维生素D是人体内重要的营养物质，它可调节骨代谢和钙的吸收。孕期维生素D缺乏可导致母体血钙浓度下降，从而引起母体脊柱、骨盆骨质软化，重者甚至造成难产。研究表明，孕期母体维生素D水平与妊娠期高血压、妊娠期糖尿病以及早产等多种不良妊娠结局密切相关[1]。
国内外研究表明，孕期维生素D不足和缺乏非常普遍[1-2]。 最新研究显示，中国城乡孕妇维生素D摄入量通常不到推荐摄入量(RNI)的10%[2]。广州地区一项针对5 748例孕妇的研究发现，88.9%的孕妇血清维生素D不足或者缺乏[3]。在安徽省马鞍山市一项出生队列研究中，孕早、中、晚期分别有3 070、3 088、2 931例孕妇检测了血清维生素D [25(OH)D]的浓度, 其缺乏率分别为66.1%、46.5%、59.2%[4]。
妊娠妇女的维生素D水平受多种因素影响，包括孕前BMI、孕妇年龄、文化程度、膳食摄入、营养增补剂摄入、户外活动时间和检测季节等[5-7]。 2008—2010年马鞍山市一项孕妇研究(n=3 602)显示，孕早期服用以复合维生素、主食及蛋奶豆制品、饮茶为主的膳食模式是孕妇维生素D水平的保护因素，高中及以上文化程度、检测季节为春冬季是孕妇维生素D水平的危险因素[6]。
本研究旨在了解北京市通州区妊娠期妇女近年维生素D营养状况， 同时，探索妊娠期妇女维生素D水平的影响因素，为确定干预的目标人群、制定有针对性的健康干预提供科学依据。
资料与方法
一、资料来源
数据来源于2015—2017年北京市通州区妇幼保健院的电子信息系统。本研究的纳入标准包括孕期建册(有一般人口学信息)、在该院分娩、单胎活产并且进行了维生素D检测的孕产妇，排除标准为没有进行维生素D检测的孕产妇。2015—2017年孕期建册、在该院分娩且单胎活产的总人数是30 193例。在该时间段建档的孕妇均要求进行维生素D的检测，但由于项目管理等原因(例如医生忘记开化验单等)造成部分孕妇流失，最终进行维生素D检测并纳入本研究17 351例，所占比例为57.5%。与未纳入本研究的孕妇相比，纳入本研究的孕妇更瘦、分娩年龄更小、文化程度更高、汉族和初产的比例更高。
二、方法
1.孕产妇维生素D缺乏或不足的测定方法：维生素D的检测采用国内外常用的质谱法，有统一的操作流程和严格的质量控制措施。检测时间主要集中在孕25～29周。采集孕妇静脉血4 ml，离心分离血清，用正己烷萃取有效成分，甲醇复溶后，使用安捷伦液相色谱串联质谱仪(LC-MS/MS 6430，Agilent)，测定血清维生素D [25(OH)D]水平。检测过程同时检测质控样本，当质控样检测值均在样本检测均值
之间，则认为该批次的样本检测结果在控。
根据国际标准[8]，血清中维生素D [25(OH)D]≤20 ng/ml判定为维生素D缺乏，20<～<30 ng/ml判定为维生素D不足，≥30 ng/ml为维生素D充足。在多因素分析中，进一步将维生素D缺乏、不足合并为维生素D缺乏或不足(<30 ng/ml)。
2.影响因素指标：本研究分析的影响因素包括分娩年龄(<25岁、25≤～<30岁、30≤～<35岁、≥35岁)、产次(初产妇、经产妇)、民族(汉族、其他)、文化程度(中学及以下、大学、研究生)、新生儿性别(男、女)、孕前营养状况(消瘦、正常、超重、肥胖)以及维生素D的检测季节(春、夏、秋、冬)。根据体质指数(Body Mass Index，BMI)判定孕妇孕前营养状况，BMI<18.5 kg/m2为消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2为正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖[9]。
3.统计学处理：采用不同特征的构成比描述研究对象的基本特征，描述维生素D缺乏、不足或充足率，即维生素D缺乏、不足或充足的妇女占所有被调查妇女的百分比。采用单因素Logistic回归模型进行分析，并采用趋势卡方检验比较年龄、文化程度、孕前营养状况和检测季节等是否是发生维生素D缺乏或不足的影响。将单因素分析结果显著的因素进一步纳入Logistic多因素回归模型，分析孕产妇维生素D缺乏以及缺乏或不足影响因素的OR值及其95% CI。纳入分析的数据包含了2015、2016以及2017年3年的检测数据，因3年的数据所占比例不均等，于是将检测年份作为混杂因素纳入到多因素Logistic回归分析中。P<0.05为差异有统计学意义。所有数据分析采用SPSS 24.0软件完成。
结 果
一、妊娠妇女基本特征
本研究共纳入17 351名孕妇，分娩年龄<30岁占58.1%(10 079/17 351)，初产妇占61.0%(10 582/17 351 )、汉族占94.1%(16 333/17 351)、文化程度为大学或以上占69.1%(11 992/17 351)、孕前消瘦或体重正常占73.1%(12 694/17 351)。见表1。
二、妊娠妇女维生素D营养状况
妊娠妇女血清维生素D平均含量为(26.6±10.7)ng/ml， 37.9%的妇女维生素D充足，维生素D不足和缺乏检出率分别为29.4%和32.7%。见表2。
表1 研究对象的基本特征
Table 1 Basic characteristics of subjects(n=17 351)
