子宫内膜异位症是一种常见的女性妇科疾病，会引发疼痛和包块等妇科疾病。子宫内膜异位症在育龄妇女中的发病率高达11%～16%，其中有75%左右的患者有不同程度的盆腔疼痛，45%左右的患者合并不孕，35%左右的患者合并盆腔包块[1]。大量研究资料表明，免疫因子对子宫内膜异位症的发生起着重大作用。针对子宫内膜异位症的发病机制有多种学说，具体发病机制不够清楚[2]。目前来看，子宫内膜种植学说是被认可的主要学说之一。随着研究的不断深入，人们逐渐意识到细胞因子在子宫内膜异位症发生发展中的重要作用[3]。本研究以2015年4月—2017年4月入院治疗的子宫异位妊娠患者85例及同期入院治疗的子宫全切除患者85例作为研究对象，探讨巨噬细胞(CD68)与白介素1β、TGF-β(转化生长因子-β)在子宫内膜异位症中的表达及意义，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料：选择2015年4月—2017年4月山东省青岛市中心医院妇科治疗的子宫异位妊娠患者85例，作为实验组；另外选取同期入本院行子宫全切除术患者85例，作为对照组。所有患者均采集其在位子宫内膜蜡块和异位子宫内膜蜡块。纳入标准包括(1)均在知情下参与本次研究；(2)病理证实为良性子宫内膜。排除标准包括(1)合并内外科合并症者；(2)精神障碍者。实验组患者的平均年龄为(48.1±2.6)岁，平均体重为(60.5±11.1)kg；50例在位内膜增生期、35例在位内膜分泌期。对照组患者的平均年龄为(48.1±2.6)岁，平均体重为(60.6±11.1)kg；48例在位内膜增生期、37例在位内膜分泌期；疾病类型：子宫良性肿瘤32例，子宫恶性肿瘤28例，子宫出血10例，自动不典型增生、子宫腺肌病15例。本研究均在青岛市中心医院伦理委员会监督、批准下完成，两组研究对象在一般资料(疾病类型、平均年龄、平均体重等)比较差异无统计学意义，具有可比性。
2.子宫内膜的收集和处理：实验组和对照组患者均在手术当天进行刮宫术，留取子宫内膜标本，术后取异位病灶组织，再将标本进行常规固定包埋切片处理。
3.检测方法：采用免疫组化法检测巨噬细胞(CD68)与白介素1β、TGF-β(转化生长因子-β)，严格按照说明书来进行操作。
CD68阳性结果判定标准为细胞胞浆内含棕黄色颗粒。白介素1β采用HSCORE半定量法。转化生长因子-β 染色为棕黄色或者棕褐色，根据染色强度进行划分(3分为棕褐色、2分为棕黄色、1分为浅黄色、0分为无染色)。见图1、图2。
绘制ROC曲线，分析CD68与白介素1β、TGF-β在子宫内膜异位症中诊断效能。诊断敏感性、特异性计算方法如下所示。
敏感性=TP/(TP+FN)×100%，TP为真阳性，FN为假阴性；
特异性=TN/(TN+FP)×100%，TN为真阴性,FP为假阳性。
4.统计学处理：应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用
表示，组间差异、组内差异采用t检验，计数资料比较采用χ2检验 ，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组研究对象的TGF-β阳性率比较：实验组TGF-β在异位内膜的阳性率为98.8%，TGF-β在位内膜阳性率为61.2%，对照组在位内膜TGF-β阳性率为11.8%，实验组TGF-β阳性率显著高于对照组，差异有统计学意义。见表1。
2.两组研究对象的CD68表达：对照组子宫内膜组织CD68表达为(22.6±10.1)%，实验组在位内膜组织CD68表达为(29.7±8.1)%，在异位内膜组织中CD68表达为(36.3±7.5)%，组间差异有统计学意义。见表2。
表1 两组研究对象的TGF-β阳性率比较[例(%)]
组别 例数异位内膜在位内膜实验组8584(98.8)∗52(61.2)∗对照组85010(11.8)
注：与对照组比较，*P<0.05
表2 两组研究对象的CD68表达
组别 例数异位内膜在位内膜实验组8536.3±7.5∗29.7±8.1∗对照组85022.6±10.1
注：与对照组比较，*P<0.05
3.两组研究对象的白介素1β表达：对照组子宫内膜组织白介素1β表达为(141.9±20.2)%，实验组在位内膜组织白介素1β表达为(181.2±46.7)%，在异位内膜组织中白介素1β8表达为(542.1±39.4)%，组间差异有统计学意义。见表3。
表3 两组研究对象的白介素1β表达
组别 例数异位内膜在位内膜实验组85542.1±39.4∗181.2±46.7∗对照组850141.9±20.2
注：与对照组比较，*P<0.05
