我国的剖宫产率一直居高不降，且随着产科分娩技术的不断发展，呈上升趋势[1]。随着二胎政策的放开，许多既往行剖宫产分娩的妇女有再生育的要求，瘢痕给再生育母胎带来的并发症也越来越受到临床的重视[2]。对于既往曾行剖宫产的孕产妇，合并瘢痕妊娠者，我国已组织相关领域的专家学者，出台了诊治共识[3]，但对于非瘢痕妊娠但妊娠囊距瘢痕较近的妊娠，则尚无确切处理意见[4]。在二胎政策放开后，大量瘢痕妇女再次妊娠，其中有不少妊娠囊靠近瘢痕的孕妇，坚持妊娠的意愿强烈，针对此类孕妇，临床尚需要更多有力的证据对其进行指导，以期保障母胎安全[5]。本研究将探讨此类患者的围生期数据，并记录每位患者的一般情况，追踪其产前出血、胎盘前置、胎盘植入、终止妊娠孕周、方式、新生儿体重、Apgar评分、产后出血量等情况，并对数据进行统计分析，探讨妊娠囊靠近子宫瘢痕与妊娠及其结局的关系，从而为越来越多具有瘢痕的再生育孕妇提供合理的指导。
对象与方法
1.对象：选取2015年12月至2016年11月来本院就诊的孕妇140例作为研究对象，根据孕妇孕6～9周第一次经阴道及经腹部彩超联合检查结果作为分组依据，选取70例妊娠囊距离子宫剖宫产瘢痕(简称囊痕距)≤2 cm并继续妊娠的患者为观察组，并按0<囊痕距≤1.0 cm，1.0<囊痕距≤2.0 cm分为0～1 cm组及1～2 cm组，同时随机选取70例妊娠囊距离瘢痕>2 cm的患者作为对照组。当孕中期超声提示胎盘植入可能时，进行MRI进一步明确胎盘与子宫及周围组织器官的关系。
2.入选标准：(1)前次因“社会因素”等非病理性原因行剖宫产术；(2)本次妊娠间隔上次妊娠时间≥1年；(3)夫妻双方有明确的再生育意愿，愿意接受前置胎盘、胎盘植入等潜在并发症风险。排除标准：(1)双胎妊娠及多胎妊娠；(2)有妊娠期严重并发症患者如妊娠期重度子痫前期及子痫、妊娠期肝内胆汁淤积症，有严重内外科合并症如心脏病、血液病等不宜继续妊娠者；(3)早孕期经腹联合经阴道超声提示子宫剖宫产瘢痕处妊娠者。本研究经过深圳市妇幼保健院伦理委员会审查，入组患者均进行充分知情同意并签署知情同意书。
3.监测指标及方法：分别于孕16周、孕24周、孕28周、孕32周、孕36周、孕38周、孕39周、孕40周门诊及住院信息系统联合电话随访其产前出血，前置胎盘，胎盘植入、妊娠终止孕周、方式等，追踪其分娩时胎盘情况、分娩时及产后出血量、输血情况、新生儿体重、Apgar评分等。对于孕中晚期超声提示凶险性前置胎盘等孕妇，术前常规行MRI检查，了解胎盘与子宫及周围器官的关系。
图1 妊娠囊部分嵌入子宫妊娠瘢痕处，疤痕处，↑所示为剖宫产子宫瘢痕。
图2 妊娠囊滋养细胞下缘越过子宫↑所示为剖宫产子宫瘢痕。
4.统计学处理：采用SPSS 19.0软件进行分析，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般情况：各组在年龄、孕产次、剖宫产次数等一般资料方面无统计学差异，具有可比性(P>0.05)，观察组妊娠囊与子宫剖宫产瘢痕的距离低于对照组，且囊痕距0～1 cm组低于囊痕距1～2 cm组，差异具有显著性(P<0.05)，见表1。
2.妊娠情况对比：观察组前置胎盘、胎盘穿透、胎盘黏连、胎盘植入、剖宫产率、早产率、子宫切除率、胎儿窘迫等发生比例均高于对照组，且囊痕距0～1 cm组在各指标方面均高于囊痕距1～2 cm组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3.分娩情况对比：各组产前出血量差异无统计学意义(P>0.05)；各组终止妊娠孕周、分娩出血量、产后出血量、输血量差异有统计学意义，观察组的终止妊娠孕周短于对照组，分娩出血量、产后出血量、输血量高于对照组，且0～1 cm组的终止妊娠孕周短于对照组，分娩出血量、产后出血量、输血量高于1～2 cm组(P<0.05)。见表3。
表1 一般资料对比
分组n年龄(岁)孕次(次)产次(次)剖宫产(次)妊娠囊与瘢痕距离(cm)囊痕距0～1 cm组1729.5±2.62.6±0.61.3±0.41.1±0.20.6±0.2#∗囊痕距1～2 cm组5329.5±82.72.4±0.31.2±0.41.1±0.31.2±0.4#对照组7029.3±2.32.6±0.61.2±0.31.0±0.23.5±0.6
注：#与对照组比较差异有统计学意义;*与囊痕距1～2 cm组比较差异有统计学意义。
表2 各组妊娠情况对比[n(%)]
分组n胎盘前置率胎盘穿透率胎盘黏连率胎盘植入率剖宫产率早产率子宫切除率胎儿窘迫率囊痕距0～1 cm组1712(70.6)#∗2(11.7)#∗4(23.5)#∗2(11.7)#∗16(94.1)#∗16(94.1)#∗2(11.7)#∗8(47.1)#∗囊痕距1～2 cm组5317(47.1)#1(1.9)#1(11.3)#2(3.8)#42(79.3)#23(43.4)#1(1.9)#4(7.6)#对照组7011(15.7)0(0)4(5.7)2(2.9)40(70)13(18.6)0(0)3(4.3)