CharacteristicsNPercentage(%)Age(years) <25176610.2 25≤～<30831347.9 30≤～<35552331.8 ≥35174910.1Parity Primiparous1058261.0 Multiparous676939.0Ethnicity Han1633394.1 Others10185.9Education∗ Middleschoolandbelow500228.8 College1116064.3 Postgraduate8324.8Newbornsex Male896751.7 Female838448.3Pre-pregnancyBMI(kg/m2)∗ Underweight(<18.5)189610.9 Normal(18.5≤～<24.0)1079862.2 Overweight(24.0≤～<28.0)327518.9 Obese(≥28.0)10616.1Detectionseason Spring(MarchtoMay)442525.5 Summer(JunetoAugust)484227.9 Autumn(SeptembertoNovember)419924.2 Winter(DecembertoFebruary)388522.4Detectionyear 2015264915.3 2016873150.3 2017597134.4
*The total number was less than 100% due to missing values for this variable
表2 研究对象的血清维生素D水平
Table 2 Vitamin D concentrations of subjects(n=17 351)
VitaminDconcentrations(ng/ml)NPercentage(%)Deficient(≤20)567332.7Insufficient(20<～<30)509929.4Adequate(≥30)657937.9
三、维生素D不足或缺乏的危险因素
单因素分析结果显示，分娩年龄<30岁，文化程度为中学及以下，孕前超重或肥胖是维生素D缺乏或不足的危险因素；初产是发生维生素D缺乏或不足的保护因素。未发现新生儿性别和产妇民族对维生素D缺乏或不足的影响有显著性(P>0.05)。见表3。 趋势检验结果显示，年龄越小，文化程度越低发生维生素D缺乏或不足的风险越高(P<0.05)。与检测季节在夏/秋相比，检测季节在春/冬季的维生素D缺乏或不足更为严重。见图1。
多因素分析结果显示，分娩年龄<30岁，孕前超重或肥胖是发生维生素D缺乏或不足的危险因素，初产，检测季节为夏/秋季是发生维生素D缺乏或不足的保护因素。分娩年龄<30岁，孕前超重或肥胖是发生维生素D缺乏的危险因素，孕前消瘦、初产、检测季节为春/夏/秋季是发生维生素D缺乏的保护因素。见表3。
讨 论
本研究显示，北京市通州区妊娠妇女中，孕中期血清维生素D缺乏或不足(维生素D [25(OH)D]<30 ng/ml)占62.1% (32.7%为缺乏，29.4%为不足)，情况较为严重。中国全国营养与健康调查(CNNHS)2010—2013年的数据显示，被调查的1 985名健康孕妇中，维生素D不足(25～30 ng/ml)占21.1%，维生素D缺乏(<20 ng/ml)占74.9%[10]。可见，孕期妇女维生素D缺乏在全国非常普遍。虽然北京通州地区的缺乏率低于全国营养调查的数据，但仍然值得引起重视。
本研究发现，孕前体质指数、检测季节、分娩年龄、产次与孕妇维生素D缺乏(或者不足)相关。孕前超重/肥胖是孕期维生素D缺乏或不足的危险因素，孕前消瘦是孕期维生素D缺乏的保护因素。此结论与北京协和医院一项研究结果类似[11]。然而，孕前体重与孕期维生素D水平的关系仍未有一致的结论[12]。肥胖如何导致维生素D缺乏的机理目前尚不清楚，有可能因为脂溶性的维生素D储存于脂肪组织之中。肥胖者因皮下脂肪过多，导致不能进入血液循环的维生素D储存于脂肪组织，加剧维生素D的缺乏[12]。
本研究显示，检测季节在春/冬季是维生素D缺乏和不足的危险因素。此结果与大部分既往研究一致[5-6]。检测时间与维生素D不足的相关性可能与日照时间有关。维生素D在人体的天然来源主要有两个，一是人体自身合成，二是食物的摄取。适宜的阳光(紫外线起作用)照射能够使人体皮肤组织中的7-脱氢胆固醇转化成维生素D。一般而言，日照时间越长合成得越多，夏秋季比冬春季合成得多[13]。
图1 不同检测月份所得的维生素D营养状况
Figure 1 Vitamin D status in different detection months
表3 维生素D不足或者缺乏的影响因素及logistic回归分析结果
Table 3 Logistic regression analysis for Vitamin D deficiency/insufficiency
