妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期出现的糖代谢异常，可导致感染、流产、胎儿畸形、早产等一系列严重的不良结局，严重威胁母儿健康[1]。GDM早期诊断并及时管理是保障母婴健康、改善不良结局的关键。既往研究探索了血清超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,Hs-CRP)、脂联素(adiponectin,ADP)、人新饱食分子蛋白-1(Nesfatin-1)对GDM早期诊断的意义[2]，结果差异较大，而且尚未有研究进行同步评价。血小板反应蛋白-1 (thrombospondin-1,TSP-1)是一种内源性血管生成抑制因子，在人体中广泛表达，具有调节血管新生、参与组织修复及癌细胞的生长、转移等多种功能[3]。近期研究显示TSP-1的表达水平与流产、妊娠期高血压均相关[4]。本研究对孕中期GDM孕妇进行随访，分析Hs-CRP、ADP、Nesfatin-1和TSP-1对GDM的预测意义。
对象与方法
1.研究对象：2015年2月—2017年10月期间在我院产检并分娩的孕妇162例，纳入标准：年龄18～35周岁，孕16～20周，单胎妊娠，无糖尿病家族史，资料完整并愿意配合随访者。排除标准：妊娠前或孕期确诊糖尿病，合并甲状腺、肾上腺等内分泌系统疾病，合并心、肝、血液等其他重大疾病者，近半年服用过糖脂代谢类药物者，主动要求终止妊娠者。所有患者在告知本次研究的目的基础上，由其家属和/或本人自愿签署知情同意书，经医院伦理委员会审核通过后开展本研究。
2.GDM筛查和诊断标准：孕妇入组后在孕24～28周进行GDM筛查，GDM的诊断标准[5]：口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)空腹血糖≥5.1 mmol/L，口服葡萄糖1 h、2 h后血糖分别≥10.0 mmol/L，≥8.5 mmol/L，符合任一项则诊断为GDM。
3.研究方法：所有入选对象要求空腹10 h以上于次日清晨抽取肘静脉血5 ml，以3 000 r/min离心10 min获得血清，置于-80 ℃超低温冰箱中待测，采用酶联免疫吸附法测定Nesfatin-1(美国R&D公司)、ADP(上海酶联生物科技有限公司)、TSP-1(上海酶联生物科技有限公司)的含量，仪器为全自动酶标仪(ThermoFisher,Multiskan FC)。采用免疫比浊法测定Hs-CRP，仪器为全自动生化仪(德国，西门子)。孕期Nesfatin-1、ADP、Hs-CRP的正常值范围分别为<2.1 μg/L、>8.5 ng/L和<1.5 mg/L[2]。
4.临床预后判断：收集孕妇的临床预后，包括胎膜早破、剖宫产、产后出血、产后感染、轻度子痫前期、围生儿早产、巨大儿、低出生体重儿、新生儿窒息、高胆红素血症、新生儿低血糖、新生儿肺炎等，其中产后感染是指生殖道、切口等部位感染或指存在感染征象而无法明确感染部位者。
5.统计学处理：实验数据采用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料和计数资料分别以
和n(%)表示，组间比较分别使用t检验和χ2检验。使用多因素非条件Logistic回归分析不同指标对GDM和母婴结局的预测价值，以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1.一般资料分析
所有孕妇均按要求进行检查和随访，其中确诊GDM孕妇73例，正常妊娠89例，两组年龄、BMI、孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组Nesfatin-1 和Hs-CRP水平高于对照组，而ADP、TSP-1低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组孕妇一般临床资料比较
