输卵管不畅或功能障碍是目前女性不孕的常见原因之一，其中输卵管不畅或堵塞是最为重要的因素，约占女性不孕的20%～30%[1]。输卵管通畅检查的主要目的是检查输卵管是否通畅，了解输卵管形态以及阻塞部位。X线下子宫输卵管造影检查(hysterosalpingography，HSG)是通过导管向子宫腔和输卵管内注入造影剂，然后在X线下进行透视和摄片，根据造影剂在子宫和输卵管内的显影情况继而了解输卵管是否梗阻[2]。目前，HSG在临床上是诊断输卵管性不孕的常用检查方法。随着超声学技术的发展，子宫输卵管实时三维超声造影(three-dimensional hysterosalpingo-contrastsonography，3D-HyCoSy)在诊断输卵管性不孕上有较好的应用前景[3]。本研究探讨了3D-HyCoSy和X线下子宫输卵管造影检查两种检查方法在诊断输卵管性不孕上的临床诊断差异，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料：选取2017年1月—2018年1月期间于本院进行诊治并临床诊断疑似为输卵管性不孕的患者为研究对象。患者纳入标准为[4]：(1)患者有正常性生活并未进行避孕措施，未孕1年以上，符合不孕的诊断标准；(2)患者符合3D-HyCoSy检查、HSG检查以及宫腔镜联合腹腔镜下美蓝通液检查适应症，无造影剂过敏等检查禁忌症；(3)患者排除其他导致不孕的因素，如子宫肌瘤、宫腔黏连、生殖道感染、排卵障碍等；(4)本研究通过本院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。最终纳入研究对象60例，患者年龄20～32岁，平均年龄为(25.9±6.2)岁，不孕时间为1～6年，平均不孕时间为(3.3±1.2)年，平均孕次为(0.9±1.0)次，平均产次为(0.2±0.1)次，流产次数为0～3次，平均(1.4±0.6)次。所有患者均接受3D-HyCoSy检查、HSG检查和宫腔镜联合腹腔镜下美蓝通液检查。
2. 检查仪器和检查方法：
(1)3D-HyCoSy检查方法[5]：采用美国GE公司生产的Voluson E10四维彩色超声诊断仪对患者进行3D-HyCoSy检查。选择意大利Bracco公司生产的声诺维造影剂(SonoVue)进行检查。具体检查方法为：检查时间为被检查者月经干净5～7日后，避免性生活。检查前半小时接受阿托品0.5 mg肌肉内注射。检查前排空膀胱，被检查者采取截石位。消毒铺巾，阴道窥器扩开阴道，暴露宫颈，进行常规消毒，共3次。利用宫颈钳钳夹宫颈右侧，将一次性双腔球囊导管置入宫腔内，向球囊内注入2～3 ml生理盐水，从而使导管嵌顿在宫颈内口。固定造影管，取出宫颈钳和阴道窥器。超声探头置于腹壁，常规进行子宫及宫旁组织大小、形态、位置等观察，然后启动三维成像画面，频率为6-8MHz，将造影剂缓慢推入宫腔内，实时观测造影剂在子宫腔内位置，当造影剂开始从右侧子宫角流出时，开始采集三维图像，左侧输卵管检查同右侧。
(2) HSG检查方法[6]：造影剂为扬子江药业集团有限公司生产的碘海醇注射液(商品名欧苏，国药准字H10970326)，该造影剂吸收性好，刺激小，不易产生异物反应，且显示子宫、输卵管细微结构的能力明显优于碘油，有利于发现微小病变。具体检查方法为：造影检查时间应在被检查者月经干净5～7日后为宜，被检查者应避免性生活。术前半小时肌肉注射阿托品0.5 mg解痉，避免子宫、输卵管发生刺激性痉挛而造成插管困难。检查前排空膀胱，被检查者取膀胱截石位，消毒铺巾，阴道窥器扩开阴道，暴露宫颈，消毒3次后，利用宫颈钳将一次性双腔球囊导管送入宫颈内口并固定。在X线指引下推注碘海醇，观察造影剂的流动和在子宫、输卵管各部位的显影情况，同时判断输卵管的通畅情况。当子宫、输卵管均显影，盆腔内出现造影剂时，可停止推注碘海醇。在子宫、输卵管伞端全部显影的情况下，选择最佳的观察图像，进行摄片。
(3)宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查[7]：被检查者采取全身麻醉，采取膀胱截石位，常规消毒和铺巾，于腹部常规位置进行穿刺打孔后置入腔镜器械。腹腔镜下常规探查子宫大小、形态、位置以及输卵管形态、外观和走行情况。放置双腔球囊管于子宫宫腔内，缓慢注入美蓝通液，腹腔镜下观察输卵管伞端是否有美蓝通液流出，进行判断输卵管是否通畅。然后对被检查者进行宫腔镜检查。