FactorsVitaminDdeficiencyCrudeOR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)VitaminDdeficiency/insufficiencyCrudeOR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)Maternalage(year) <251.75(1.52,2.01)1.82(1.55,2.14)1.69(1.47,1.94)2.03(1.73,2.38) 25≤～<301.34(1.20,1.50)1.37(1.21,1.57)1.24(1.12,1.38)1.43(1.27,1.62) 30≤～<351.10(0.97,1.24)1.10(0.97,1.25)1.06(0.95,1.18)1.12(1.00,1.26) ≥35(referencegroup)1111Parity Primiparous1.07(1.01,1.15)0.80(0.73,0.87)0.92(0.86,0.98)0.74(0.69,0.80) Multiparous(referencegroup)1111Education Middleschoolandbelow1.26(1.08,1.48)1.09(0.92,1.30)1.40(1.21,1.63)1.13(0.96,1.32) College1.10(0.94,1.28)0.99(0.84,1.17)1.17(1.02,1.35)1.05(0.90,1.21) Postgraduate(referencegroup)1111Pre-pregnantBMI(kg/m2) Underweight(<18.5)0.94(0.85,1.05)0.89(0.79,0.99)0.98(0.88,1.08)0.94(0.85,1.04) Normal(18.5≤～<24.0)(referencegroup)1111 Overweight(24.0≤～<28.0)1.06(0.97,1.15)1.12(1.02,1.22)1.16(1.07,1.26)1.21(1.11,1.31) Obese(≥28.0)1.23(1.08,1.40)1.29(1.12,1.48)1.36(1.19,1.56)1.40(1.21,1.61)Detectionseason Spring(MarchtoMay)0.90(0.82,0.99)0.83(0.76,0.91)0.90(0.82,0.99)1.08(0.97,1.19) Summer(JunetoAugust)0.37(0.34,0.41)0.23(0.21,0.26)0.37(0.34,0.41)0.39(0.36,0.43) Autumn(SeptembertoNovember)0.58(0.53,0.64)0.33(0.30,0.36)0.58(0.53,0.64)0.48(0.44,0.53) Winter(DecembertoFebruary)(Referencegroup)1111Detectionyear 20151.92(1.75,2.12)2.54(2.26,2.85)2.07(1.88,2.29)2.66(2.38,2.98) 20161.58(1.45,1.69)1.75(1.62,1.89)1.59(1.49,1.70)1.76(1.64,1.90) 2017(referencegroup)1111
本研究发现，分娩年龄越小的孕妇越容易出现维生素D缺乏或不足，年龄越大的孕妇营养充足率则越高。此结果与全国营养调查2010—2013年的结果[10]以及国外一些研究结果[14]一致，但是与国内部分研究结论相悖[12, 15]。有学者认为，年龄较小的孕妇可能因为自身生长需要较多的维生素D而容易造成维生素D不足[10]。然而，年龄较大的孕妇也有可能因为皮肤合成维生素D的能力下降而引起维生素D不足。因此，分娩年龄与孕期维生素D水平的关系，仍需进一步研究去验证。另外，国内外大部分研究发现产次与孕期维生素D水平无关[16-17]。本研究结果发现，经产妇比初产妇更容易发生维生素D缺乏或者不足，这一结论需进一步研究去验证。
在中国，孕妇维生素D的推荐摄入量(RNI)为10 μg/d (孕早、中、晚期RNI的值不变)，约400 IU/d[18]。足量的维生素D可以通过合理膳食和加强户外活动获得，所以世界卫生组织《关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议》不建议孕妇为了改进孕产期和围产期结果而补充维生素D。对于维生素D缺乏的孕妇，推荐补充的剂量为每天200 IU (5 μg)[19]。
本研究以2015—2017年妊娠妇女为研究对象，所获数据较新，且样本量大，能较为客观地反映近年妊娠妇女维生素D的营养状况。本研究也存在不足之处。第一，孕妇的膳食习惯、营养增补剂服用情况、户外活动时间等相关变量未被收集，这些对维生素D水平有潜在影响的因素未被纳入分析，对研究结果的准确性有一定的影响。第二，因项目管理的原因(例如医生忘记开化验单)造成40%的参加者流失，是本研究的不足之处。最后，维生素D营养状况的判断标准尚未达成共识。本研究虽然采用国际较为常用的标准， 但是该判定标准基于循证医学和流行病学研究资料，资料大都来自西方人群的研究。 因此，本研究所使用的判定标准是否适合亚洲人群,特别是中国人群,仍亟待相关研究去证明。
总之，本研究发现，北京通州区妊娠妇女维生素D不足或缺乏情况较为严重，应引起相关部门的重视。妊娠妇女维生素D营养状况受分娩年龄、产次、孕前体质指数和检测季节的影响。今后的孕期保健工作和营养干预应重点关注孕前超重或肥胖、分娩年龄较小的孕妇，有效地减少妊娠妇女维生素D缺乏的发生。
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