特征GDM组(n=73)正常妊娠组(n=89)年龄(岁)28.4±4.826.9±3.7BMI(kg/m2)23.4±2.222.6±2.8孕周(周)17.5±2.417.1±1.8Nesfatin-1(ug/L) ∗2.3±0.91.1±0.8ADP(ng/L)∗7.8±0.911.5±1.4TSP-1(ng/ml) ∗118.3±9.4263.4±26.7Hs-CRP(mg/L) ∗2.37±0.420.95±0.63
*两组比较，P<0.05
2.两组对象母婴结局情况比较
研究组胎膜早破、剖宫产、产后出血、产后感染、轻度子痫前期、围生儿早产、巨大儿、低出生体重儿、新生儿窒息、高胆红素血症、新生儿低血糖、新生儿肺炎发生率均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 GDM和正常妊娠母亲妊娠结局比较[n(%)]
组别例数(n)胎膜早破剖宫产产后出血产后感染轻度子痫前期GDM组7312(16.4)∗26(35.6)∗17(23.3)∗15(20.5)∗18(24.7)∗正常妊娠组898(8.9)18(20.2)11(12.4)6(6.7)3(3.4)
*与正常妊娠组比较，P<0.05
表3 GDM和正常妊娠新生儿结局比较[n(%)]
组别例数(n)早产巨大儿低出生体重儿新生儿窒息高胆红素血症新生儿低血糖新生儿肺炎GDM组7311(15.1)∗12(16.4)∗14(19.2)∗10(13.7)∗11(15.1)∗20(27.4)∗18(24.7)∗正常妊娠组897(7.9)1(1.1)2(2.2)4(4.5)5(5.6)3(3.4)6(6.7)
*与正常妊娠组比较，P<0.05
3.ROC曲线分析TSP-1对GDM的诊断价值
通过ROC曲线分析TSP-1对GDM的诊断价值，约登指数最大时曲线下面积为0.78(95%CI：0.70～0.84)，灵敏度为0.79，特异度为0.80，此时最佳诊断值为110.6 ng/ml，见图1。
4. ROC曲线分析TSP-1对母婴不良结局的诊断价值
ROC曲线分析TSP-1对孕母结局诊断价值，约登指数最大时曲线下面积为0.80(95%CI：0.74～0.89,Z=5.07,P<0.05)，灵敏度为0.77，特异度为0.83，最佳诊断值为112.6 ng/ml，见图2A；TSP-1预测新生儿不良结局的曲线下面积为0.82(95%CI：0.78～0.90,Z=4.36,P<0.05)，灵敏度为0.76，特异度为0.87，此时最佳诊断值为115.4 ng/ml，见图2B.
图1 ROC曲线分析TSP-1对GDM的诊断价值
图2 ROC曲线分析
注：图A：TSP-1对孕母妊娠不良结局的诊断价值；图B：TSP-1对新生儿不良结局的诊断价值
5. Logistic回归分析GDM和母婴结局的预测价值
以GDM、孕母、新生儿不良结局为因变量进行logistic回归分析表明，Nesfatin>2.1 μg/L(OR=2.01)、TSP-1>110.6 ng/ml (OR=1.01)、ADP<8.5 ng/L (OR=1.76)、Hs-CRP>1.5 mg/L (OR=2.35)对GDM有预测意义；Nesfatin>2.1 μg/L (OR=1.72)、TSP-1>112.6 ng/ml (OR=3.12)、Hs-CRP>1.5 mg/L (OR=2.04)对孕母不良妊娠结局有预测意义；TSP-1>115.4 ng/ml (OR=2.98)、Hs-CRP>1.5 mg/L (OR=1.41)对新生儿不良结局有预测意义，见表4。
表4 各指标对不同临床预后的诊断价值
临床预后Nesfatin-1(>2.1 ug/L)ADP(<8.5 ng/L)TSP-1∗Hs-CRP(>1.5 mg/L)GDMOR2.01∗1.76∗1.01∗2.35∗95%CI1.04～1.791.30～2.521.21～2.031.38～6.05孕母不良结局OR1.72∗1.33∗3.12∗2.04∗95%CI1.07～2.360.87～3.251.22～4.641.56～3.97新生儿不良结局OR1.092.062.98∗1.41∗95%CI0.62～2.780.86～1.981.05～5.161.1～3.10
