随着越来越多的女性对健康体检认识提高，超声提示绝经后女性子宫内膜增厚(≥5 mm)患者也日益增多。为探讨绝经后女性患者临床特点及病理类型，分析子宫内膜病变的相关风险，本研究对近年来首都医科大学附属北京世纪坛医院妇科病房收治的523例绝经后超声提示子宫内膜增厚患者的子宫内膜病变风险分析。
对象与方法
一、对象
2017年1月—2018年8月于首都医科大学附属北京世纪坛医院妇科住院的绝经后超声提示子宫内膜增厚(≥5 mm)患者523例，其中有临床症状者(阴道出血或排液)占45.1%(236/523)，无症状者占54.9%(287/523)。所有患者均行宫腔镜检查及诊断性刮宫，并获得病理诊断。入组患者均无激素替代治疗或乳腺癌术后服用他莫昔芬史。
二、方法
1.诊断标准：绝经后子宫内膜增厚是指围绝经期妇女停经1年以上，超声提示子宫内膜厚度≥5 mm。按子宫内膜病变性质将患者分为良性增生组和癌前病变组。
2.指标分析：比较两组患者绝经年龄、绝经年限、有无症状、BMI、子宫内膜厚度、合并高血压、合并糖尿病等情况，并分析子宫内膜恶性病变的相关危险因素。
3.统计学分析
所有数据均以统计学软件SPSS 17.0 进行分析，计量资料以
表示，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。采用Logistic回归分析疾病危险因素，P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
1.病理诊断结果
523例绝经后子宫内膜增厚患者病理诊断结果包括正常子宫内膜24例(4.6%)、子宫内膜息肉268例(51.2%)、子宫内膜炎44例(8.4%)、粘膜下子宫肌瘤16例(3.1%)、宫腔粘连53例(10.1%)、良性子宫内膜增生89例(17.0%)、非典型子宫内膜增生13(2.5%)、子宫内膜癌16例(3.1%)。其中有阴道出血或排液症状者236例，其中非典型增生11例、子宫内膜癌13例。无症状者287例，其中非典型增生2例、子宫内膜癌3例。
2.不同病理类型一般资料的比较
将不同病理结果分为正常/良性组(494例)和癌前病变/癌变组(29例)，对这两组患者的一般情况进行比较。两组在绝经年限、BMI、有阴道出血或排液症状、内膜厚度≥10 mm、合并高血压等方面有显著性差异(P<0.05)。见表1。
表1 良性增生组和癌前病变组临床资料比较
Table 1 Comparison of Clinical Data between Benign Hyperplasia and Precancerous 
VariableBenignHyperplasiaPrecancerousLesionAge(Years)59.0±3.859.5±5.8Menopausal age(Years)51.1±2.152.2±3.5Menopause years (years) 7. 9±2.68.7±3.3∗BMI(kg/m2)22.7±4.825.3±6.1∗Vaginal hemorrhage or drainage212(42.9)24(82.8)∗Combined hypertension59(12.8)29(46.8)∗Combined Diabetes51(11.1)9(14.5)Endometrial thickness(mm) 9.3±0.310.2±1.4∗Endometrial thickness≥10mm80(17.4)16(55.2)∗
* Comparison of two groups，P<0.05
3.子宫内膜恶性病变相关因素的Logistic多因素分析
以绝经后子宫内膜增厚是否为恶性病变为应变量，以绝经年限、BMI≥25、有阴道出血或排液症状、内膜厚度≥10 mm、合并高血压为自变量进行Logistic 回归分析。结果显示， BMI≥25、有阴道出血或排液症状、内膜厚度≥10 mm是子宫内膜恶性病变的独立危险因素(P<0. 05) 。见表2。
表2 子宫内膜恶性病变相关因素的多因素分析
