炎等患者的护理中[4]，但尚未见在孕期保健中的使用。本研究将授权理论与孕期保健中的分娩计划相结合，探讨其对初产妇分娩结局的影响及效果。
授权理论起源于20世纪70年代美国学者Rappaport J的自助、自立概念[5]，其核心是由专业人员为服务对象提供知识、信念与支持，帮助服务对象发现和发展其内在潜力从而对自己的生命负责。其理念符合孕期保健的特点，妊娠及分娩是一个正常的生理过程，在妊娠周期内最主要是孕妇对自我的管理[6]，在此理论的指导下，进行以下研究。
对象与方法
1. 对象：采用便利抽样法选取2017年5—10月在某三级甲等妇幼保健院建卡、规律产检并计划在本院分娩的初产孕妇176例为研究对象，研究周期为妊娠36周开始到分娩后24 h。纳入标准包括(1)初产孕妇、头位、单胎；(2)骨盆外测量各径线值在正常范围内；(3)无妊娠高危因素；(4)有阴道分娩试产条件。 排除标准包括(1)孕期出现任何异常情况者；(2)有严重妊娠合并症不适合阴道分娩者；(3)存在精神及沟通障碍者。本研究通过了该院伦理委员会的审查，研究对象事先均签署知情同意书。
2.方法：
(1)干预方案及实施。对研究对象的分组采用了随机数字表法，随机数字为奇数进入干预组，随机数字为偶数进入对照组。对照组初产孕妇参加围产检查门诊，定期进行相关检查，接受孕妇学校等常规的产前教育内容。干预组参加助产士门诊，由资深助产护师为其及家属进行健康教育与指导，按照36～40周不同特点围绕分娩需求一对一地与初产孕妇制定分娩计划方案。从初产孕妇妊娠36周开始，之后37周到40周每周一次，根据初产孕妇不同的孕周及出现的新的问题对分娩计划的内容进行调整及补充，并且每一次制定分娩计划之前均会对上周的内容进行评价、检查、调整和再计划，以达到一个持续改进的提升最终在初产孕妇待产时将分娩计划提交给助产士，由产房助产士根据孕妇的个人意愿实施分娩计划。整个过程按照帮助初孕产妇明确孕期及分娩的问题→帮助其表达情感→设立分娩目标→制定分娩计划→评价分娩结果的流程进行，符合授权理论的要求。分娩后24 h及产后42 d复查时对干预组针对分娩计划的内容进行补偿性的健康教育。
最后由工作人员收集录入两组初产妇分娩结局的数据情况，并于分娩后24 h在产后病房随访两组初产孕妇对于产前检查和分娩体验的满意度。
(2)评价指标。①最终分娩方式，包括阴道分娩或剖宫产；②分娩体位，包括自由体位和传统仰卧位；③有无会阴侧切；④有无会阴裂伤及会阴裂伤的程度(包括0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及以上)；⑤产后2 h出血情况；⑥新生儿1分钟Apgar评分；⑦产后24 h采用产科满意度问卷随访产妇对分娩体验的满意度。问卷共有10道题目，每道题目有4个选项，其分值为很满意(3分)、较满意(2分)、一般(1分)、不满意(0分)，总分为30分，总分0～9分为不满意，总分10～19分为一般满意，总分20～25分为较满意，总分26～30分为非常满意。
(3)统计学处理。采用SPSS18.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示,两组比较采用t检验；计数资料用频率进行统计描述，两组比较采用卡方检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组研究对象的一般资料比较：本研究共入组176例初产孕妇，每组88例，在研究过程中脱落3例，最终纳入干预组87例，对照组86例进行统计分析。两组研究对象均为初产孕妇，均从妊娠36周开始纳入研究，两组初产孕妇在年龄、体重、身高、学历、职业方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。
2.两组研究对象分娩结局的比较：干预组剖宫产率、会阴侧切率、会阴裂伤率均低于对照组，干预组自由体位分娩率高于对照组，差异均具有统计学意义；两组产后2 h出血量、新生儿1分钟Apgar评分比较，差异均无统计学意义。见表2。
3.两组研究对象满意度的比较：干预组初产妇产后24 h对分娩体验的满意度高于对照组，差异有统计学意义，见表3。
表1 两组初产孕妇一般情况比较
组别例数年龄(岁)体重(kg)身高(cm)学历[例(%)]高中及以下大专本科硕士及以上干预组8730.0±3.758.4±3.5162±4.49(10.3)34(39.1)36(41.4)8(9.2)对照组8630.4±4.457.6±3.9161±4.99(10.5)32(37.2)36(41.9)9(10.5)
组别例数职业[例(%)]行政事业单位和军人企业技术人员私营业主个体户服务打工人员务农无业干预组8725(28.7)22(25.3)15(17.2)12(13.8)10(11.5)3(3.5)对照组8626(30.2)24(27.9)15(16.3)11(12.8)9(10.5)2(2.3)
表2 两组分娩结局的比较
组别例数分娩方式剖宫产(例)阴道分娩(例)剖宫产率(%)分娩体位自由体位(例)传统体位(例)自由体位分娩率(%)干预组87167118.4∗256228.7∗对照组86275931.4107611.6
组别例数会阴侧切[例(%)]会阴裂伤[例(%)]产后2 h出血量(ml)新生儿1 min Apgar评分[例(%)] 10分9分及以下干预组8716(18.4)∗35(40.9)∗198.3±33.480(92.0)7(8.0)对照组8628(32.6)52(60.2)195.7±39.278(90.7)8(9.3)
