压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出，是女性常见疾病，据报道国内女性SUI患病率约在16.0%～29.0%[1]。跨理论模型(transtheoretical model，TTM)是一种行为改变模式，个体的行为变化是一个连续的过程而非单一的事件，对所处不同阶段的个体应采取不同的行为转换策略，使行为干预更有效果[2]。对于轻中度女性SUI，盆底肌训练(pelvic floor muscle training，PFMT)是国际尿控协会(International Continence Society，ICS)高度推荐的治疗方法。本研究以轻中度SUI女性患者为研究对象，采用不同的行为干预方式，进行PFMT，观察其临床疗效，以及治疗前后自我效能的变化，现将结果报道如下。
对象与方法
一、对象
选取2016年5—11月份某三甲医院体检患者，自愿进行国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF)问卷调查[3]，从中筛选女性尿失禁患者，经本院诊断为SUI者，进行1 h尿垫试验，根据尿垫实验结果，选取轻中度SUI患者50名。50名患者接受盆底肌锻炼自我效能量表测试(Broome Pelvic Muscle Self-efficacy Scale, BPMSES)，根据患者自愿原则，符合纳入及排除标准，入选患者年龄32～56岁，平均(44.6±3.9)岁，按BPMSES得分按高低顺序用1～50数字排序，按奇偶数分成两组，排序号偶数组设为观察组，排序号奇数组设为对照组，每组各25名患者。本研究通过该医院医学伦理委员会认可。
纳入标准包括：(1)神志正常，能配合治疗，自愿参加本研究;(2)符合中华泌尿外科学会2011版《女性压力性尿失禁诊断治疗指南》[4]SUI诊断标准，进行1h尿垫实验，选取临床症状分度为轻到中度者。排除标准包括：(1)合并严重疾病、精神疾病及不能配合治疗者；(2)严重泌尿系感染者；(3)盆腔脏器脱垂者；(4)充盈性尿失禁、真性尿失禁、急迫性尿失禁、尿道憩室、尿漏者、重度SUI患者；(5)处于妊娠、哺乳期患者。
二、方法
1.样本量计算:根据两独立样本均数估算样本量，利用统计学软件，根据两组漏尿量均数、两组标准差、检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.8，预设两组样本数量相等，计算出两组最小样本量均为21例，即最小总样本量应≥42。
2.PFMT：在20世纪90年代中期由Kegel提出，也称Kegel运动[5]。通过指导患者自行耻骨阴道肌和耻骨直肠肌收缩锻炼，以达到增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力的目的，对盆底疾病有治疗和预防作用。
3.TTM：是一个有目的的行为改变模型，它把重点集中在行为改变方面的个体决策能力，在综合多种理论的基础上，形成的一个系统地研究个体行为改变的方法[6]。TTM的应用主要包括2个方面，一是改变人的不健康行为；二是帮助人们培养良好的、健康的行为[7]。有研究表明，使用TTM构架的健康教育已被证实更易促进患者行为改变 [8]。
4.实施方法：对照组按目前临床常规做法，对SUI患者进行宣教，行PFMT。进行PFMT的具体方法包括[9]训练前排空膀胱，坐位、卧位、立位不限，呼吸保持深而缓，收缩肛门、再收缩尿道，持续5 s，松弛休息10 s，如此反复10 min。每天训练3次。
观察组采用以TTM模型为指导的健康教育[10]，通过心理科咨询，由接受过TTM模型培训的3名护士与研究者共同实施。首先对患者进行评估，根据其所处行为阶段确定干预内容、方案、干预次数及持续时间。包括(1)前意向阶段。此阶段患者属于无动机群体，主要干预策略是帮助患者认识到自身存在的健康问题，鼓励患者通过自身的行为改变会影响到预后，从而改变生活质量，了解患者行为未改变的原因。(2)意向阶段。请患者回忆尿失禁漏尿时的不良体验，请已经能较好坚持PFMT锻炼的患者分享经验，与患者在认知及情感上探讨行为改变的益处，为其行为改变打基础。(3)准备阶段。与患者探讨自我管理中可能遇到的困难，制定切实可行的目标，帮助患者掌握自我管理所需的技能，请患者随时保持与课题小组的联系，有问题及时沟通。(4)行动阶段。首先肯定、鼓励患者的行为改变，充分运用同伴帮助、电话咨询等正性强化、营造氛围的手段帮助患者进行行为改变，例如建议患者设置闹铃提醒每日锻炼。(5)保持阶段。此阶段主要是防止患者因环境变化、自我效能不足而放弃已养成的健康行为，所采取的手段主要是加强随访管理。