3. 诊断标准：(1)3D-HyCoSy检查：①输卵管通畅：推注造影剂时无阻力，无反流发生，超声下可见强回声影自子宫角向输卵管伞端移动，造影剂在输卵管各部走形自然，且输卵管管径均匀、光滑。见图1、图2。
②输卵管通而不畅：推注造影剂时有阻力，可伴有少量反流发生，输卵管走形迂曲，且管径大小不均。见图3。
③输卵管阻塞：推注造影剂时有明显阻力感，可见造影剂反流发生，输卵管部分显影，造影剂大量聚集于子宫腔内。见图4。
图1 双侧输卵管通畅
图2 双侧输卵管通畅，左侧输卵管迂曲
图3 右侧输卵管不通、左侧输卵管通而不畅
图4 双侧输卵管不通
(2)HSG检查：①输卵管通畅：X线片上可见碘油造影剂在子宫输卵管内充盈显影良好，并且在盆腔内弥散良好。②输卵管通而不畅：推注造影剂后，输卵管充盈，但造影剂在盆腔内弥散不佳。③输卵管阻塞：注入造影剂后，输卵管部分显影或完全不显影，盆腔内无造影剂弥散。(3)宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查：①输卵管通畅：推注美蓝液时无阻力，腹腔镜下可见输卵管无膨胀，美蓝液于输卵管伞端自然流出。②输卵管通而不畅：推注美蓝液时有部分阻力，输卵管出现轻微膨胀和蓝染，输卵管伞端可见少量美蓝液流出。③输卵管阻塞：推注美蓝液时阻力较大，有反流发生，输卵管梗阻部位发生扩张、蓝染，输卵管伞端无美蓝染液流出。
4. 安全性判定标准：无：患者无明显不适和不良反应发生；轻度：患者出现轻度疼痛，但可忍受；中度：患者出现明显疼痛，伴冷汗、面色苍白，但无明显血管迷走神经反应；重度：患者疼痛显著且伴迷走神经反应，患者可伴晕厥发生，需要停止检查，并做相应处理。
5. 统计学方法：采用SPSS 17.0 统计学软件对研究数据进行收集和处理分析。其中计量资料数据以均数±标准差
表示，采用t检验进行分析，计数资料数据用例数(百分比)的形式表示，采用χ2检验，多组间比较采用单因素方差分析，一致性检验采用Kappa检验，P<0.05表示数据有统计学差异，P<0.01表示数据有显著性统计学意义。对于输卵管性不孕的诊断价值以灵敏度、特异度、准确度进行评估，其中，灵敏度=真阳性/(真阳性人数+假阴性人数)×100%；特异度=真阴性/(真阴性人数+假阳性人数)×100%；准确度=(真阳性+真阴性)/(真阳性+真阴性+假阳性+假阴性)×100%。
结果
1. 3D-HyCoSy检查和宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查一致性比较
宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查结果显示60例患者中，6例输卵管通畅，23例输卵管通而不畅，29例输卵管阻塞。3D-HyCoSy检查结果示7例输卵管通畅，22例输卵管通而不畅，31例输卵管阻塞，其诊断通畅、通而不畅、阻塞的灵敏度、特异度以及准确性分别为83.3%、96.3%、95.0%；87.0%、94.6%、91.7%；93.6%、93.1%、93.3%。见表1。
表1 两种检查方法灵敏度、特异度、准确性比较(%)
诊断方法通畅灵敏度特异度准确度通而不畅灵敏度特异度准确度阻塞灵敏度特异度准确度3D-HyCoSy检查83.396.395.086.7 94.6 91.7 93.6 93.193.3HSG检查66.7 92.690.082.694.6 90.090.389.7 90.0
经Kappa检验，3D-HyCoSy检查与宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查存在高度一致性(Kappa=0.9，P<0.05)。见表2。
表2 3D-HyCoSy检查和宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查一致性比较
3D-HyCoSy检查宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查通畅通而不畅阻塞合计通畅5117通而不畅120122阻塞022931合计6233160
2. HSG检查和宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查一致性比较