4. CD68与白介素1β、TGF-β在子宫内膜异位症中诊断效能：单一CD68、白介素1β、TGF-β在子宫内膜异位症中的诊断敏感性、特异性差异无统计学意义；CD68与白介素1β、TGF-β联合检测的诊断敏感性、特异性，高于单一CD68与白介素1β、TGF-β检测(P<0.05)，见表4。
讨论
子宫内膜异位症是育龄妇女人群中最为常见的疾病之一，子宫内膜异位症对患者的生活质量和健康安全等造成一定程度的影响[4-5]。子宫内膜异位症的复杂发病机制使得其确诊非常困难，一般情况下，子宫内膜异位症疾病通过腹腔镜来进行相应检查，对疑似病例进行组织学检查才能够确诊。巨噬细胞是先天免疫反应调节器，对肿瘤组织和感染等负责恢复体内平衡状态。巨噬细胞被激活之后能够表达成环氧化酶-2、一氧化氮合成酶，继而释放多种细胞因子(白细胞介素-1、白细胞介素-8、白细胞介素-12以及转化生长因子-β等)。上述活性产物通过诱导子宫内膜碎片的增殖和血管生成，与子宫内膜异位症的发生和发展密切相关[6-7]。巨噬细胞在子宫内膜异位症中的作用越来越受到人们的广泛重视。转化生长因子-β通过诱导基质金属蛋白酶的产生而促进子宫内膜异位症病灶的血管生成，研究资料显示，腹腔液中的转化生长因子-β前体能够促进子宫内膜异位症病情的发展[8-9]。
表4 CD68与白介素1β、TGF-β在子宫内膜异位症中诊断效能
检测变量AUC标准误差P值95%CI下限上限敏感性特异性CD680.890.050.030.820.8983.1373.54白介素1β0.700.050.050.710.8481.3574.32TGF-β0.870.040.040.820.8683.4173.79联合检测0.930.020.010.840.9191.2590.33
注：与单一CD68与白介素1β、TGF-β检测分别比较，*P<0.05；AUC表示曲线下面积
子宫内膜异位症患者体液免疫与细胞免疫均发生多种改变，体液免疫改变主要表现为出现抗卵巢抗体。细胞免疫的主要改变体现在各种免疫细胞的病灶局部作用之中，使得盆腔微环境的免疫功能也发生一系列变化。当微环境中的转化生长因子-β占优势时，可以通过激活SMAD通路向Treg(调节性T)细胞分化，当调节性T细胞和炎性细胞因子共同存在时会启动SMAD通路[10]。本文研究结果显示，实验组TGF-β在异位内膜的阳性率显著高于对照组(P<0.05)。
本研究中，实验组患者子宫内膜组织CD68表达水平显著高于对照组(P<0.05)，说明CD68在子宫内膜组织中呈高表达，加强其表达水平测定有助于诊断。实验组的子宫内膜异位症患者在位内膜存在一定缺陷，也就是将活化之后的巨噬细胞流入腹腔之内，其吞噬能力逐渐减弱，无法清除内膜细胞，反而通过分泌机制来分泌多种细胞因子[11-13]。实验组子宫内膜组织白介素1β表达显著高于对照组(P<0.05)。白介素1β通过诱导血管内皮生长因子和基质金属蛋白酶的产生反而促进内膜异位灶的血管生成。子宫内膜异位症患者腹腔液中的巨噬细胞数量显著高于非子宫内膜异位症患者，在位内膜组织和异位内膜组织中的巨噬细胞数量呈现显著增加趋势。
研究结果显示，即使子宫内膜异位症患者的巨噬细胞数量呈现显著增加趋势，但是细胞吞噬功能却显著下降，吞噬功能受损之后会使得清除异位内膜碎片的能力逐渐下降[14-15]。在子宫内膜异位症患者的初期阶段中，巨噬细胞的活性吞噬作用相比起正常而言显著增高，从而有利于清除早期异位内膜碎片。在中期阶段中，巨噬细胞的吞噬作用能够显著降低，继而使得异位内膜碎片的清除功能受到一定损伤。本研究中，CD68与白介素1β、TGF-β联合检测诊断敏感性、特异性，高于单一CD68与白介素1β、TGF-β检测(P<0.05)。由此看出，CD68与白介素1β、TGF-β联合校测用于子宫内膜异位症患者中能获得较高的诊断效能。
综上所述，巨噬细胞(CD68)与白介素1β、TGF-β在子宫内膜异位症的发生发展中发挥了协同作用。
(图1、图2见封底)
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4 Wang J,Shen XX,Huang XH,et al.Follicular fluid levels of prostaglandin E2 and the effect of prostaglandin E2 on steroidogenesis in granulosa-lutein cells in women with moderate and severe endometriosis undergoing in vitro fertilization and embryo transfer.Chin Med J (Engl),2012,125:3985-3990.
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