随着人类辅助生殖技术及生殖医学的发展，体外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术为不孕不育夫妇带来了福音[1]。随着全面二胎的开放，接受IVF-ET治疗的患者逐年增多，临床上IVF-ET术主要包括控制性促排卵、阴道B超引导穿刺取卵、体外受精和胚胎移植四个过程。取卵作为其中唯一的有创操作，容易使患者产生疑问及焦虑情绪，如何对这部分患者进行有针对性的、行之有效的健康教育，帮助其更好地完成整个取卵治疗的周期，成为辅助生殖护理过程中关注的焦点问题。传统的健康教育模式存在单向灌输、形式单调等弊端，而且仅应用于住院患者的健康宣教中。研究指出[2]，不同的患者有着不同的健康教育需求。同时，门诊患者的健康教育由于受时间、知识水平和学习能力的限制，不可能在有限的时间内对其进行全面的教育，需要评估何种需求最迫切，同时对患者最有益。本研究通过将基于患者需求的健康教育模式应用于IVF-ET取卵的门诊患者中，解决门诊取卵患者对于取卵术前准备及手术相关的健康教育的需求。
对象与方法
1.研究对象：采用方便抽样选取2017年6月—12月在本院行IVF-ET治疗的128例患者为研究对象。 纳入标准：(1)符合IVF-ET的取卵患者；(2)本次行IVF-ET取卵的患者，之前无取卵或取卵失败；(3)文化程度在小学及以上；(4)知情并自愿参与本研究；(5)无严重视听功能障碍；(6)无精神疾病和躯体疾病；(7)未同时参与其他相关研究。签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准。纳入该研究的对照组60例，年龄28～45岁，平均(35.2±4.8)岁。大学18例，高中25例，初中10例，小学7例。不孕时间为(3.5±1.3)年；试验组病人68例，年龄25～44岁，平均(34.8±4.0)岁。其中大学18例，高中28例，初中12例，小学10例。不孕时间为(3.7±1.3)年。两组年龄、文化程度、不孕时间等一般资料无显著性差异(P>0.05)。
2.研究方法：对健康宣教人员统一进行规范化培训，使之能够顺利完成健康教育工作，考核合格后方可参与本研究。避免在进行试验过程中出现由于宣教者的原因而影响结果。
(1)对照组采用常规方法对病人进行健康教育，由接诊护士详细介绍就诊流程、IVF-ET取卵相关基本知识；向患者介绍用药目的、药物作用、注意事项、不良反应等；制定合理的饮食计划，向患者介绍饮食的作用、注意事项；发放健康教育宣传单，教会患者使用现代化的教育媒介；候诊区域张贴健康教育展板模型、图片，同时设立健康教育处方。护理人员应使用统一的指导语，指导患者准确执行各项诊疗措施，并讲解检查、治疗的目的、注意事项等；讲解IVF-ET相关手术过程；指导患者及家属保持良好心理状态、能配合治疗及护理，以及回院复诊的时间地点，并告知患者科室的咨询电话。
(2)试验组采取基于患者需求的健康教育模式。建立健康教育小组。医疗护理专家共13名，男5名，女8名。职称：副主任护师1名，主管护师3名，护师2名，教授1名，副教授2名，主治医师4名；本科学历6名，硕士2名，博士5名。工作年限8～23年，平均(15.8±4.4)年。负责患者健康教育宣教的需求调查、健康教育宣教落实、健康教育效果评价。
宣教内容需求调查：设计《IVF-ET取卵患者需求调查表》，在取卵术前发放给试验组68名患者，调查表内容包括患者及家属在取卵的治疗过程中普遍关心的问题以及担心的问题，以及医务人员因为治疗需要向患者及家属宣教并督促其掌握的问题。具体分为以下6类：①取卵前需要做哪些检查；②取卵前需要做哪些准备工作；③取卵手术的过程是怎样的；④如何配合以保证取卵手术顺利、安全完成；⑤如何对常见并发症的自我观察及预防；⑥取卵术后的休息与活动。每个条目给出下列选项：“非常需要”“一般需要”“无所谓”“完全不需要”。同时设置修改栏，可对其中的各条目进行补充、删除、以及修改。问卷回收后形成基于患者需求的健康教育内容。根据上述问卷调查所得的患者健康教育需求确定培训内容。将培训内容以调查问卷的形式发放给7名医疗护理专家及试验组68名患者，问卷采用单选题和开放式答题方式，单选题给出下列选项：“完全同意”“比较同意”“不同意”。同时设置修改栏，可对其中的各条目进行补充、删除以及修改。问卷回收后对相关问题进行评估、总结，当意见趋于一致时，最后形成全面细致的健康教育培训库。