4.评价标准：于方案实施前及实施后6个月由研究小组成员测评以下项目。(1)主观疗效评定[11]。治愈为主观感觉无漏尿，尿垫试验阴性；改善为漏尿次数明显减少，治愈和改善合并为有效，无效为尿失禁无好转。(2)1 h尿垫试验。患者佩戴已称重的尿垫，饮水500 ml后慢跑、爬楼梯等，1 h后称重尿垫。1 h结束时患者尿垫称重，国际尿控协会[12]建议按漏尿量分为①漏尿量>1 g为阳性;②1 g<漏尿量<2 g为轻度漏尿;③2 g≤漏尿量≤10 g为中度漏尿；④漏尿量>10 g为重度漏尿。(3)BPMESE中文量表。用于评估尿失禁患者盆底肌锻炼依从性，该量表[13]有预期自我效能(14个条目)和预期结果(9个条目)2个维度，每个条目为0～10分，总分越高，自我效能水平越高。
5.统计学处理：应用SPSS 17.0软件进行统计分析，方案实施后有效率采用描述性统计卡方检验，方案实施前后1h漏尿量及盆底肌锻炼自我效能量表评分比较其均值，以
表示，每组在方案实施前后分别采用配对t检验，组间行独立样本t检验，检验水准α=0.05。
结 果
方案实施后，根据评价标准，治愈和改善合并为有效，对照组有效率为68.0%，观察组有效率为92.0%，两组差异有统计学意义，见表1。
表1 方案实施后疗效随访结果
Table 1 The outcome after implementation of the scheme
GroupCasesCured[n(%)]Improved[n(%)]Invalid[n(%)]Effectiverate(%)Control255(20)12(48)8(32)68 Observation258(32)15(60)2(8) 92∗
Note:Compared with the Matched group,*P<0.05
实施方案前，两组在1 h漏尿量和BPMSES得分差异均无统计学意义；方案实施后，两组1 h漏尿量和BPMSES得分均较实施前有所改善，与对照组比较，方案实施后观察组1小时尿垫试验漏尿量和BPMSES得分差异均有统计学意义。见表2。
讨 论
女性因为特殊的解剖结构、生育和肥胖等多方面原因使得其SUI的发病率较高，SUI不仅严重影响患者的生活质量和身心健康，也给社会医疗体系带来更大压力。美国医师学会(The American College of Physicians，ACP)[14]认为PFMT是女性SUI的一线治疗方案，且为高度推荐，并且反对对SUI患者进行系统的药物治疗。有研究[15]认为，在专业人员指导下的PFMT，能取得更好的疗效。本研究中经过PFMT两组患者在漏尿实验和自我效能评分上均有改善，也进一步印证了这一方案。
有研究[16]认为患者的训练动机及依从性对结果有着较大的影响。2011年国际尿控协会国家科学研讨会[17]提出，临床工作者应采取有效的管理措施，提高SUI患者PFMT依从性。因此，如何提高患者训练的依从性尤为重要。TTM作为一种有目的行为改变模型，可以有效改变人的不健康行为，帮助人们培养良好的、健康的习惯，提高患者的治疗依从性，从而改善行为干预的效果。TTM应用广泛，在体育运动训练改善及饮食结构调整等多方面都有积极作用，医学方面，TTM已被证实在糖尿病[18]、高血压[19]及高尿酸血症[20]等患者群体的行为干预中取得了较好的效果。李霞等[21]对40位社区老年尿失禁患者进行TTM为指导的健康教育干预，结果显示该模型能够有效提高社区老年SUI患者的行为疗法依从性，改善SUI症状。遗憾的是，作者并未对患者的SUI的分类进行说明，而是笼统诊断“SUI”，使试验存在潜在的偏倚。目前为止，TTM对SUI患者的行为干预效果尚无明确研究结果。本研究是集中于轻中度SUI患者的研究，并在评分排序后按照奇偶数进行随机分组，且对两组患者的相关数据进行了可比性研究，尽量减少试验偏倚。本研究结果证实，TTM对于轻中度SUI患者的行为干预疗法具有明确的改善作用。
TTM应用于SUI的患者，能够有效改善患者行为干预的依从性，提高治疗效果，有效改善患者症状，不失为一种较好的干预方法，值得在临床上推广使用。
表2 方案实施前后1 h尿垫试验及盆底肌锻炼自我效能(BPMSES)结果分析
Table 2 Results of the 1 hour urine pad test and BPMSES score before and after the implementation of the scheme
GroupCases(n)1hoururineleakge(g)BeforeAfterBPMSES(score)BeforeAfterControl254.4±0.63.3±0.8△49.3±8.153.1±7.5△Observation254.9±0.72.2±1.1∗△49.6±8.368.9±7.7∗△
Note:Compared with the Matched group,*P<0.05; Compared with before the implementation of the scheme, △P<0.05
1 李红，刘晓玲，程琳．更年期女性压力性尿失禁的流行病学调查和影响因素分析．中国妇幼保健，2015，30:5049-5051.