注：与对照组比较，*P<0.05
表3 两组满意度比较
组别例数满意度[例(%)]非常满意较满意一般满意不满意干预组8744(50.6)37(42.5)5(5.8)1(1.2)对照组867(8.1)28(32.6)42(48.8)9(10.5)
讨论
1.基于授权理论的分娩计划可以改善分娩结局：通过与干预组初产孕妇一对一制定分娩计划，干预组的剖宫产率(18.4%)明显低于对照组(31.4%)，两组差异具有统计学意义。世界卫生组织关于剖宫产的声明[7]中指出，过高的剖宫产率会给孕妇和胎儿带来不利的影响，通过与孕产妇制定分娩计划，对其进行相关知识的宣教，孕产妇能正确认知剖宫产的利弊，从而认识到分娩是一种自然的过程，应选用自然的方式，进而减少了非医学指征的剖宫产，从而预防性地降低了由于剖宫产而导致的再次妊娠时的瘢痕子宫、凶险性前置胎盘和严重的大出血等，在一定程度上保证了再次妊娠时的母婴安全。但是，本研究中干预组的剖宫产率仍高于世界卫生组织关于剖宫产不高于15%的要求[7]，此结果包含有羊水过少、产程异常、胎儿窘迫、产妇强烈要求等方面的原因，提示在工作中要加强对孕妇产程的观察，对可能出现的问题及时处理，并要正确判断运用剖宫产指征，完善工作中不足，持续改进，减少非医学指征的剖宫产。
通过分娩计划的制定，干预组的会阴侧切率、会阴裂伤率均低于对照组，两组差异均具有统计学意义。通过分娩计划，干预组初产孕妇对于分娩体位有了更多地自主权与主动权，自主地选择自由体位分娩，本研究中干预组有28.7%初产孕妇要求自由体位分娩，高于对照组的11.6%，传统体位分娩是孕妇仰卧分娩，对腰椎有着压迫，自由体位包括侧卧位、跪趴位、直立位等，能够使骨盆骨骼重新调整，有利于发挥重力优势作用，特别是侧卧位可以使胎儿重力方向与产道平面相垂直，以减轻胎头对宫颈的压迫，缓解了宫颈充血，同时可以降低急产速度，有助于更好地保护会阴[9]。
2.基于授权理论的分娩计划可以改善孕产妇的满意度：在产后24 h对两组研究对象满意度的调查结果显示，通过制定分娩计划提高了干预组初产孕妇的满意度。这是由于在分娩计划制定的整个过程中，在产前，初产孕妇可以获取有关分娩的相关知识，缓解了因分娩未知感而造成的恐惧，并且与助产士构建了一种和谐的伙伴关系；在产时，助产士可以根据分娩计划为初产孕妇提供优质的产时服务，初产妇也会根据自己制定的分娩计划进行有效的配合；在产后，助产士会指导初产妇根据分娩计划的内容进行有效的母乳喂养，皮肤接触等，在整个过程中，初产妇享有主动权与知情同意权，对围产服务有着较高的满意度。于梅等[10]的研究显示，通过健康教育与授权，制定分娩计划，可以改善分娩时助产护士与孕妇的沟通，构建和谐的分娩伙伴关系，使产妇获得较高的满意度。
3.结语：本研究以授权理论为指导，对每一次的分娩计划都按照授权理论的流程进行，并跟踪随访，了解其对于初产妇的影响。本研究显示，通过分娩计划的制定可以有效降低初产妇剖宫产率、会阴侧切率和会阴裂伤率，初产妇更加自主地选择自由体位分娩，有效改善了初产妇的满意度，从而改善了分娩结局，有助于助产护士功能的进一步完善和能力的提升[11]。但由于相关研究较少，其理论也不太成熟，还需广大产科护理人员将其不断完善并推广，使其作为满足孕妇需求、保障母婴安全及构建孕产妇与医护良好关系的一种有效方式。
1 WHO.Impact of HRP research in maternal and perinatal care：a case-study.(2016-05-26)[2013-09-15].http：//apps.
who.int/iris/bitstream/10665/69906/1/WHO_RHR_HRP_08.05_eng.pdf.WHO reference number：WHO/RHR/HRP/08.05.
2 王竞.剖宫产后再妊娠孕妇分娩方式相关知识-态度-行为及其影响因素的调查研究.山西医科大学,2016:1-58.
3 耿琳华,陈兰.对生育妇女分娩计划的初步探索.中国实用医药,2016,11:290-292.
4 李会娟,齐心,路潜,等.授权理论在糖尿病足患者伤口护理中的应用.中国实用护理杂志,2017,33:662-664.
5 Rappaport J．Studies in empowerment：Introduction to the issue．Prev HumServ，1984，3:1-7.
6 刘威,李淑娟,陈俊红,等.自我管理日记对妊娠期糖尿病孕妇血糖控制与妊娠结局的影响研究.实用临床医药杂志,2017,21:124-126,133.
7 世界卫生组织人类生殖规划署,陆彩玲.世界卫生组织关于剖宫产率的声明.生殖医学杂志,2015,24:974.
8 赵磊.McRobert位联合无保护会阴技术在促进自然分娩中的应用.护理研究,2016,30:321-323.
9 Yeh MY,Wu SC,Tung TH.The relation between patient education,patient empowerment and patient satisfaction:A cross-sectional-comparison study.Appl Nurs Res,2018,39:11-17.
10 顾春怡,张铮,朱春香,等.孕妇分娩计划的实施效果评价.中华护理杂志,2016,51:1461-1465.