健康教育落实：根据上述的需求调查内容和最终的健康教育培训库内容，对试验组患者开展形式多样的健康教育，每位患者将接受至少两种以上形式的健康指导，如口头宣教、文字宣传(板报、宣传栏、健康教育单)、视听教材(多媒体、幻灯、投影、录像、广播等)、展览(模型、图片或实物)等。有健康指导单发放给患者，编制健康教育手册及制作取卵视频。将抽象的取卵过程拍摄成直观的动画宣教视频。在每次HCG注射日将患者和家属集中起来，实施健康教育，鼓励患者和家属加入到健康教育分析讨论中。根据掌握程度实施个性化的健康教育，对取卵相关知识掌握较差或执行能力较差的患者及家属，实施一对一的个性化健康教育，直至患者彻底掌握。在取卵术前完成所有健康教育。
3. 健康教育效果评价：采用不同问卷进行效果评价。首先向患者讲解所发放问卷的填写方法及注意事项，自行填写，收回时检查是否有遗漏项，及时联系患者或家属补全。双录入数据并核对。3种调查问卷对照组发放60份、试验组发放68份，回收率100%。
(1)患者满意度调查表。此量表近5年广泛应用于本院，信效度良好。内容包括护理态度、流程介绍、预约安排、护理操作、指导用药、健康教育、责任心、答复和帮助、关心和满意度、护理评价十个方面，每单项为0～10分，满分100分。于取卵结束后现场发放并回收。
(2)健康知识知晓率。采用问卷调查的方式，调查所涉及问题跨越了整个取卵过程。共20项内容。知识知晓率=答对总题数/(调查人数×每份问卷问题数)，在实施健康教育前和健康教育结束后发放，并当场回收。
(3)患者焦虑自评量表。采用华裔教授Zung于1971年编制的焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)。 SAS共20条目，采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：“1”表示没有或很少时间有“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。20个条目中有15项是用负性词陈述的，按上述1～4顺序评分。其余5项(第5，9，13，17，19)，是用正性词陈述的，按4～1顺序反向计分。 将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分，按照国内常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。在实施健康教育前和健康教育结束后发放，并当场回收。
4. 统计学方法：连续性变量采用
描述，分类变量采用百分比描述；采用t检验或χ2检验进行宣讲前两组间的比较；采用双重差分模型进行宣讲后干预效果评估。采用SPSS 20.0进行统计分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
结果
1. 采用基于患者需求的健康教育组对于整个护理体验整体满意度及健康教育的满意度均较对照组高(P均<0.05)。见表1。
表1 两组间患者满意度比较
项目对照组试验组护理态度∗8.2±1.39.5±0.7流程介绍∗8.1±1.59.3±0.8预约安排∗8.5±1.19.1±1.1护理操作∗8.4±1.29.1±1.0指导用药∗7.7±1.58.3±1.4健康教育∗8.7±1.19.4±0.9责任心∗8.5±1.19.3±1.1答复和帮助∗8.3±1.28.9±1.0关心和满意度∗8.5±1.19.0±1.1护理评价∗8.5±1.59.3±1.0总分∗83.5±3.991.0±3.8
注：两组比较，*P<0.05
2.患者在实施健康教育前，试验组健康知识知晓率(36.7%)与对照组(36.8%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在进行健康教育后，试验组健康知识知晓率分别为86.8%和70.0%，两组的双重差分估计量为3.3(16.7%)，说明进行健康教育后，试验组健康知识知晓率高于对照组(P<0.001)。见表2。
3.患者在实施健康教育前，试验组患者焦虑程度与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在分别进行健康教育后，试验组与对照组的焦虑程度分别是(44.5±8.6)和(52.9±7.7)，两组的双重差分估计量为-5.8，说明进行健康教育后，试验组患者焦虑程度低于对照组(P=0.024)，见表3。
表2 两组患者健康知识知晓率情况
组别n宣教前宣教后双重差分估计量△模型1∗模型2∗对照组607.3 (36.7%)14.0 (70.0%)试验组687.3 (36.8%)17.6 (86.8%)3.3 (16.7%)3.3 (16.7%)
注：两组比较，*P<0.001；△模型1未调整协变量，模型2调整了年龄、受教育程度和不孕时间。
表3 两组患者SAS效果评价情况
组别n宣教前宣教后双重差分估计量△模型1∗模型2∗对照组6065.2±10.952.9±7.7试验组6862.6±12.644.5±8.6-5.8-5.8