注：#与对照组比较差异有统计学意义;*与1～2 cm组比较差异有统计学意义。
表3 各组分娩情况对比
分组n终止妊娠孕周(w)产前出血量(ml)分娩出血量(ml)产后出血量(ml) 输血量(ml)囊痕距0～1 cm组1734.1±2.0#∗375.3±129.6368.3±154.4#∗684.3±88.6#∗365.3±124.7#∗囊痕距1～2 cm组5335.9±2.1#369.8±114.9295.9±127.1#510.4±91.5#253.9±101.4#对照组7037.7±2.1367.4±109.8241.7±106.7368.3±98.8104.4±65.8
注：#与对照组比较差异有统计学意义;*与1～2 cm组比较差异有统计学意义。
4.新生儿情况对比：三组在新生儿情况方面有差异，观察组的新生儿体重及Apgar评分低于对照组，0～1 cm组的新生儿体重及Apgar评分低于1～2 cm组(P<0.05)。见表4。
表4 各组新生儿情况对比
n新生儿体重(g)Apgar评分囊痕距0～1 cm组172497.7±113.4#∗7.8±0.5#∗囊痕距1～2 cm组532864.6±137.9#8.1±0.5#对照组703241.2±142.78.4±0.8
注：#与对照组比较差异有统计学意义;*与1～2 cm组比较差异有统计学意义。
讨论
1.妊娠囊位置低下诊断及其潜在风险
既往研究表明，胎盘植入早孕期超声表现为妊娠囊低置或胎盘内血管扩张。早孕期妊娠囊位置低下可能是潜在胎盘植入、胎盘前置的早期临床表现，也有研究称孕囊位置低只有部分证实为胎盘植入，其更高的可能为前置胎盘[6-7]。但是，与孕中晚期超声及MRI检查相比，早孕期超声诊断胎盘前置或胎盘植入的准确性及检出率均较低[8-9]。结合我们的研究结果，我们对孕早期妊娠囊靠近子宫瘢痕的孕产妇相关观察指标数据进行分析，观察组胎盘前置、胎盘穿透、胎盘黏连、胎盘植入、剖宫产率、早产率、子宫切除率、胎儿窘迫等围产期母胎发病比例均高于对照组，且妊娠囊与疤痕距离0～1 cm组发病比例较1～2 cm组发病比例要高。结果表明，妊娠期及围产期母胎并发症的发生率与妊娠囊靠近子宫瘢痕的距离呈负相关，距离越小，母胎并发症发生概率越高，围产结局越差，这也与临床医生的经验相符合。
然而，让人困惑的是，目前尚未对妊娠囊低做出一个具体的定义或是具体的临界值。有文献将妊娠囊低定义为8～10周妊娠囊位于子宫下1/3,10周以后位于子宫下1/2,另有文献表明妊娠囊下缘到宫颈外口的距离<5 cm提示孕囊位置低[10]，但是对于瘢痕孕产妇妊娠囊距离子宫瘢痕距离，目前国内外均未有相关文献报道。根据目前的文献报导，妊娠囊位置低有可能是前置胎盘的原因，这是导致孕妇围生期出血的重要病因[11]，即使早期妊娠囊并未种植于子宫剖宫产瘢痕上，只是靠近子宫瘢痕，也有可能发展为凶险性前置胎盘，而这是导致诸多围生期并发症的主要原因之一[12-13]。通过检索文献可以发现，剖宫产次数、妊娠囊与子宫瘢痕距离、子宫瘢痕厚度及子宫肌层的连续性等均与胎盘植入存在一定的相关性，本研究并未就妊娠囊距离子宫瘢痕的位置做出一个明确的数值来对患者的处置进行一个继续妊娠或终止妊娠的分流，需要后续更进一步扩大样本数据及多中心研究来制定相应的参考值范围。
2.妊娠囊位置异常及其处理
本研究意义在于通过妊娠囊与子宫瘢痕的距离筛选出潜在的高危孕妇及检查胎儿情况，接诊瘢痕再次妊娠的孕妇，临床医生应当关注孕囊种植的位置，孕囊距瘢痕的距离，孕囊在瘢痕的上方还是下方等因素。对于瘢痕妊娠孕妇，根据早孕期超声检查结果进行相应的预处理，减少终止妊娠时可能发生大出血等并发症。如果种植在瘢痕下方，在排除早期妊娠流产后，其后续发展为前置胎盘可能性较高，且可能覆盖瘢痕，胎盘植入风险高，孕早期建议流产[3]。
而妊娠囊若种植在瘢痕上方，且两者间距离较为接近，尽管子宫下段在妊娠中晚期会拉长，胎盘下缘距瘢痕的距离可能会相对增加。但是，我们有必要对妊娠囊位置靠近子宫瘢痕又有强烈继续妊娠意愿的孕妇在孕产期进行严密的动态监测，密切留意胎盘的位置范围变化及脐带的入口，充分告知其后续妊娠，分娩过程中及经阴道试产母胎相关并发症发生的风险增加，应适当增加孕产期产检次数及B超检查次数并建议其到有胎盘植入处理经验或新生儿复苏能力的医院进行分娩。若发生胎盘前置或胎盘植入，应根据胎儿生长发育情况、宫颈长度及胎盘厚度进行个体化选择，可期待至34-38周分娩[14]。因此，临床医生接诊瘢痕再次妊娠的孕妇时，应该充分重视妊娠囊与子宫瘢痕的距离，妊娠囊越靠近子宫瘢痕，则发生围生期并发症的几率越高，临床医生应给予孕妇充分的告知。
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