2 Prochaska JO,DiClemente CC.Stages and processes of self-change of smoking:toward an integrative model of change.Consult Clin Psychol,1983,51:390-395.
3 王晓茜.改良女性自我形象评价量表(MBIS)、尿失禁生活质量问卷(I-Q0L)、子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(FS-QOL)中文版本研制与中国人群验证.北京:中国协和医科大学研究生院,2013.
4 那彦群，叶章群，孙光．2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南．北京:人民卫生出版社，2011:154-176.
5 Hooley JS.Kegel exercises.The Journal of the Florida Medical Association,1993,80:213.
6 Prochaska JO,Velicer WF.The Trans-theoretical Model of health behavior change.Am J Health Promot,1997,12:38-48.
7 尹博.健康行为改变的跨理论模型.中国心理卫生杂志,2007,21:194-199.
8 Drevenhorn E，Bengtson A，Allen JK，et al.Counseling on lifestyle factors in hypertension care after training on the stages of change model.Eur J Cardiovasc Nurs，2007,6:46-53.
9 王雪格，刘会范，张道秀,等.女性压力性尿失禁患者盆底肌锻炼方案的构建与实证研究.护理学杂志,2016,31:30-32.
10 罗倩倩,高芳.跨理论模型及其在糖尿病患者生活方式干预中的应用进展.护理学杂志,2013,28:88-90.
11 邵阿末.盆底肌系列训练法对压力性尿失禁患者的干预效果评价.中国实用护理杂志,2011,27:35-36.
12 Li B,Zhu L，Xu T，et.al．The optimal threshold valuesfor the severity of urinary incontinence based on the 1 hour pad test.Int J Gynaecol Obstet,2012,118:117-119.
13 白雪，苏芳静，李红玉．中文版盆底肌肉锻炼自我效能量表的信效度评价.中国全科医学，2015，18:1857-1860.
14 Qaseem A，Dallas P，Forciea MA，et al．Nonsurgical management of urinary incontinence in women :a clinical practice guideline from the American College of Physicians．Ann Intern Med，2014，161:429-440.
15 Morkved S，Bo K．Effect of pelvic floor muscle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence :a systematic review．Br J Sports Med，2014，48:299-310.
16 Porta Roda O，Diaz Lopez MA，Vara Paniagua J，et al．Adherence to pelvic floor muscle training with or without vaginal spheres in women with urinary incontinence :a secondary analysis from a randomized trial．Int Urogynecol J，2016，27:1185-1191.
17 Dumoulin C Alewijnse D,BoK,et al.Pelvic-floor-muscle-training adherence“Modifiers”:a review of primary qualitative studies-2011 ICS State-of-the-Science Seminar Research Paper II of IV.Neurourol Urodyn,2015,34:625-621.
18 罗倩倩,高芳.跨理论模型及其在糖尿病患者生活方式干预中的应用进展.护理学杂志,2013,28:88-90.
19 陈小芳,阮爱超,薛小玲,等.跨理论模型建构的健康教育促进高血压患者规律运动的效果分析.中华现代护理杂志,2016,22:1402-1404.
20 朱清秀,张玉芬,邱秀春.跨理论模型在中青年无症状高尿酸血症患者饮食习惯干预中的作用.中国实用护理杂志,2016,32:1780-1782.
21 李霞,王陈军,周筱春,等.跨理论模型在社区老年尿失禁患者行为疗法健康教育中的应用.中华现代护理杂志,2016,22:3586-3588.