注：两组比较，*P<0.05；△模型1未调整协变量，模型2调整了年龄、受教育程度和不孕时间。
讨 论
1. 基于患者需求健康教育模式可以提高患者的满意度
表1显示，患者在满意度各个维度的得分均优于对照组。评价患者对护理服务质量的满意度，能了解健康教育在多大程度上满足了患者的期望与需求。基于患者需求的健康教育模式充分体现了本科室的优质护理服务，通过对患者进行有针对性的健康教育，使患者在充分准备和理解的前提下，保证取卵过程的顺利进行。基于患者需求的健康教育模式是以患者需求为主的主动学习，患者根据自己年龄、记忆力、接受能力、掌握程度的不同决定了整个健康教育的节奏快慢，护患互动，增加了护士与患者交流，融洽了护患关系，且健康教育为整体护理中的一部分，效果的好坏影响患者取卵的过程[3]，患者的所有健康需求均得到了满足，使得患者感受到尊重及自我存在感，对于本科室的健康教育及其他服务感到满意，从而进一步提高了患者对护理工作的满意度。但在调查中发现，患者对于用药指导给出的评分低于其他各项条目，总结分析原因为体外受精-胚胎移植患者的临床用药指导相当复杂，病人对护理人员进行用药宣教不是完全信任，而医生进行用药指导太过简单，患者无法完全掌握。因此，下一步准备制作用药指导手册，以供患者进行查阅，同时邀请临床药师共同参与健康教育，可在用药宣教方面更加深入。
2. 基于患者需求的健康教育模式可以调高患者的知识掌握率
本研究结果显示，试验组患者取卵相关知识得分均高于对照组，且试验组提高效果优于对照组。目前本科室传统的健康教育多采取护理人员口头宣教、发放宣传单、放置健康教育展板等方式，常发生教育内容疏漏、教育工作形式化、不全面等现象[4]，考虑患者的健康需求尚少，单向传播较多，以传授为主[5]，难以取得患者的配合，甚至会产生逆反心理。当IVF-ET患者到了某治疗环节时，部分护理人员仅仅是完成其岗位工作流程中对该患者注意事项的宣教[6]，这种片段式的教育，缺乏系统性与连贯性，忽视了患者对教育内容的接受与掌握程度，患者被动接受取卵知识的灌输，相应的互动较少，因医学的专业性，患者可能并未完全了解[7]。患者在本科室教育者“启发式”的讲解过程中，学习并掌握自己真正需要的、重要的辅助生殖专科知识。基于患者需求的教育模式弥补了传统健康教育对患者健康需求的忽视，更加精准地了解患者的需求，通过对患者健康需求进行指导和调查，形成健康教育问题库，并获得了广大医务工作者及患者的认同，从而使得护理人员在实施健康教育时做到有据可依，以免因个人健康知识的良莠不齐，而影响健康教育的质量。同时强调患者的自主参与意识，健康教育护士围绕一个个问题与患者进行互动讨论[8]，患者积极思考、主动表达，在轻松、愉悦的环境下更容易掌握专业、正确的知识[9]。从患者的知识盲点进行评估及针对性教育，使患者接受到的健康教育知识更为个性化，对于患者及家属的疑问解答也更具有针对性，提高病人对医护人员的忠诚和信任关系以及依从性，提高护理质量[10]，从而通过健康教育获得健康知识、提高健康技能。
3. 降低患者的焦虑症状
本研究结果显示，与传统健康教育相比，试验组焦虑程度明显低于对照组，且试验组焦虑缓解程度高于对照组。取卵的多数病人缺乏足够的心理准备及相关的疾病知识，对未来治疗产生各种恐惧，不可避免会出现不良情绪反应，从而影响疾病转归和预后。健康教育干预可以有效减少不良行为的发生[11]。研究对象由于多年不孕加上年龄偏大，思想负担重，患者本就承受着来自家庭和社会的双重压力，取卵手术的无菌要求，导致家属不能直观的了解患者取卵的过程，又由于取卵的创伤性，会出现出血、感染、脏器损伤等各种并发症，使得患者对取卵手术存在一定的紧张和焦虑[12]，甚至诱发应激反应。通过基于患者需求的健康教育，使得患者对取卵操作有直观和全面的认识，同时患者、家属、医务人员共同参与，可以更好地调动患者的家庭社会支持系统，从生活上、生理上、心理上多安慰，从而减轻焦虑症状。由医护人员用通俗易懂的语言、形式多样的教育方法耐心解释手术相关知识，针对她们的不同情况，介绍取卵的各个环节，用药的目的，手术准备、过程、时间、先进性和安全性以及可能出现的并发症等，有针对性地实施宣教，并对宣教的效果定期评价，对患者未掌握的知识，再次进行循环宣教，促进了对健康教育形式的理解与接受[13]。使患者的疑问在取卵术前得到及时的解答，在取卵前把健康教育提前完成，患者能够尽快转变心态以适应手术的成功进行。
4. 研究的局限及建议
由于基于患者需求的健康教育模式仅在本科室取卵过程中施行，还需扩大在门诊应用的范围，进行持续的质量改进，在临床实践中不断的完善，需要更多临床中心、大样本、高质量的研究，以便能延伸到整个生殖辅助患者中。
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