Table 2 Multivariate Analysis of Related Factors of Malignant Endometrial Lesions
Independent VariableOR95%CIMenopause years0.320.12～1.27BMI(kg/m2)1.011.01～1.27Vaginal hemorrhage or drainage2.532.39～3.01Endometrial thickness≥10mm2.951.12～7.20Combined hypertension0.190.12～1.72
讨 论
1.绝经后子宫内膜增厚患者病因分析
文献认为，子宫内膜厚度<10 mm绝经后患者发生子宫内膜恶变几率较小[1][2]，因此本研究选取子宫内膜厚度≥10 mm为厚度界值。本研究结果显示，绝经后子宫内膜增厚中良性病变占88.1%。与文献一致[3]。大多为良性病变，但仍有11.9%的恶变风险，因此对于绝经后子宫内膜增厚患者应提高警惕。子宫内膜增厚合并阴道出血或排液者，恶性病变者占10.2%。有研究表明，绝经后阴道流血的女性内膜恶变和癌前病变的比例为8-10%[4][5]，本研究与之相符。因此在绝经后子宫内膜增厚患者中若有临床症状，需更加引起重视。
2.恶性病变的高危因素分析
有研究报告高体重指数、初潮早、绝经晚、未生育、肥胖、2型糖尿病、高血压等因素是绝经后妇女子宫内膜增厚的危险因素[6]。本研究结果显示，绝经年限长、BMI≥25、有阴道出血或排液症状、内膜厚度≥10 mm、合并高血压的患者恶性病变发生率显著上升，与文献一致。而BMI≥25、有阴道出血或排液症状、内膜厚度≥10 mm是子宫内膜恶性病变的独立危险因素。因此，合并高危因素的绝经后子宫内膜增厚的患者发生癌变风险增加，应积极检查，达到早诊早治。
本研究发现对于无症状绝经后子宫内膜增厚的患者，恶性病变占1.7%。2014年一项前瞻性研究中，268例内膜厚度>4 mm的绝经后无症状女性，内膜癌占1.4%，不典型增生占1.1%。对于内膜厚度<10 mm的患者，无一例不典型增生或恶变[7]。2010年SOGC指南建议无症状子宫内膜增厚的绝经后妇女不应该常规进行子宫内膜取样，子宫内膜增厚的妇女如果超声有其他阳性的发现，例如血管形成增加、子宫内膜不均匀、颗粒状流体、子宫内膜厚度超过11 mm，应该转诊到妇科医生进行进一步的检查。因此目前对绝经后无症状子宫内膜增厚进行活检的界值仍有争议。宫腔镜应用于绝经后女性，子宫穿孔等手术风险明显增加，而如何选择一个平衡点，对于良性内膜病变密切随访，又不遗漏恶性病变可能的患者，也是本研究的一个初衷。对于无症状的绝经后子宫内膜增厚的患者来说，目前有10 mm、11 mm、15 mm等多种手术取内膜的厚度界值，目前较多采用11 mm[8]。
而有文献指出以5 mm作为临界值，可能不适合Ⅱ型内膜癌的评估和预测，仅有72.4%的Ⅱ型内膜癌患者内膜厚度>5 mm，27.6%的患者内膜厚度≤5 mm或内膜线不清，其中8.6%的患者超声未能发现任何异常，因此，内膜厚度不应该作为Ⅱ型内膜癌患者的预测指标[9-10]。对于II型子宫内膜癌患者的预测指标或高危因素，有待于进一步大样本的研究。
那么，宫腔细胞学检查用于初筛子宫内膜癌的可行性如何？研究显示，宫腔细胞学检查对于诊断子宫内膜癌和不典型增生的准确度和敏感度均较理想[11]。但是由于宫腔细胞学不能提供组织学诊断中极其重要的内膜腺体形态、腺体和间质的比例等。因此，宫腔细胞学检查仍不能替代组织病理诊断，并且缺乏细胞学家一致认可的金标准，使得子宫内膜癌的宫腔细胞学筛查尚未得到业界的广泛认可和推广使用[12]。
因此，重视子宫内膜癌的高危因素，进行必要的宫腔镜检查及早发现子宫内膜恶性病变同时减少无子宫内膜病变患者的有创操作，从而减少患者的痛苦及医疗资源的浪费，对患者及社会有重要的意义。
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