注：*P<0.05,TSP-1在GDM、孕母不良结局、新生儿不良结局模型中的界值分别为>110.6 ng/ml、>112.6 ng/ml、>115.4 ng/ml。
讨论
GDM的发病机制目前尚不清楚，可能与基因、慢性炎症、饮食生活习惯等因素有关。患者大多数表现为多饮、多食、多尿、消瘦的糖尿病症状，该病由于早期症状缺乏特异性，大多数发现时已是妊娠中晚期，目前我国GDM的发病率约17%[6]。GDM孕妇体内的高糖环境会产生一系列的问题，主要包括广泛高血糖导致的血管病变和能量代谢障碍，尿液中高浓度葡萄糖可引发高渗性利尿导致羊水过少、胎膜早破甚至早产；胎儿因吸收过多的糖分导致脂肪蓄积容易出现巨大儿，分娩时不易自然生产，又会导致剖宫产数量增加；同时体内的高糖环境会导致创面愈合延迟，增加产后感染的风险，最终造成一系列不良母婴结局。此外，GDM患者高胰岛素血症拮抗糖皮质激素生理功能，可抑制新生儿肺泡表面活性物质生成，导致胎儿宫内缺氧、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征等并发症发生。本文的研究结果也显示研究组和对照组在母婴结局方面存在显著差异，研究组出现产后出血、产后感染、剖宫产、新生儿窒息、巨大儿、胎膜早破等不良母婴结局明显高于对照组。GDM还会给孕妇造成不同程度的焦虑抑郁情绪[7]，是患者远期发生2型糖尿病的重要危险因素[8]。
TSP-1是多功能细胞外基质糖蛋白，具有高活性血管生成抑制作用，可以减少血管内皮细胞的增殖、迁移，进一步诱导新生血管细胞凋亡以及抑制一氧化氮-血管内皮生长因子信号通路(nitric oxide-cyclic guanosine monophosphate,NO-cGMP)传导；基础研究还发现糖尿病患者体内TSP-1具有重塑心血管细胞外基质，与2型糖尿病微血管病变的关系已被学界公认[9]。已有研究表明TSP-1参与疾病过程如肿瘤细胞的凋亡过程等，与子痫前期的发病密切相关[10]。本文重点探讨TSP-1对GDM及其母婴结局的关系，结果显示研究组TSP-1水平明显低于对照组，ROC曲线分析TSP-1对GDM、孕母不良结局、新生儿不良结局的预测值分别为110.6ng/ml、112.6ng/ml、115.4 ng/ml，AUC均大于0.7，与不良预后具有较高的相关性。Logistic回归分析结果进一步显示Nesfatin-1、ADP、TSP-1、Hs-CRP均对GDM和不良母婴结局有预测价值。
ADP可促进葡萄糖吸收，降低TC浓度，既往有研究显示GDM孕妇体内ADP浓度明显低于正常孕妇，且与妊娠结局呈明显的负相关，在孕早期预测GDM的发生具有较高价值[11-12]。本文的结果与上述的报道一致，同时通过Logistic回归分析得出ADP水平是发生GDM的预测因素，但对母婴妊娠结局的预测意义较低。Nesfatin-1是一种分泌肽，具有抑食功能，研究显示Nesfatin-1与GDM的发病密切相关[13-14]。本次研究结果认为Nesfatin-1在GDM患者体内水平明显高于正常孕妇，经Logistic回归分析得出Nesfatin-1是发生GDM的预测因素，也是孕母不良妊娠结局的预测指标，但无法预测新生儿不良妊娠结局。Hs-CRP是常用的炎症水平检测指标，临床上常用于GDM的诊断和检测，具有一定的预测价值[15]，本研究中Hs-CRP对新生儿不良预后有较高的预测价值。
综上所述，孕中期TSP-1水平升高是GDM及不良母婴结局发生的预测因素，临床上可结合Nesfatin-1、ADP、Hs-CRP进行综合判断。
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