HSG检查结果示9例输卵管通畅，23例输卵管通而不畅，28例输卵管阻塞，其诊断通畅、通而不畅、阻塞的灵敏度、特异度以及准确性分别为66.7%、92.6%、90.0%；82.6%、94.6%、90.0%；90.3%、89.7%、90.0%。见表1。经Kappa检验，HSG检查与宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查的一致性较好(Kappa=0.9，P<0.05)。见表3。
表3 HSG检查和宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查一致性比较
HSG检查宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查通畅通而不畅阻塞合计通畅4228通而不畅119121阻塞122831合计6233160
3. 两种检查方法安全性比较 患者接受3D-HyCoSy检查中，25例无不良反应发生(41.7%)，显著高于HSG检查的18例(30.0%)，两种检查方法安全性比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两种检查方法安全性比较[n(%)]
诊断方法无轻度中度重度3D-HyCoSy检查∗25(41.7)29(48. 3)5(8.3)1(1.7)HSG检查18(30.0)20(33.3)18(30.0)4(6.7)
注：与HSG检查方法比较，*P<0.05
讨论
输卵管具有运送精子、拾取卵子、以及被受精卵运送到子宫腔的作用。在导致女性不孕的所有因素中，输卵管因素所导致的不孕约占40%，因此，在临床工作中，正确诊断和治疗输卵管性因素所导致的不孕至关重要[8]。
HSG是目前临床上常用的诊断输卵管性不孕的检查方法。HSG通过注入碘油造影剂，在X线下可观察造影剂在子宫和输卵管内的分布，进而判断输卵管是否存在阻塞现象。然而，由于HSG检查具有辐射性，对被检查者和操作者均有辐射伤害，因此患者在接受检查时常伴有抵抗心理[9]。本研究结果显示，以宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查结果为金标准，60例患者中6例输卵管通畅，23例输卵管通而不畅，29例输卵管阻塞。HSG检查诊断通畅、通而不畅、阻塞的灵敏度、特异度以及准确性分别为66.7%、92.6%、90.0%；82.6%、94.6%、90.0%；90.3%、89.7%、90.0%。但HSG检查在成像过程中，容易被肠道气体干扰，且观察平面局限，不能从各个角度和切面观察输卵管走形，在存在输卵管扭曲和阻塞的患者上应用较为局限。此外，在HSG检查过程中，检查人员处于X线照射范围内，易受到辐射伤害[10]。患者在接受HSG检查后往往需要3个月时间才能进入受孕状态，因此限制了其临床应用。随着超声学技术的发展，3D-HyCoSy检查由于其具有无创、操作简便、无辐射等优点，其临床应用受到了越来越多临床医师的关注[11]。3D-HyCoSy检查中所用造影剂为SonoVue，其为血池造影剂，具有特异的声学特征，不易引起人体过敏反应，对人体伤害小，且持续时间长，因此能够允许操作者长时间、多方位地对输卵管进行观察[12]。本研究结果表明3D-HyCoSy检查诊断通畅、通而不畅、阻塞的灵敏度、特异度以及准确性分别为83.3%、96.3%、95.0%；87.0%、94.6%、91.7%；93.6%、93.1%、93.3%，与宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查存在高度的一致性。此外，3D-HyCoSy检查患者不良反应反生率与HSG检查相比显著降低，具有较高的安全性[13]。李辉等国内学者通过对123例不孕患者进行研究发现，3D-HyCoSy检查在诊断输卵管通畅性方面具有显著的优势，并且在一定程度上课替代HSG检查，与本研究结果相符[14]。
综上所述，3D-HyCoSy检查在诊断输卵管性不孕上具有较高的临床价值，与宫腔镜联合腹腔镜美蓝通液检查存在高度的一致性。与HSG检查方法相比，该检查方法具有无创、简便、无辐射等优势，安全性好，患者不良反应发生率低，可替代HSG检查作为诊断输卵管性不孕的首选检查方法，具有较好的临床应用价值[15]。
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